肾内科教授查房精粹Word格式.docx
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行肾活检以确诊。
2、横纹肌溶解综合征。
患者有外伤病史,疼痛剧烈。
行CK、肾活检以确诊。
3、腹腔间隔室综合征。
患者大量饮酒后,应警惕急性胰腺炎,引起腹腔压力增高,致腹腔脏器血供减少,易出现急性肾动脉血供减少。
判断血容量是否充足的简单方法:
1、皮肤是否干燥(皮肤指腋下)
2、是否口渴
3、卧位颈静脉是否充盈
4、立位舒张压下降是否超过10mmHG
5、脉搏是否细数
4、原发性肾病综合征伴急性肾功能衰竭需考虑:
1、肾前性因素2、肾静脉血栓3、间质水肿4、肾病综合症的病理类型:
FSGS、MPGN、重症MsPGN
5、腹透时出现的问题:
1.腹透液只进不出,可能是由于应激反应,大网膜包裹,堵住了,也可能是由于管漂浮上来,可以变换体位试试。
2.出现疼痛,一般出现在(2-3个月)腹膜炎,腹膜硬化,漏液等情况。
3.如果腹透的效果不是特别明显,不要实施血透,可以增加腹透的量。
6、使用白蛋白扩容利尿4大弊端:
1.48小时之内全部漏出2.血液制品传播血液疾病3.漏出蛋白损伤肾小管,进一步造成肾脏损伤4.增加心衰的危险
7、表现为低补体血症的肾脏疾病有:
急性链球菌感染后肾小球肾炎(一过性低补体血症6-8周可恢复正常),LN,系膜毛细血管性肾小球肾炎主要是II型,原发性冷球蛋白血症肾损害,急性细菌性心内膜炎引起的肾脏损害。
8、MCD,ANCA相关性肾炎病理表现为寡免疫复合物肾病。
病理免疫荧光检查IgG/c3沿肾小球毛细血管袢线条样沉积者见于I型RPGN和DN.病理为非增殖性改变者如MCD,MN,DN尿中红细胞少或无,而增殖性改变者如MSPGN,MPGN等尿中红细胞较多。
9、慢肾衰合并急肾衰的原因:
1.高血压特别是恶性高血压2.严重的感染3.肾毒性药物4.原有病理类型的转换5.手术创伤
10、急慢性肾功不全鉴别:
1.病史:
>
3个月为慢性2.贫血:
CRF必有症状,但得排除合并有其它疾病3.双肾大小4.指甲肌酐5.尿量:
突然少尿为急性
11、老年男性患者夜尿次数增多,除注意前列腺增生外,尤其应注意有无隐性心衰。
因在夜间平卧休息时,心脏负荷相对减轻,心排血量增加,肾灌注血量增加,夜尿也会明显增多。
对于老年男性患者,尤其是有冠心病、高血压、瓣膜疾病、心肌病等者尤应注意。
12、GFR升高见于:
妊娠期;
甲亢患者;
糖尿病肾病早期,运动员
13、高度水肿的老年病人,行CRRT4小时超滤2000ml后出现低血压原因:
从超滤再充盈方面分析,患者为老年病人,毛细血管内皮细胞功能不佳,CRRT后导致患者血管容量下降,而周围组织的水不能很快的依靠胶体渗透压进入血管,导致低血容量。
故对糖尿病病人及其他毛细血管功能不良者透析过程中应缓慢的进行。
况且出现低血压后,受危害最大的还是肾脏,每次经历一次缺血再灌注,更加损害肾功能。
对于病情危机的病人,如出现肺水肿,需快速超滤者,可以采取:
1、大量输注白蛋白,2、根据输入白蛋白的量按4倍的量进行脱水,3、白蛋白的在体内的代谢时间为4~5h,在这段时间内完成超滤。
