急诊常见病处理.ppt
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编辑版pppt,1,急诊常见病处理,编辑版pppt,2,急诊常见病症,常见症状发热、腹痛、胸痛、头痛、意识障碍、呼吸困难,眩晕与头晕、晕厥、呕吐、呕血、便血、黑便、咯血、腹泻、偏瘫、截瘫、四肢瘫、腰背痛、关节痛。
编辑版pppt,3,常见危重症,呼吸心脏骤停、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、致死性心律失常、ARDS与急性肺损伤、DIC、急性肾功衰竭。
编辑版pppt,4,危重指征,意识障碍(精神症状);呼吸困难;抽搐、紫绀、腹胀;晕厥;呻吟不息与烦躁不安者;反复呕吐与腹泻者;青壮年需搀扶者。
精神萎靡、面色苍白者。
编辑版pppt,5,常见急诊病种,脑血管病,上消化道出血,肺炎,哮喘,左心衰竭,心律失常,糖尿病合并感染,尿毒症,肝硬化,。
血液病(全血减少鉴别,血友病,)中毒(,安眠药,酒精中毒,),编辑版pppt,6,常见危重病急救,编辑版pppt,7,呼吸心跳骤停,编辑版pppt,8,ABC的具体程序实施根据不同病人采取不同次序。
基本生命支持,编辑版pppt,9,心脏病:
先心电监护,除颤,再气管插管(插管前务必先用简易呼吸器通纯氧2分钟),开放静脉;肺心病及其他呼吸疾病:
先气管插管(同上),保持呼吸道通畅,吸痰;,编辑版pppt,10,如呼吸停止,心跳仍存在:
呼吸停止后一般1.5-2.0分钟后,心跳才停止,此时病人仍有弥散呼吸。
这段时间的抢救是很重要的,如不及时抢救心跳立即停止,应采取仰头位及用简易呼吸器通气2分钟后,再做气管插管;,编辑版pppt,11,胸外按压每分钟100分/次通气量无氧10ml/kg(7001000ml),在2秒钟内给入;有氧(40%)67ml/kg(400700ml),在1.52秒内给入。
3.单人和双人复苏的按压与吹气比例均15:
24.单纯胸外按压的CPR使用于急救中心用电话指挥现场人员CPR时;复苏者不能或不愿意作口对口呼吸者。
在急诊科应用简易呼吸器通气。
2000年国际心肺复苏指南新规定,编辑版pppt,12,1.胸外按压最好1人坚持15分钟;2.熟悉除颤器使用,对确诊或怀疑急性心肌梗塞者应在床旁准备好除颤器,随时备用。
3.开放静脉应在肘静脉,不应在手、足背静脉,因远离心脏。
可用颈外静脉。
4.场地问题:
对院内猝死病人,尽快把病人搬到抢救室,不要在原地抢救。
其他事项,编辑版pppt,13,复苏用药,1.肾上腺素标准量为1mg用生理盐水稀释成10ml,静推,随即再静推生理盐水20ml,并抬高肢体,使药物到达中心血管,每3-5分钟一次,在ABC后再用。
其他剂量有递增量(在标准量无效后可用递增量,为1、3、5mg递增)、大剂量为5mg/次或0.1mg/kg/次;2.垂体后叶激素40单位,1次。
适用于室颤病人。
3.碳酸氢钠首次5%-100ml,而后每10-15分钟半量,如原有代酸,三环类抗抑郁药过量,宜用大量。
编辑版pppt,14,1,呼吸机FIO0.5-1.0(50%-100%)使PaCO2维持在3545mmHg(过去强调过度通气,近来提出维持在正常PaCO2),呼吸频率12-14次/min,用小潮气量6-7毫升/公斤(以维持正常PaCO2为度)。
2,降颅压甘露醇,氟美松,速尿。
3,升血压先用多巴胺,一般心跳恢复,血压为60/40mmHg,应立即用多巴胺。
心跳恢复,呼吸未恢复,编辑版pppt,15,4,纠正心律失常经常兴奋性低下和兴奋性增高并存,如窦性停搏、传导阻滞/室速,房颤并存,兴奋窦房结药(阿托品)和抑制心肌兴奋药(胺碘酮或利多卡因)并用,或按起搏器+药物治疗。
5,监护项目:
心跳,呼吸,血压,大脑,肾脏,酸碱水电,感染,全面处理,编辑版pppt,16,推荐使用UTSTAIN模式(4大金标准):
1.发病到CPR时间;2.除颤时间;3.首次肾上腺素时间;4.实施高级心肺复苏时间,组织措施,编辑版pppt,17,休克,编辑版pppt,18,休克是常见急救疾病之一。
