水钠钾代谢失衡病人的护理Word文档下载推荐.docx
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细胞外液所在的空间;
第三间隙:
脑室、胸腔、腹腔、关节、滑囊等。
讨论:
红细胞内液、膝关节内液、血液分别属于第几间隙液?
三)正常成人每日水出入平衡
水
1000-1500
尿液
食物
700
粪便
150
内生水
300
呼吸
350
皮肤
500
24小时总入量2000-2500(ml)
24小时总出量2000-2500(ml)
1、护士记出入量容易忽略内生水。
急性肾衰时必须记录内生水。
2、体温每升高1℃,多失水3-5ml/天/千克;
汗湿一套衣服多失水1000ml;
气管切开呼吸道失水是正常人2-3倍;
大面积烧伤和肉芽组织丢失水分迅猛,及时补液是关键。
3、尿量:
人体每天产生的固体代谢物约30-40克,每克需要15ml尿液排除体外,人体每天至少需要500-600ml尿液。
24小时尿量小于400ml为少尿,小于100ml为无尿。
尿毒症。
4、隐形失水指:
呼吸道蒸发及皮肤蒸发;
显性失水:
可见的丢失水分。
一60KG不能进食水的食道癌病人,体温38℃,当日补液量量为3500ml,当日排尿5次,共计尿量2100ml,试记录该病人当日的24小时出入量。
四)电解质平衡
1、钠:
是细胞外液主要的阳离子,浓度为135-145mmol/L,人体需要量5-9克/天,从食物中获得,禁食的病人每天需要输注生理盐水500-1000ml。
2、钾:
是细胞内主要的阳离子,浓度为3.5-5.5mmol/L,人体需要量为2-3克/天,相当于10℅氯化钾20-30ml。
3、CL-与HC03-:
是细胞外液中主要的阴离子,维持细胞外液阴离子的平衡,CL-增多时,HC03-减少,CL-减少时时,HC03-增多。
1)病人呕吐大量胃液时,CL-丢失,HC03-代偿性增加还是降低?
病人会出现什么情况?
(低氯性碱中毒)2)病人输注大量生理盐水时,CL-增多,此时HC03-代偿性增加还是降低?
(高氯性酸中毒)
4、Ca、P、Mg:
前两者主要在骨骼中,后者存在与细胞中。
血清钙浓度是急性胰腺炎预后的重要指标。
五)渗透压平衡
在细胞内液与外液之间,水分受到渗透压的影响而流动。
决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中溶质的颗粒数多少,而与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性无关。
Na+决定了细胞外液渗透压的大小,细胞内、外液渗透压基本相等。
正常渗透压280-310mmol/L,低于280mmol/L为低渗,高于310mmol/L为高渗
当细胞内外渗透压高或低时,细胞内外水分的分布有何影响?
六)水、电解质及渗透压平衡调节:
通过神经-内分泌系统的调节
1、渗透压:
下丘脑神经垂体-抗利尿激素(ADH)调节
渗透压升高—下丘脑渗透压感受器--ADH分泌增多--促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收--尿量减少,尿比重增加;
反之尿量增多。
2、血容量:
肾素-血管紧张素-醛固酮(ADS)调节
血容量下降--肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋-ADS分泌增多--肾保钠保水排钾作用加强,维护体液容量平衡;
反之排钠排尿增加。
当你夏天出汗多时,尿量减少的原因?