14、1.MCD或MN患者如出现镜下血尿RBC大于10个每高倍视野或出现肉眼血尿者应注意有无肾静脉血栓形成的并发症,并应注意外科原因所致血尿。
2.尿素是最主要的氮代谢产物,分子是为60。
尿素经肾小球滤过后,在各段肾小管均可被部分重吸收,并可有少量经肾小管分泌。
肾功能不全时,BUN水平逐渐增高,肾小管分泌尿素也显著增加。
此外,血流量不足、蛋白摄入过多、组织蛋白分解增多及某些药物的作用,均可使BUN升高。
BUN不是最好的肾功能指标。
BUN正常值为2.9~7.5毫摩尔/升(8~21毫克/分升)。
BUN/SCr比值一般为10/1,如>
20,则为“高分解状态”,如<
10,常提示蛋白摄入量少、或水过多等。
3.急性肾炎综合征的临床表现包括水肿、高血压、血尿、蛋白尿及少尿等。
常见于急性链球菌感染后肾小球肾炎,感染后急性肾炎:
如感染性心内膜炎引起的肾损害,败血症、梅毒、伤寒等均可引起急性肾炎综合征的表现,病毒急性感染期亦可引起急性肾炎。
15、原发性肾小球肾炎:
在起病或病程的某个阶段均可呈急性肾炎综合征表现。
如IgA肾病及非IgA系膜增殖性肾炎;
急进性肾炎;
系膜毛细血管性肾炎;
全身系统疾病肾脏受累:
系统性红斑狼疮及过敏性紫癜性肾炎也可呈急性肾炎综合征的临床表现。
4.少数患者以肾脏病为SLE的首发症状,在数月及数年内只有蛋白尿、血尿、或为肾病综合征,无SLE的临床及实验室证据,这些患者称为隐匿性狼疮性,其病理类型多为膜性肾病。
在临床肾脏病症状出现数月到数年后才出现SLE的临床症状及实验室异常5.合并有以下疾病的患者在考虑行移植前必须慎重:
肝炎:
活动性肝炎和已确诊的肝硬变患者;
冠心病、不稳定心绞痛患者,应先行冠状动脉造影评价,必要时?
搭桥?
手术成功后再接受肾移植;
活动性消化性溃疡病患者;
有活动性慢性感染病灶的患者;
恶性肿瘤已发生转移或发病两年以内的患者。
16、C3下降的八大疾病:
链感后肾炎
狼疮肾
膜性增生性肾病
乙肝肾
亚急性心内膜炎
先天性低补体血症
分流性肾炎
慢性肝病
17、高血压肾病和肾性高血压的鉴别:
1.前者高血压病史10-20年以上,多见于中老年人
2.肾小管的损害(如夜尿,尿频)早于肾小球损害
3.尿检有形成分如红细胞,尿蛋白较少
4.肾功能损害相对较轻
5.多伴有眼底,心脑血管等靶器官损害
6.肾活检肾脏病变以小管病变为主
18、肾功能不全的患者输血注意:
1、严控适应症,血红蛋白小于60g/L。
2、采用少量多次输血(每次200ml),并以输洗涤红细胞或红细胞悬液为佳;
3、血液储存时间越短越好,最好不超过5天。
4、接受血液透析的患者可以在透析时或透析前一天输血,以减少输血带来的有害物质对患者的影响.
19、使用激素时住院医生要注意观察的内容:
1、患者的精神情况(有无精神过度兴奋等)
2、患者的血压,要注意与使用激素前对比
3、患者的体温,有无升高,有无感染的情况(咳嗽咳痰,尿频尿急尿痛,腹泻,腹痛等)
4、患者的食欲,饮食的内容,饮水的入量等
5、患者的尿量是否明显减少
6、患者的大便颜色,有无黑便
7、患者的白细胞计数、肝功能、肾功能、电解质、血糖的改变
8、激素的治疗效果(如患者水肿改善的情况、蛋白尿血尿消退的情况、狼疮血管炎病情改变的情况)
结论:
激素对患者的影响是多方面的,要仔细观察病人的病情变化!