应熟识其初步急救措施。
编辑版pppt,19,1.低血容量性休克;2.心源性休克;3.心外阻塞性休克;4.分布性休克(败血症性、创伤性休克、过敏性、中毒性),分类,编辑版pppt,20,1,想到休克:
休克是常见危重病症,亦是监护病人危重病情的常用手段,在诊治可能引起休克的病人,应测血压,在诊治肺炎,肠道感染,消化道出血,急腹症,长期用激素者及上感退热后,均应监护血压。
2,熟悉休克早期表现:
过度通气,呼碱,四肢厥冷,末稍循环差,脉压差小,心率增快、呼吸急促及少尿等,诊断思路,编辑版pppt,21,3.对消化道出血:
如有心率加快、呼吸急促、脉压差小、四肢厥冷、末稍循环差,则提示休克,如血压下降提示已失血30-40%,如血压60/0(测不到舒张压),说明已失血40%以上(可见于宫外孕)。
4.过敏性休克:
在接触过敏原后数分钟则表现咽痒、憋气,血压下降。
5.心源性休克:
急性心梗可以休克为首发表现来诊,不要误诊为其他原因休克。
编辑版pppt,22,处理原则,1.一般处理:
给氧;作血尿常规、急诊8项、血气、心电图等检查。
失血性休克应查血型配血备用。
2.扩容:
除心源性休克外,均需扩容。
3.升压药:
经扩容无效后,根据病情选用升压药。
编辑版pppt,23,过敏性休克,编辑版pppt,24,诊断依据1.喉头水肿;2.哮鸣音;3.用药及虫咬史。
诊断过敏性休克既要当机立断又要慎重。
要抓住型变态反应本质,在用药后即刻或很短时间内出现休克,应考虑过敏性休克;如在休克前1天因有用药史,除非有荨麻疹等过敏表现,一般不能诊断过敏性休克。
编辑版pppt,25,1,肾上腺素轻者用肾上腺素0.3-0.5ml皮下;重者可先用肾上腺素0.3-0.5ml皮下,接着用0.2ml用生理盐水510ml,缓慢静脉注射(5分钟以上),可每510分钟1次,2-3次血压仍0/0,可成倍递增,直至1毫克/次。
必要时1毫克+250ml液体静点,速度根据心率与血压而定。
2.氟美松10毫克静注;,处理,编辑版pppt,26,3.快速输液扩容初半小时可给500ml晶体液,但也不宜太快,以免肺水肿;4.抗组织胺药物如苯海拉明,10%葡萄糖酸钙;5*.可用H2受体拮抗剂可用H2受体拮抗剂;哮鸣音明显者可用受体拮抗剂喷雾,但必须先用肾上腺素,以防血压下降。
编辑版pppt,27,6*由于致死原因是休克与喉头水肿窒息,除积极提升血压外,必须注意喉头水肿,要及时气管插管,因到严重喉头水肿,插管时很困难,而且极易出血,要在口唇或舌有明显神经血管性水肿前插管。
7*.顽固性病例可用胰高血糖素8*.应观察24小时方可离院,以免复发,编辑版pppt,28,1.有明确呕吐、腹泻史,失液量大,可肯定诊断。
处理:
林格氏液或生理盐水1000CC第1小时输入,每15分钟观察血压,脉搏。
2.休克伴腹痛应考虑急腹症,如宫外孕、内脏破裂出血、重症胰腺炎,肠梗阻等。
低血容量性休克诊断思路,编辑版pppt,29,3.虽有腹泻,呕吐症状,但其失液量与低血压不平行,可按低血容量性休克处理,经输液1000毫升后血压不升者,应寻找休克的其他原因,应入抢救室重点抢救。
4.老年晚期病人,如长期卧床,进食差,以休克来急诊,多有低血容量因素,应该足量补充液体。
编辑版pppt,30,1.失液性低容量性休克宜大量补充晶体液2.对失血性休克,过去强调大量补液,目前主张在出血终止的情况下,宜维持在可耐受低血压状态。
处理,编辑版pppt,31,休克病因诊断线索,1.有呕吐,腹泻,腹痛病史的,多为低血容量性休克2.有晕厥史或血色素进行性下降,应考虑失血性休克3.有过敏体征,如喉头水肿,哮鸣音,皮疹,应考虑过敏性休克4.有长期服激素病史的,应考虑肾上腺皮质功能低下,拟用大量激素,如氟美松40毫克,编辑版pppt,32,5.颈静脉怒张,心音遥远,休克,应考虑心包积液颈静脉怒张,心音不遥远,肝大,应考虑右室梗塞,肺梗塞6.有毛发,眉毛,阴毛脱落,产后大出血闭乳,闭经,垂体手术史,应考虑垂体危象7.有粘膜色素沉着,长期服激素史,应考虑肾上腺皮质功能不全8.有颈椎损伤,四肢瘫痪,应考虑神经源性休克,编辑版pppt,33,抢救休克注意事项,1.抢救过程中,要观察所有各项生命体征,包括血压,脉搏,呼吸,意识,尿量,一项好不行,应“五好”,只血压正常不行,要脉搏、呼吸、尿量、外周循环、血气等均正常,方可认为病情好转。
