第08章以问题为导向的健康照顾文档格式.docx
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全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的
最可能病因做出诊断,同时排除严重的疾病。
全科医生需要处理的问题中,常见病多于少见
病及罕见病,健康问题多于尸疾病问题。
因此,全科医生必须掌握各种疾病的诱因、流行病
学、自然过程和临床表现方面的知识,以确保问题的及时发现和准确诊断。
实施以问题为导向的健康照顾,不是要人们眼睛只盯着问题本身,还要关注导致问题产
生的内在、外在环境因素以及病人本身。
否则的话,机械地看待问题的诊断和治疗,会使人
们陷入对具体问题处理的泥潭中不能自拔,忽视对人的整体性和目标性的关注,出现只见疾
病不见人、只见“树木不见森林”的现象。
特别是当身患多种疾病的慢性病人就诊时,如果
医生为了让每一种问题都得到准确的诊断和治疗,很可能会开出一大堆诊断性检查单子以及
分别治疗每一种疾病的几包药物,使病人成为名吕副其实的药罐子。
:
。
当医生的目光中只有
病人的一系列具体而详尽的问题时,病人很容易被淹没在这一系列问题的诊断和治疗活动之
中。
因此,实施以问题为导向的健康照顾,我们必须强调和牢记的是:
任何疾病问题都是人
的问题,必须将人作为整体和目标,整合所彳有的治疗方案,采取综合治疗策略来帮助病人
全面恢复健康。
二、社区常见健康问题的特点
为了更好地实施以问题为导向的健康照顾,全科医生应首先学习和了解其所要面对的种
健康问题。
与专科医生相比较,全科医昼生经常面对的健康问题主要有以下特点:
1.多数
健康问题处于疾病的早妻期和未分化阶段在疾病和健康问题出现早期,很多人只是感觉不
适或有一些轻微症状,或表现为心理、情绪不佳、记忆力减退、疲倦等症状。
对于疾病诊断
来说,由于症状不典型和非特异,此时很难在临床表现与疾病之间建立明确的逻辑联系;
并
且,很多问题也无法以疾病的概念来定义或做出明确的诊断。
,,”于问题的处理来说‐,
这一阶段却往往是全科医要生实施治疗和干预的最佳时期,所花费的成本最小,但收效最大。
因此,:
全科医生应牲特别关注对早期未分化健康问题的及时发现和及时处理,并努力掌握
相关陡的知识和基本技能。
其中最重要臣的两种技能:
—是能够在疾患的早期将严重的、
威胁生命的疾病从一;
—过性、轻微的疾患中鉴别出来;
二是具备从生理、心理、社会维度
对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识和技能,能够从问题产生的生物源性,心理与社会源
性着手,对问题进行厅分析和鉴别,并进行有效干预。
2.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性现代医学的专业化和不断细化使得专科医生
关注健康问题的视野越来越狭窄和局限,专科医生诊治的往往是相对固定的疾病,而全科医
生诊治的疾病和健康问题可能有很大的不同,全科医生的职能定位决定了其关注的疾病和健
康问题具有广泛性和多样性特点。
它不分年龄、性别、不分疾病部位,涵盖了从生理、心理
到社会,从病人到健康人,从个体到群体,从微观到宏观等各个方面的健康问题,其管理的
是多样化、多层次、多维度的健康问题。
由于目前很多医生只在医院完成他们的专业技能培
训,因此,很多从事全科医疗服务的医生往往缺乏经验,很难把握家庭、社区中健康问题的
变异程度。