七)酸碱平衡及其调节
血pH正常值7.35~7.45。
调节:
1、血液缓冲对:
HCO3-/H2CO3之比为20∶1;
2、肺通过二氧化分压调节H2CO3,3、肾:
泌H+回收HCO3-4、细胞内外H+离子的转移。
二、水钠代谢失衡病人的护理
临床上失水与失钠常同时发生,统称为脱水或缺水。
按失水和失钠的比例不同,脱水可分为高渗性、低渗性、等渗性。
一)高渗性缺水
1、概念:
失水多于失钠,血清钠>
150mmol/L;
细胞外液渗透压增高;
大多数因原发病直接引起,又称原发性脱水。
2、病因
1)摄入水量不足:
长期饮食受限或停止,而未补充液体。
(食道癌)
2)水分丧失过多:
大量出汗、超常失水(气管切开)、利尿剂。
3、病理特点:
口渴、细胞内缺水、ADH分泌过多、尿少
4、临床表现与分度
1)轻度:
口渴、可出现尿少、尿比重高、乏力;
失水约占体重的2-3℅
2)中度:
严重口渴、尿少、皮肤弹性差、眼窝下陷统(脱水征)。
失水约占体重的4-6℅
3)重度:
高热、神经精神症状、休克。
失水大于体重的6℅
5、处理
1)对因治疗2)轻者饮水3)不能口服或中度缺水以上者补液:
5℅葡萄糖溶液,高渗状态缓解后及时补生理盐水。
糖盐之比为2:
1。
二)低渗性缺水
失钠多于失水,血清钠<
135mmol/L,细胞外液渗透压降低;
大多数因失水后处理不当间接引起,又称继发性脱水。
2、病因:
任何原因失水后,只补水分而未补充钠盐(或给盐不足)引起。
3、病理特点
1)口渴中枢抑制;
2)细胞外液内移,细胞水肿、血容量不足、早期容易出现低血容量性休克;
3)早期尿量正常或稍多;
后尿量减少,尿比重低
4、临床表现及分度
一般缺纳表现(头晕、恶心、乏力、淡漠)、尿量正常增多,尿比重低;
失纳0.5g/kg。
皮肤弹性差、眼窝凹陷(脱水征);
血压不稳、头晕;
尿量减少、比重低;
失纳0.5-0.75g/kg
神经系统症状、休克。
失纳0.75-1.25g/kg
1)轻度饮含盐饮料2)不能饮水或中度缺水以上补液。
(补等渗盐水,必要时补高渗盐水)
三)等渗性缺水
1、概念水和钠成比例地丧失,血钠在正常范围,细胞外液渗透压保持正常。
主要原因是病人短时间内大量失液引起,又称急性脱水,为外科最常见的缺水类型。
1)消化道急性失液:
如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等;
2)第三间隙积液:
急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、
3)大面积烧伤等。
3、病理特点:
细胞外液容量迅速减少,导致血容量不足。
如未及时补充液体,因无形失水不可避免,可转变为高渗性脱水。
如补给大量低盐或无盐液体,则可转变为低渗性脱水。
4、临床表现及分度
有口渴、尿少等缺水症状;
恶心、乏力等缺钠症状;
若短期内体液丧失达体重的5%,可出现明显脱水征和血容量不足征象
大于5%,出现休克、神经精神症状、胃肠道大量失液伴有酸碱失衡。
5、处理:
轻度病人饮含盐饮料,不能饮水或中度以上者补等渗盐水或平衡盐液。
先盐后糖,二者交替
三种缺水类型的比较
缺水性质
失水与失钠
血清钠浓度
细胞外液渗透压
原因
高渗性脱水
大于
﹥150mmol/L
增高
摄入水少、烧伤超常失水、
大量出汗
等渗性脱水
成比例
正常
局部大量积液、消化道急性失液
低渗性脱水
小于
﹤135mmol/L
降低
缺水后补水过多
三种类型缺水血、尿检查比较
项目
高渗性缺水低
低渗性缺水
等渗性缺水
RBC、HB、HCT
血清钠、
尿素氮
尿钠、氯
尿比重
↑
↓
﹤1.010
正常/稍高
四)护理问题
1、体液不足:
与体液丢失多、摄入不足有关
2、潜在并发症:
失液性休克、脑水肿、肺水肿
五)护理措施
1、对因治疗护理
2、液体疗法护理:
1)补液量:
原则缺多少,补多少。
参考公式
第1日补液量=生理需要量+1/2已丧失量;
第2日补液量=生理需要量+1/2已丧失量+前1日额外损失量;
第3日补液量=生理需要量+前1日额外损失量。
额外损失量:
指气管切开、发热、大量出汗、利尿、胃肠减压等体液的丢失量(同质等量补)
