非药品类易制毒化学品生产经营许可申请书最新范本模板Word文档格式.docx
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非药品类易制毒化学品生产经营许可申请书最新范本模板Word文档格式.docx
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表4 变更申请表
表5 审查意见表
表6 提交材料清单
表7 生产单位生产条件情况表
表8 经营单位经营条件情况表
表9 生产单位主要设备情况表
表10 易制毒化学品仓储设施情况表
表11 污染物处理设施情况表
表12 易制毒化学品管理制度情况表
注:
表1~表6为基本表,表7~表12为可调表。
填 写 说 明
一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期"
、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表"
由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写,本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明:
(一)表1~表6为基本表,各地使用时不应更改表中的项目设置;
表7~表12为可调表,各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
(二)生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时,在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报;
生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时,在申请书封面上标识“第二类"
或“第三类”、“生产"
和“备案"
的方框中打“√"
并使用表1、表2、表6、表12进行填报;
经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时,在申请书封面上标识“第一类"
、“经营”和“许可"
的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报;
经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时,在申请书封面上标识“第二类”或“第三类"
、“经营"
和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报;
生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时,在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报;
三、本申请书表格的填写方法:
本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本,字迹要清晰、工整。
(一)表1、申请单位基本情况表
申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。
1。
“名称”栏,填写工商登记名称;
“地址”栏,填写工商登记地址。
2。
“原许可证编号"
栏,由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写.
3.“法定代表人或主要负责人”栏,如果申请单位是法人单位,填写法定代表人姓名;
如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。
4。
“企业类型”栏,按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字〔1998〕200号)的规定,填写企业登记注册类型。
5.“成立日期”栏,填写生产或经营单位批准成立的日期.
6.“经营场所"
和“储存设施”栏,仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写,其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写.
(二)表2、生产许可(备案)申请表
1.“产品名称”栏,应填写该产品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》的名称。
2.“产量"
栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量.
3。
“主要流向”栏,填写产品的主要销售流向、用途。
申请单位依据实际情况,主要销售流向可以填写本市(地)、本省(市);
属于销往外省(市)的,应填写具体省(市)或地区名称;
属于出口的,应填写出口的国别或地区;
用途可以填写自用、购买方生产某类产品、转销等.
4。
“现有生产能力”栏,填写生产装置现有的设计生产能力。
(三)表3、经营许可(备案)申请表
“品名”栏,应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。
2.“销售量”栏,填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量.
“主要流向”栏,填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。
主要销售流向的填写同上述表2;
用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。
“经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式,如批发、零售或分销网点的说明。
(四)表4、变更申请表
填写变更前后法定代表人或主要负责人姓名,变更前后单位名称,变更前后许可或备案的易制毒化学品名称及数量。
备案单位重新办理备案手续时,也需填写该表相应内容。
(五)表5、审查意见表
1.“审查意见"
栏,可填写分级审查各级的意见,并署本级公章或负责人签字。
“证书颁发部门意见”栏,填写是否给予颁发许可证或备案证明的决定,并由主要负责人或其授权人签字后,填写日期,并加盖公章。
(六)表6、提交材料清单
填写申请许可或备案时提交材料的名称和序号.
(七)表7、生产单位生产条件情况表
由生产单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位生产条件进行概述,其中“提交材料编号”栏,填写表6中提交材料的序号。
其中“3.环境突发事件应急预案结构情况"
,是指对该预案包括的主要内容方面进行概述,如是否有指挥、执行机构设置与职责,预防措施,应急响应和应急保障措施,后期处置程序等内容.
(八)表8、经营单位经营条件情况表
由经营单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位经营条件进行概述,其中“提交材料编号”栏,填写表6中提交材料的序号.