全科医生服务对象是整个社区人群,病人只是其中的一少部分,而多数是亚临床、亚健
康和健康人群。
由于很多人处于健康危险因素暴露瞎阶段或疾病的潜伏期,症状和疾病的未
分化程度较高,健康问题具有潜隐性。
而且,此阶段人们很少主动就诊,更多的病人因种种
原因没有来就诊,来看病的可能不是真正的病人,而真正的病人是家庭的其他成员,甚至整
个豸家庭;
,这些病人的问题则需要全科医生主动去了解和发现。
此时,病人提供的线索可
能不是真正的原因,而与问题性质有关的重要线索却始终未被提及。
问题可能不像表面上所
表现的那样,关键性的问题可能隐藏在更深层次的心理、社会环境中。
由于这部分人群数量
很多,健康问题所占比例也很大。
因此,要求全科医生对问题的诊断、处理策喋略和手段具
有广泛性、灵活性以及适应性,以有效应对潜隐、充满变异和不确定性眭的健健康问题。
3.健康问题具有多维性和多层次性现代疾病谱中的很多疾病既不是纯生物切性的,
也不是纯心理社会性的,而是生物、心理、社会诸因素不断交叉累积、相互作用的结果。
任
何健康问题都可以找到生物、心理、社会方面的原因,社会因素往往是引发疾病和健康问题
的最重要原因。
躯体疾病可以伴随大量的心理、社会问题,精神疾患,也可以伴随许多躯体
症状。
心理、社会问题既可以是躯体疾病的原因,又可以是躯体疾病的表现,反之亦然。
由
于社区中出现的心理、社会问题常常带有明显的隐蔽性,全科医生必须善于识别和处理这一
类问题,在诊疗过程中充分关注就医者的认知、动机、需要、情感、意志、人格特征以及社
会适应等方面问题,并掌握发现、诊断、治疗上述健康问题的必要的知识和技能。
传统生物医学模式指导下的专科医疗服务往往关注微观层面的躯体疾病问题,[,而生
物、心理、社会医学模式指导下的全科医疗服务提倡对微观、中观、宏观层面健康问题的同
等重视。
不仅应关注微观层面躯体、系统、器官、组织、细胞、分子上产生的异卑常,而且
应关注个人、家庭、单位、社区等更大范围内的健康问题,并将宏观和微观的健腱康樣视野
有机结合起来,而不是彼此割裂。
还原论强调把问题涉及的范围缩小到单一的因果为乏系链
中,因而难以把握问题的整体特性。
事实上,社区中健康问题的原因和影响因素往往往是错
综复杂的,可能涉及到生物、躯体、心理、个人、人际关系、家庭、社区、社会、:
文化、
宗教、政治、经济、等多种因素和多个方面,以上因素之间又存在错综复杂的相互互作用。
如果不了解这些因素之间的相互关系和相互作用,那就难以把握疾病问题的整体特性,也难
以全面、有效地解决这些问题。
4,健康问题的系统件和联系性个人、家庭、社区、社会都可以构成一个完整的系统,
每一个系统都是由很多子系统构成,虽然各子系统有各自的结构和功能,但各个子系统之间
是相互关联、密不可分的。
以人为例,人的躯体和精神是密切联系的统一一体。
全医生对健
康问题的关注,不仅仅局限于某一器官和系统疾病,而是重视各系统之间、身体与精神之间、
生理、心理、社会问题之间的相互关联性以及个人的疾病与其家庭、工作单位、社区环境之
间的密切联系。
例如:
…位在跨国公司工作的白领职员因反复发作性头痛,最近明显加重,从而来社区
中心就诊。
病人主诉半年以来经常有不明原因的头痛,为钝痛,位于双侧颞部、头痛持续时
间不等,时轻时重,总有昏昏沉沉的感觉,吃头痛药和休息后能够缓解。
此外,最近经常感
到睡眠不好、多梦、经常有疲倦感,而且心情也不好,经常发脾气,导致同同事关系比较紧
张。
由于工作效率不高,导致老板交给的任务完成不好。
医生对其血压、,(心、肺、神经系
统等方面进行了必要的检查,未发现任何异常,在排除了各种可能的身体原因后,医生与患