举例:
一60Kg男性,中度高渗性缺水,无发热、呕吐、出汗,试计算第一天补液量。
第1日补液量=生理需要量+1/2已丧失量=(2000~2500)+5℅×
60/2=3500~4000(ml)
2)补液性质(“补什么”)
高渗:
以补充水分为主。
先5%GS,后等渗盐,二者之比2:
1;
等渗:
等渗盐溶液(林格氏液,生理盐水少用);
低渗:
以补充钠盐为主,重者补高渗盐。
已休克者先扩容
常见液体种类
液体名称渗透压用途
5℅葡萄糖等渗补充水分及热量
0.9℅氯化钠等渗补充水分及钠盐
林格式液等渗补充水分及电解质
血浆(代血浆)等渗扩容
低分子右旋糖酐等渗扩容
3)补液速度
如心肺肝肾功能良好,应先快后慢,60-100滴∕分。
4)补液原则(总结)
尽量口服:
液体补充以口服最好、最安全;
静脉补液:
一般应遵循先盐后糖(高渗性缺水例外)、先晶后胶(改善血液浓缩和微循环)、先快后慢(先快迅速改善缺水缺钠,后慢避免心肺负担)、液种交替(防止造成新的失衡)、尿畅补钾(尿量40ml/h),休克者先扩容,特殊情况注意调速原则。
(心肺功能障碍者、高渗盐水、钾盐、血管活性药物、乳脂肪剂、高渗糖等)。
口诀28字:
尽量口服、先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、休克扩容、特殊调速。
5)病情观察
(1)保持输液通畅
(2)记录液体出入量
(3)疗效观察:
精神状态、脱水征象、生命体征、血气分析、血尿检查、心肺功能检测
(4)预防并发症:
输液反应、心衰、急性肺水肿。
三、钾代谢失衡病人的护理
(一)低钾血症
1.定义:
当血清钾低于3.5mmol/L时,即为低钾血症
2.病因:
(1)摄入不足长时间不能正常进食者,若未及时补充钾,即可发生低钾
血症
(2)排出过多
1)肾外途径丢失,常见于严重呕吐、腹泻、胃肠减压等导致胃肠消化液中大量钾离子损失。
2)肾性排钾增多,长期利尿;
使用肾上腺皮质激素及肾上腺皮质功能亢进等。
(3)体内转移
1)大量输注葡萄糖溶液,尤其是与胰岛素合用时,可使钾向细胞内转移;
2)碱中毒时促使钾向细胞内转移。
3.临床表现:
(1)骨骼肌抑制:
软弱无力翻身困难,重者软瘫;
腱反射减退甚至消失
(2)平滑肌抑制:
胃肠道功能抑制,可有恶心、呕吐;
肠麻痹、腹胀、肠
鸣音减弱或消失。
(3)中枢神经系统功能抑制:
淡漠或烦躁不安,倦怠嗜睡,严重者可致神
志不清。
(4)心功能异常表现为传导和节律异常
(5)碱中毒和酸性尿
(二)高钾血症
当血清钾超过5.5mmol/L时,即为高钾血症
(1)摄入过多静脉补钾过量过快或浓度过高;
大量输入库存较久的血液
(2)排出减少常见于急慢性肾衰竭的少尿或无尿期;
应用保钾利尿剂;
糖皮质激素缺乏等
(3)体内转移重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、组织
破坏以及严重酸中毒时,钾自细胞内逸出,使血钾增高。
(1)神经肌肉功能异常:
早期常有远端肢体感觉异常、麻木,为时不长;
进一步发展,典型患者可有肢体软弱无力甚至软瘫,严重者出现吞咽、发声及呼吸困难。
(2)中枢神经系统:
表现为烦躁不安、神志淡漠、昏厥及昏迷。
(3)心功能失常:
早期出现皮肤苍白湿冷,可能与髙钾刺激血管收缩有关;
典型患者血压下降、心动过缓、心律不齐,甚至心搏骤停。
4.治疗原则:
除病因治疗外,低钾患者能口服者尽量口服,不能口服者静脉
补钾并加强观察与监测;
高钾患者停止一切钾的摄入,促进钾的排出或向细胞内转移,必要时使用钙剂拮抗钾对心肌的抑制作用。
5.护理措施:
(1)一般护理
1)休息与活动根据病情实际情况,卧床休息者采取合适的体位,生命体征平稳者一般取半卧位;
注意协助乏力甚至软瘫的患者变换体位,改善舒适度,防止压疮的形成。
2)饮食与营养低钾患者应摄取含钾丰富的食物(如蘑菇、柑橘);
高钾血症者禁食含钾食物。
(2)治疗配合
1)低钾血症
遵医嘱补钾,以口服最为安全,常用10%氯化钾溶液10~20ML,一日3次,不能口服者可经静脉补钾。
