医疗保险报销流程(超详细).doc
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医疗保险报销流程(超详细).doc
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医疗保险使用流程
一、基本医疗保险使用流程
(一)本地住院就医
1、员工生病住院:
应在单位缴费所在地医保定点医院住院,住院时需将医保证、医保本直接交到所在医院的医疗保险科,结算时自动报销基本医疗费用。
(二)外地住院就医
2、因出差或长期在外地工作员工生病:
必须是急诊的,可在当地医院住院治疗,但要在三天之内申报到市医疗保险局监察科。
(如非急诊医疗费用不给予报销。
)
(三)转诊到外地就医本条中,转院到外地,是指建议的医院还是转到医院必须是中心医院和市人民医院呢。
3、在单位缴费所在地住院未见效果或医院医生建议转院到外地,必须是指定医院:
中心医院和市人民医院,开转诊信和相关检查材料到医疗保险局监察科进行审核,同意后方可转院。
(四)医药费报销据我所知,无论在哪个医院就诊,除了起付金外,还有自费药品也必须患者个人全部承担,这一点也要向员工说清楚,否则,员工会报怨报销比例低。
1、外地就医和同意转诊外地医院就医的,出院后一个月之内到医疗保险局三号窗口办理,报销费用去掉起付金,并降低十个百分点。
2、所需资料:
1)病例复印件(加盖医院红章);
2)发票;
3)用药明细;
4)出院证明;
5)诊断;
6)医保证、医保本;
7)本人身份证原件;
8)代理人身份证原件。
二、工伤保险使用流程
(一)申报时限
1、时间限制:
发生工伤24小时之内电话申报
(二)申报准备
2、申报信息:
住院的时间、地点、受伤部位、住院科室及床位。
(三)注意事项
3、受伤员工在住院期间,个人身份证必须留在医保病床,以备工伤管理科随时检查。
(四)准备材料
4、医保局工伤管理科认定工伤后,到政务大厅工伤管理科申报,准备材料:
劳动合同原件和复印件、身份证原件和复印件、住院病历复印件、门诊手册、门诊诊断、出院诊断、单位出具员工属于工伤的证明材料(需要有现场证明人签字并盖公章)、事故报告(盖公章)。
(五)调查核实
5、医保局工伤管理科进行调查核实(可能到员工受伤单位了解情况)。
6、政务大厅工伤管理科进行核实。
(六)伤残鉴定
7、劳动能力鉴定科进行伤残鉴定,准备资料:
工伤认定表、工伤等级鉴定表。
(七)伤残补助
8、医保工伤管理科一次性支付伤残补助金,每月23日、24日受理。
说明:
1、工伤管理科检查时,如受伤员工未在医院住院或是离开医院,所用医药费用一律不报销。
2、2012年起,医保缴纳费用单位如不按月按时缴费,发生一切事故一概不给报销,包括:
基本医保、生育保险、工伤保险。
三、生育保险使用流程应当标明女职工生育保险,而不是孩子出生育保险,男员工的孩子不能享受。
(一)申报时限
1、时间限制:
孩子出生3个月之内。
(二)准备材料
2、劳动合同原件和复印件、出生证明原件和复印件、准生证原件和复印件(没有准生证的到街道开一胎证明信)、身份证的原件和复印件、住院病历复印件(加盖医院章)。
(三)报销时间
3、每月23日、24日拨款。
4、生育保险报销金额规定为:
1000元。
说明:
基本医疗与生育保险同时使用。
(住院时,到所住医院医疗保险科出示医保证、医保本。
)
(四)报销额度
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