者认真交谈起来,通过仔细地交流发现,原来他所在的跨国公司工作压力非常大,工作经常
是超负荷的,工作到很晚,妻子不但不体谅,还经常与他吵架。
半年以来,他常常借酒浇愁。
经过认真的交谈后,医生告诉他患的是紧张性头痛,是由工作压玉力大、夫妻关系紧张和过
度饮酒导致的,医生为其进行了认真的心理指导和健康咨询,帮助其析了头痛问题产生的原
因,并有针对性地提出了治疗建议。
从此案例中可以发现,如果医生仅仅从生理角度对疾病
进行诊断和治疗,那么其效果是不会好的,必须从导致其健康问题产生的家庭、单位不良关
系调整,不良行为矫正以及提供心理咨询和药物疗法等综合措施着手,才能有效解决此患者
的健康问题。
5.健康问题的广泛性全科医疗服务以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围提供
预防、治疗等六位一体的服务,使得全科医生服务涉及的范围大、内容广、问题多。
这要求
其不仅关注病人,还应该关注亚临床、亚健康以及侧健康人群的约多种健康需昏要和健康危
险因素问题;
不仅应关注个体的生理、心理、社会维度的健康陡问题,亙,还庇关注生家庭、
单位、社区、社会环境中的健康问题;
不仅应该关注疾病的治疗问题,还应关注疾病的预防、
保健、康复以及健康教育、健康促进等对个体、群体疾病的治疗、健康照顾、健康的维护和
促进等多方面问题。
(图8‐1)
全科医生面对的健康问题的广泛性,,要求其不仅要熟悉和掌握疾病的诊疗技能,还应
熟悉和掌握非疾病状态健康问题的发现和处理理方面的知识和圭技能,包括:
及时发现并学
会卒巧亍健康教育和健康促进的基本技能;
以及学会对高危人群进行生活方式管理、需求管
管理、疾病管理等方面的技能。
三、以问题为导向的个体健康照顾
全科医疗与专科医疗的主要不同点之一是:
全科医生在第一线的医疗服务中,遇到的疾
病通常都是初期的、未分化的、一过性的,并且多数属于心理、社会层面上的问题。
而专科
医师遇到的通常是是已经分化了的、进展期的疾病。
因此,全科医生在日常诊疗的理念上应
该以解决或协助解决病人的健康问题为其诊疗目标,即实施以问题为导向的健康照顾,而非
机械地追求确切的生物学诊断以及在明确诊断基础上才开始治疗。
此外,实施以问题为导向的个体健康照顾,不仅应了解各种症状问题产生的生物学原因,
还应了解其产生的心理社会学原因。
很多研究已经证明,在疾病的形成过程中,由生物学因
素导致的疾病只占全部疾病的很小一部分,而不良行为、生活方式、心理、社会因素所占的
比重却很大。
因此,全科医生在种因素予以高度重视。
(图8‐2)
以问题为导向的健康照顾,要求全科医生在服务提供的过程中,始终围绕疾病与健康问
题,准确分析和鉴别常见病的一般性症状和特异性症状,并善于从病人主述的刁一系列问题
症候群中分清主要问题和次要问题,善于把握疾病问题的实质,从系统的角度全全面分析各
种症状信息,从而避免可能发生的误诊。
此外,由于疾病的发生、发展往往要经历一个相对
漫长的自然进程,疾病症状表现的多样性,使得人们很难在疾病发生初期,衫找到疾病的特
异性症状并做出准确的诊断。
因此,全科医生应该充分利用与病人之间形成的构相对稳定的
医患关系,不断观察、跟踪疾病和健康问题的变化,及时收集各种相关信息,以调整和修正
自己的最初判断和对疾病的处理方案。
以下三个案例为全科医生在日常诊疗工作中正确处理
各种疾病、健康问题提供了一定的启示。
第一个案例中患者的问题是头痛,虽然做了许多检查也不得要领。
在检查中发现了轻度