静脉补钾时,常用10%氯化钾溶液经5%葡萄糖溶液或等渗盐水稀释后静脉滴注,并应遵循4项原则:
1)浓度:
静滴氯化钾的安全浓度宜小于0.3%.相当于每升含钾量不超过40mmol/L。
2)滴速:
一般不宜超过60滴/分,严禁直接经脉推注。
3)总量:
一日补钾总量不宜超过100mmol/L(相当于氯化钾7.5g)。
4)见尿补钾:
尿量超过40ml/h时表明肾功能基本正常,补钾较为安全。
补钾时注意监测脉搏、心电图及血清钾离子浓度。
对严重低钾者,补钾时不能超之过急,因恢复原有的细胞内外钾平衡须时较长,常需数日乃至数周逐渐补钾才能完成。
2)高钾血症高钾血症可致患者心搏骤停,故一经诊断,立即积极治疗。
除需尽快处理原发疾病和改善肾功能外,还需采取以下措施。
①遵医嘱降低血清钾浓度
A.停止摄入钾盐:
包括禁食含钾食物、禁用含钾药物、禁输库存血液、
B.促使钾向细胞内转移:
a.静脉输注5%碳酸氢钠液以碱化细胞外液,促进k+向细胞内转移和肾脏对钾的排泄;
b.静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液,常用25%葡萄糖溶液100~200ml,每5g糖加入正规胰岛素1U,静脉滴注;
C.加速钾的排出:
a.应用阳离子交换树脂:
口服,促使钾从消化道排出;
b.透析:
血清钾离子浓度超过6.0mmol/L尽快采用血液透析或腹膜透析
②防治心律失常:
遵医嘱缓慢静注10%葡萄糖酸钙溶液20ml(必要时重复)
(3)病情观察
严密观察患者神志、生命征、尿量,监测血钾水平
(4)心理护理
尊重理解患者,加强护患沟通,缓解其心理压力、减轻恐惧或焦虑心里,增强患者的治疗信心。
(5)健康指导
1)认识维持钾代谢平衡的重要意义,注意平衡饮食,保障钾的正常摄入。
2)禁食而尿畅者适时静脉补钾,而且滴速不宜过快,不能自行调整滴速;
能口服补钾者,尽量经口补充。
3)长期使用利尿药者应监测血钾状况,防止钾排出过多或滞留
【课堂小结】
正常血清钠浓度:
136~145mmol/L
正常血清钾浓度:
3.5~5.5mmol/L
一般成人生理需水量:
2000~2500ml
补液原则:
先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、见尿补钾
补钾原则:
尿少不补、浓度不可过高、滴速不可过快、总量不可过大、禁止推注
【案例分析】
(讨论)
(1)导致该病人肠麻痹的原因:
低钾血症
依据:
①血清钾<
3.5mmol/L,心电图符合。
②术后体温不高,说明无感染存在;
③腹部无腹膜炎体征,可排除穿孔、梗阻所导致的肠麻痹等因素。
(2)预期护理目标:
①血清钾水平维持在正常范围;
②病人腹部体征缓解:
表现为腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门有排便和(或)排气。
(3)针对低钾血症,主要的护理措施包括:
1)加强对血清钾浓度和心电图变化的动态监测。
2)加强对病人腹部体征的观察和评估。
3)根据医嘱正确补钾。
①尽量口服补钾;
②静脉滴注补钾;
③“见尿补钾”:
尿量超过40mL/h
④补钾量:
每天补钾60-80mmol;
⑤补液中钾浓度一般不宜超过0.3%
⑥补钾速度不宜超过80滴/min。
【护考模拟】
(学生抢答并解答)
()1.成人对水的日需要量为
A.500ml
B.1000ml
C.1500ml
D.2500ml
E.3500ml
()2.高渗性脱水的早期表现是
A.高热
B.狂躁
C.血压下降
D.口渴
E.神志淡漠
()3.记录24h液体出入量时,不包括
A.呕吐物量
B.排便和排尿量
C.内生水量
D.引流液量
E.口服和静脉输入液量
()4.成人静脉补液的程序下列哪项不妥
A.先盐后糖
B.先晶后胶
C.先快后慢
D.尿畅补钾
E.术后少补
()5.低钾血症是指血钾浓度低于(mmol/h)
A.5.5
B.5.0
C.4.5
D.4.5
E.3.5
【课后作业】
1.请写出补液原则及补钾原则。
2.预习下一节内容。
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