上述是笔者经验,此为休克治疗终点的观察,休克所造成各脏器血流分布是不均匀的,休克时皮肤、肌肉、内脏血管收缩,血流主要保证心、脑血流供应。
只有全身各部分血流恢复正常,亦就是说只有生命体征全部正常,休克才纠正。
编辑版pppt,34,2.只听到一次搏动音如80/0,可称为模糊血压,应当作0/0处理,十分危重。
如在失血性休克表示血容量丢失40%以上。
3.当一侧血压是0/0时,应测对侧血压,并触颞动脉,股动脉,足背动脉搏动,以排除大动脉炎。
4.输液速度是抢救休克一个重要问题,主要依靠床旁监测脉搏、血压、呼吸及全身一般情况。
编辑版pppt,35,呼吸系统急症,编辑版pppt,36,发热鉴别诊断,发热是最常见内科急症。
根据病程及急诊临床思路可分如下三个大类。
1,初次来诊者,最常见发热疾病为:
普通感冒、流感、化扁,肺炎(肺部感染),肠道感染,泌感。
编辑版pppt,37,2,经按感冒处理发热不退者,病程在3-5天或1周以上,无明显各系统症状,应考虑传单,支原体感染,肝炎,败血症,其他。
3,原因不明发热,则病程在2周以上:
应考虑感染;免疫病;血液及肿瘤。
如淋巴瘤、恶网;其他:
如慢肝、甲亢等。
编辑版pppt,38,常见发热诊断,1.普通感冒发热,一般不超过39,多数2-3天自行退热,有全身不适、头痛、畏寒、卡他症、咽痛,可有全身肌肉酸痛,但程度不如流感重,一般无寒战。
2.流行性感冒其传染性很强,潜伏期1-3天,症状与感冒类同,但较重,特别是全身肌肉酸痛明显,可有寒战,一般发热2-3天自性消退。
但他有流行规律,在北京常在10月至次年3月;在南方有冬、夏两个高峰。
但在目前均应作疑似病例处理。
编辑版pppt,39,3.化脓性扁桃体炎发热、咽痛,应检查咽部;4.肺炎发烧持续不退,全身症状重,精神萎靡,应拍胸片;5.泌尿系感染有尿频,尿痛;女性,一侧肾区叩痛,即使尿常规正常,也应按泌感处理;老年男性注意前列腺肥大所致的前列腺炎。
编辑版pppt,40,诊断注意事项,1.应鉴别是感冒还是非感冒感冒是是自限性疾病,不治可愈。
有如下几点不应考虑感冒:
有寒战体温40以上病程超过35天,应找其他发热原因,1周以上一般不是感冒有基础疾病,即使是上感亦应重视,编辑版pppt,41,2.寒战应考虑肺炎、泌感、胆囊炎、败血症、流感、非典等;伤寒、结核一般不寒战(但我科曾遇到1例结脑有寒战)。
3.认真询问一般症状如食欲不振及疲乏无力。
尽管它不能提供诊断线索,但可提供病情严重程度,以引起重视,可决定去留。
食欲不振可分3级:
级食而无味但食量不减、级食量减少、最多进食少许。
疲乏无力可分:
级自感乏力,但可正常行动;级需卧床休息,但不需终日卧床;级卧床不起。
编辑版pppt,42,普通感冒的处理,1上感是自限性疾病,不用药也能自愈,无特效药。
2退热与不退热:
发热是机体对病原体的正常反应,发热时淋巴细胞吞噬能力增强,肝脏解毒增强,能自身杀病毒作用,从理论上讲,对年青人,体温不很高,可耐受,不一定退热;当然对症处理亦是常用的方法。
3输液与不输液:
一般说输液是可以的,但不一定要输治感冒的药物。
编辑版pppt,43,4抗菌素问题:
一般滥用抗菌素治感冒,适应症是风湿病好发年龄,因合并链球菌感染。
5.熟悉复方药物成分治疗感冒药物繁多,一定要熟悉其中成分,以便掌握其副作用与过敏反应等问题。
一般由解热镇痛剂,抗组织胺药组成。
阿司匹林对外源性支气管哮喘病人可致死性支气管痉挛,机动车司机不宜服用含扑尔敏类药物。
编辑版pppt,44,化脓性扁桃体炎的处理,诊断扁桃体肿大,有渗出物治疗口含华素片等;漱口剂首选青霉素;次选阿奇霉素,红霉素
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