的动脉硬化及脑血供不足,便针对动脉硬化脑血供不足进行治疗。
然而,病人的头痛与之并
无因果关系,而是由于工作过于紧张、劳累所致,而且病人头痛症状的轻重也与其工作紧张
的节奏相关。
这是属于心理、社会层面的健康问题,是丹参片等药物无法有效解决的问题。
而且该病人长期服用止痛片,并对止痛药产生了依赖性。
最近他读到一篇医学报告中提到一
些止痛药可能对肾脏造成损害,使他感到十分不安,这是促成他就医的动机。
这位病人后来
经过调整三工作、劝导少服止痛药和经肾功能检查证实并未受到损害而消除了顾虑,头痛便
逐步减轻并最终消失。
近年来,越来越多戶的医生认识到从单纯的生物医学模式转向生物医学、心理医学、社
会医学模式的重要性。
单一的医学思维导致了很多误诊现象的发生,其教训特别值得全科医
生汲取。
某厂有位中年女性患者,因胸闷、头晕3年余,呈规律性发病,多于情绪不稳或
倒夜班时发病,多项检查结果阴性,先后诊断为“可疑冠心病、心脏神经症”,中西药物治
疗效果不佳,后经与患者仔细交谈,发现患者有初恋失败史,长期以来难以摆脱感情的阴影,
加之近几年工作、生活节奏加快,工作压力大,倒夜班休息不好等原因,长期心情压抑,屡
发胸闷、头晕。
经医生心理调节、合理安排工作生活、适当锻炼,连续1个月未服任何药物,
自觉症状基本消失。
这说明医生要尽快地从传统的医学模式中解脱出来,全方位地提高临床
诊断思维水平。
对每一个医学工作者来说,它不仅要求有深厚的医学专业知识,还要有深厚
的心理、社会、人文、家庭、职业、人际等多方面知识。
同时还要具备良好的职业道德,与
患者有效沟通的能力与艺术,这样才能把诊断的科学性与艺术性完美地结合起来,达到正确
认识和诊断疾病的目的。
案例二患者得的是很简单的急性阑尾炎,其上腹痛是因阑尾炎早期可有反射性上腹痛之
故。
这个病例事实上被误诊了,被误诊的原因固有体格检查不仔细,未检查右下腹麦氏点部
位有无压痛之故,也是因为一种思维定势的结果,对中f:
腹痛的病例往往容易被考虑为溃
疡病等胃部疾病。
因此医师只做了上腹部有无压痛的检查,待检查证实未发现明显的压痛部
位时更加深了医师对溃疡病的怀疑。
在医师的提示下,病人含糊其辞地回答了粪便的颜色“好
像有一点发黑”,更促成了医师对溃疡病的考虑。
此时医师考虑的是病人的溃疡病可能有了
癌变,至少也是溃疡病活动,所以便劝告病人应做胃镜检查。
医师对病人是认真负责的,并
无可非议。
不过接下来的诊疗过程是病人再次向医师提到腹痛的事(这是病人的关键健康问
题,也是病人来就诊的目的),然而医师却不重视,只是强调需要检查清楚,表明医师只重
视生物学的诊断、而漠视了病人的问题,以致引起误诊。
案例三是临床工作中常见的案例。
肿瘤专家甚至感叹直肠癌的病例几乎都曾被误诊过。
被误诊的病种几乎都是痔。
许多误诊甚至出自病人,他们自己认定便血是痔疮引起。
在这个
案例中病人倒是认为便血持痔治疗,尤其在复诊时医师作了检查,确实发现痔的存在,而且
直肠指诊并未触及肿块,所以便更进一步确认了痔疮的诊断,由于医师的认定,病人事实上
也接受了这一诊断。
其实病人的便血“时多时少”,这一健康问题一直都存在着,只是没有
引起病人与馬医师的重视,直到便血不止合并大便次茎次数增多,才做纤维结肠镜检查,证
实直肠癌的存在,诊断被延误了半年多。
病人的直肠癌长在距肛门lOcm处,故直肠指诊未
能触及,但持续便血的“问题”未得到足够的重视是被误诊的重要原因。
在全科医疗中有许多疾病是早期的、未分化的。
这些疾病尚未“成形”,就诊时尚难达
到明确的生物学诊断标准。
然而全科医生却不能不给予处理;