(九)表9、生产单位主要设备情况表
1.本表主要填写反应器、换热器、塔器、分离器、重要储罐、重要机泵及其它独特设备等;
压力容器类别的填写以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示,非压力容器不填写;
选购的定型通用设备可只填写制造单位名称及有无符合的资质栏,非标设备须同时填写设计单位名称及有无符合的资质,自制设备应注明“自制”并说明与国家有关规定的符合情况。
“属于淘汰设备的情况”栏,填写列入国家《淘汰落后生产能力、工艺和产品的目录》等有关规定中的设备的情况,包括设备名称、数量、已用年限等。
(十)表10、易制毒化学品仓储设施情况表
填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设施有关的情况。
(十一)表11、污染物处理设施情况表
填写易制毒化学品生产过程中产生的污染物的处理设施情况.
(十二)表12、易制毒化学品管理制度情况表
填写本单位各易制毒化学品管理制度的要点,如名称、目录等。
表1、申请单位基本情况表
申请
单位基本情况
名称
地址
邮政编码
电子邮箱
原许可证(备案证明)编号
法定代表人或主要负责人
企业类型
成立日期
从业人员人数
技术/销售、管理人员人数
上年固定资产净值(万元)
上年销售收入(万元)
仅经营单位填写
经营场所
产权
储存设施
储存能力(吨)
申请单位意见
本单位在申请书中所填内容是真实的,并对此及其后果负责。
主要负责人(签字):
(公章)
年 月 日
许可
备案
表2、生产申请表
序号
产品名称
产量(吨/年)
主要流向
备注
现有生产能力(吨/年)
上年度产量(吨)
注:
第一类非药品类易制毒化学品生产单位,在标识“许可”的方框中打“√”;
第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位,在标识“备案”的方框中打“√"
.
表3、经营申请表
品名
销售量(吨/年)
上年度销售量(吨)
经营方式
第一类非药品类易制毒化学品经营单位,在标识“许可”的方框中打“√"
;
第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位,在标识“备案”的方框中打“√”.
表4、变更申请表
内容
事项
变更前
变更后
单位名称
地址
许可范围变更
数量(吨/年)
品名
表5、审查意见表
审查意见
证书颁发部门意见
负责人(签字):
(公章)
年 月 日
表6、提交材料清单
提交材料名称
表7、生产单位生产条件情况表
生产条件要素
提交材料编号
1
工商营业执照编号及主要生产范围
2
危险化学品安全生产许可证编号及危险化学品登记证编号
3
环境突发事件应急预案结构情况
4
易制毒化学品主要生产工艺、设备及流程方框图
5
单位生产组织结构图,主要生产、技术岗位名称、数量,各级、各部门安全生产责任制,岗位安全生产操作管理制度等情况
6
法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有安全生产有关知识考核情况
7
法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况
8
法定代表人或主要负责人和技术、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称
9
符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况
已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位,免填第1、5、6项内容。
表8、经营单位经营条件情况表
经营条件要素
工商营业执照编号及主要经营范围
危险化学品经营许可证编号
经营场所面积,是否固定;
经营场所属于租赁的,是否有书面租赁合同
销售方式(直销、代销,批发、零售)情况;
若存在分销机构,说明其机构设置和管理情况,以及代理商的资质和分布情况
法定代表人或主要负责人和销售、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况
法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称
已取得危险化学品经营许可证的单位,免填第1项内容。
表9、生产单位主要设备情况表
设备名称及规格型号
数量
压力容器类别
设计或制造单位情况
有无符合规定的资质
属于淘汰设备的情况
主要设备是否符合国家标准及相关规定的自我评价
表10、易制毒化学品仓储设施情况表
项目
1
库房或仓储场所建筑面积,储存的易制毒化学品名称及数量
同库储存的其他化学品名称、数量
库房或仓储场所有无符合规定的隔离措施,安全、防盗措施及监控设施等情况
储罐(容器)名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称
仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价
其他需要说明的事项
表11、污染物处理设施情况表
生产易制毒化学品产生的主要污染物以及国家规定的排放标准
污染物处理的工艺流程简述
污染物处理的设施、设备简述
污染物排放时的实际浓度
5
表12、易制毒化学品管理制度情况表
易制毒化学品销售管理制度要点
易制毒化学品出入库管理制度要点
易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点
易制毒化学品进货、采购管理制度要点
易制毒化学品半成品管理制度要点
易制毒化学品经营单位免填第5项。
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