在全科医疗中还有许多心理或
社会层面的不适或疾患(illness)而非疾病(disease),这些“疾患”常常没有确切的生物学诊断
依据。
对于这些问题和“疾患”,全科医生当然应该给予相应的处理,而且也应尽可能地寻
找问题的成因。
如在第一个案例中患者头痛的根本原因是社会层面的工作压力过重与心理层
面的担心止痛药损害肾脏所造成的。
此时,如果完全套用传统的生物医学标准,是无法对其
进行确切的生物学诊断的,需建立对疾病的多维判断标准。
只有瞄准头痛产生的社会、心理
症结,才能从根本上解决他的头痛问题。
第二个案例是一个早,早期、未分化疾病的案例。
医师如果不是只追求明确胃部疾病的诊断,而是重视其腹痛的问问题,告知如腹痛向右下腹
转移,应立即来复诊,或者就可以避免阑尾炎穿孑L的结果。
而第第三个案例,如果重视其
便血“问题”并未解决,或许就会早些作结肠镜检查而修正“痔痔”的诊断。
所以,即使有
明确的生物学的“疾病”,在临床诊疗过程中亦应重视问题是否已被解决,即以解决问题为
目标。
所以,临床医疗应以问题,即病人的健康问题为导向。
至少在诊断未确立之时,立足于
解决病人的问题的思维方式是十分重要的。
即使在诊断明确之后,针对疾病的诊断进行治疗
仍需以“问题是否已获解决”来评价治疗的效果,甚至修正所获得的诊断。
四、以问题为导向的群体健康照顾
以问题为导向的健康照顾不仅适用于发生健康问题的个人,也适用于家庭和社区的人
群。
所不同的是家庭或社区的“问题”应该由全科医生去发现。
家庭(family)是一个通过生物学关系、感情关系或法律关系连接在一起的一个群体。
家
庭对于健康的影响是双向的。
家庭生活中的压力或危机事件如丧偶、离婚、失业、退休、受
伤、患病、撤职、入狱等皆能影响其他家庭成员的健康。
而家庭的温馨、支持、关爱等可以
促进健康的恢复。
所以全科医生应该努力发现不良因素对家庭成员健康的影响,即家庭成员
帮助家庭成员规避这些因素或使这些因素对健康的影响减到最小,而另一方面
则应该调动家庭的有利因素来促进家庭成员健康问题的解决。
社区(community)是一定数量人群的聚居区。
居民有相似的地理环境、文化背景、生活
方式和认同意识,有一定的服务设施和管理机构。
每个社区都有自己的特征和健康问题。
像
对每一个人的健康照顾一样,对社区人群的健康照顾,也应以问题,即以社区人群主要健康
问题为导向,并像对个体健康问题做诊断一样,也要对社区的健康问题做出社区诊断。
社区
诊断(communitydiagnosis),包括了解社区居民总体的健康状况、社区环境状况、社区经
济资源及人力资源等,通过综合分析找出社区人群健康的主要问题及产生的根源,并加以解
决。
如一位全科医生在他工作的社区中发现不少老年人的营养状况不尽如人意。
进行社区诊
断的结果发现:
老年人的营养不良不是由于经济原因,而是由于牙齿脱落未能很好修复,以
致他们常年只是食用些无须咀嚼的食物,从而导致营养缺乏。
而脱落牙齿未能很好修复的原
因则是该地区及附近明显缺少牙科医疗服务。
所以这些老人的健康问题是牙齿缺损未能修
复,而这个社区的健康问题是缺少牙科医疗服务。
因此,该全科医生向地方卫生当局建议增
设牙科诊所,解决了社区的问题也就是解决了社区老人的健康“问题”。
第二节以问题为导向的哲学思考
“本质”与“现象”是事物存在的两个方面。
有本质的存在才有现象的显示,世界上没
有无源之水,无本之木,既有表现一定有其根源。
反过来,“透过现象看本质”,我们也可以
通过现象来探究其本质。
在临床医疗工作中,强调的是“治病必求其本”、“没有正确的诊断
就没有正确的治疗”。
这些原则刷对于临床医疗来说自然是极其重要的。
一、疾病症状与疾病本质的涵义及相互关系
症状就是身体因发生病变而表现出来的异常状态,比如:
发烧、咳嗽、恶心、呕吐、疼
痛、搔痒等等,都是症状表现。
疾病本质是指导致疾病出现的根本性原因。
如导致各种传染
病发生的特异性病原体。
在全科医生的诊疗过程中,首先接触的是疾病症状问题,—般说来,
症状反映出的只是疾病问题的表象,而不是问题的实质。
症状是外显的,是可以直接感知的;
而疾病本质是内在的、是峨刻的,需要借助于一定的方法和手段才能把握。
疾病症状所呈现
出的现象分真象和假象。
真象是从正面表现本质,而假象是从反面歪曲表现事物本质。
因此,
必须透过现象看本质。
由于疾病的本质常常是潜隐的,其病理变化人们肉眼通常观察不到,必须借助于多种实
验检查方法从整体水平到器官、到组织乃至分子水平去深入探求。
而各种症候则是疾病的外
在表象,疾病的诊疗过程就是要通过观察各种疾病症状,去认识疾病本来面貌,只有在明确
病因诊断之后,才可以从根本上对疾病进行治疗并将问题根除。
但是症状和疾病的关系又是
复杂的,不同的疾病可以出现相同的症状,而同一疾病也可以出现不同的症状。
如病毒性感
冒、肺癌、肺结核都可能出现咳嗽症状;
而淋巴结肿大这一症状的出现,也可以由多种疾病
引起,如恶性肉芽肿、慢性感染、淋巴瘤、重金属中毒等。
病因是本,在疾病发展过程中居于支配地位,决定着各种病症的表现和转变;
而症状是
标,在发展过程中会受到病人的年龄、职业、体质等多种外界环境的影响而呈现出多样性。
全科医生的任务就是要从了解纷繁的症状人手,去探索疾病的发病机制和根源。
:
显现于外的症状常常是复杂和多样化的,症状和疾病之间存在着偶然和必然的关系。
必
然性是指客观事物联系和发展过程中合乎规律的、一定要发生的、确定不移的趋势。
偶然性
是指客观事物联系和发展过程中并非确定发生的,可以出现、也可以不出现、可以这样出现、
也可以那样出现的不确定的趋势。
症状与疾病的区别不是绝对的而是相对的,当一种慢性临
床症状长期严重地威胁了患者的生活质量和工作能力时,人们已经逐渐将其当作一种疾病来
看待,如原发性三叉神经痛、外伤后损伤性神经病理性疼痛、中枢性神经痛、偏头痛等,目
前临床教科书中已经将它们作为疾病来描述。
(表8‐1)
二、症状在问题诊断中的意义
症状包括自觉症状与他觉体征,是机体有了疾病时的外在表现,是诊断的依依据。
在医
学发展的初期,人类对疾病并不了解,也无法对疾病原因做出明确诊断,因而,最初主要从
认识症状和对症状治疗着手,即解除痛苦,并在长期的医学实践中逐步学会了从认识疾病现
象到把握疾病本质的各种方法。
因此,准确地发现症状,对症状进行辨别分析,了解其产生
的原因,探讨其所反映的内在病理本质,对于诊断来说具有极为重要的意义。
由于病人就诊
时,往往表现出多种症状,因此,全科医生首先要做的是从病人主诉的幻症候群中,抓住和
确定主要症状,并以此作为诊断的主要线索;
在此基础上,还要全面了了解病情,从整个系
统的角度来把握病状,以防止误诊,达到实现正确诊断疾病的目的。
全科医生应该学会以系
统和联系的观点全面、辩证地看待症状与疾病的关系。
一个考虑不全面的医生往往对局部与
整体、一般特征与个别特征之间的联系分析不够,忽忽视疾病局部症状与疾病整体的关系,
从而导致无法正确诊断疾病甚至误诊发生。
案例:
某医生先后收治16位以慢性顽固性咳嗽
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