20、几点:
1咽部或皮肤感染后2~3周,出现颜面浮肿,少尿者,应即想到急性肾炎的可能。
2无痛性血尿,要当心泌尿道肿瘤。
3发作性腰部剧痛伴血尿者,要考虑泌尿系结石。
4女性患者发生膀胱刺激症状或/和腰痛者,要想到泌尿系感染。
5男性老年人排尿不畅,常提示前列腺肥大。
6肾脏病患者一旦出现表情淡漠、厌食、嗜睡,应考虑早期尿毒症。
21、ANCA相关疾病
一、原发系统性小血管炎
韦格纳氏肉芽肿WG
显微镜下多血管炎MPA
过敏性肉芽肿性血管炎CSS
ANCA相关坏死性新月体性肾小球肾炎NCGN(原发性小血管炎的肾脏局限型)
二、其它
过敏性紫癜
结缔组织病:
SLE、类风湿性关节炎
炎症性肠病:
溃疡性结肠炎、克隆病
自身免疫性肝病、原发性硬化性胆管炎
感染性疾病:
囊性纤维化、寄生虫感染(溶组织阿米巴、盘尾丝虫病)、病毒感染(HIV)
药物:
肼苯哒嗪、丙基硫氧嘧啶
22、肾性贫血EPO的应用:
未接受血透者,静脉注射开始应用较低剂量50~100IU/kg,每周3次,接受血透者,静脉注射开始应用剂量100~150IU/kg,每周3次。
皮下给药剂量与静注相同。
同时应该注意造血原料的补充,如叶酸,B12,铁剂等。
注意事项:
血液透析不能控制动脉血压升高的患者,白血病、铅中毒及感染患者禁用,有药物过敏者、变态反应体质者慎用。
应及时对用本品治疗者的血压进行监测,必要时给抗高血压药物。
应注意血管栓塞情况,有时需增加肝素的剂量。
23、慢性肾衰患者肾B超双肾多缩小或正常,若表现双肾增大需考虑:
多囊肾、肾盂积水、淀粉样病变、癌细胞浸润
24、结核与肾脏疾病:
有结核同时合并肾病:
先抗结核治疗半年以上至结核活动停止后上激素
有结核同时有SLE活动:
抗结核+血浆置换
有结核同时肾功能不全:
抗结核药减半
25、肾功能不全但肾小球不小或增大见于:
糖尿病肾病、肾淀粉样变、短期肾小球硬化、糖原累积症、脂质性肾病、肥胖相关性肾病(FSGS)、囊性病、先天性单肾、急性、急进性肾炎。
26、双肾多发结石要考虑:
高尿酸血症/痛风肾、甲旁亢、肾小管酸中毒、髓质海绵肾
27、一侧肾脏缩小见于:
先天异常
肾动脉狭窄(血管炎、动脉粥样硬化、外伤)
肾结核
28、环磷酰胺进入体内代谢后约20%从肾脏排泄,因此当患者Ccr<
30ml/min时,要适当减少用药剂量。
另CTX不能被透析完全清除,因此透析患者用量要减少,约为原量的75%
29、糖尿病以蛋白尿为主,可有少量(1-2+)红细胞,如果有下列情况要考虑合并其他情况,必要时肾穿:
1)大量血尿,且尿蛋白与肾功能不平行
2)无糖尿病眼底改变
3)已经肾功能不全,但血压不高
4)发生急性肾衰
30、附:
糖尿病视网膜病变:
Ⅰ期视网膜有微动脉瘤或并有小出血点
Ⅱ期视网膜有黄白“硬性渗出”或并有出血斑
Ⅲ期视网膜有白色“软性渗出”或并有出血斑
Ⅳ期视网膜有新生血管和/或玻璃体出血
Ⅴ期视网膜有新生血管和纤维增殖
Ⅵ期视网膜有新生血管和纤维增殖并发现视网膜脱离
其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期统称为单纯型视网膜病变,Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期统称为增殖型视网膜病变
高血压眼底改变
第一级视网膜动脉功能性狭窄或伴有轻度硬化,此种改变主要发生于第二分支及以下的分支。
第二级视网膜动脉硬化程度比第一级明显,动脉管径狭窄不均,并有动静脉交叉压迹现象。
第三级除视网膜动脉狭窄与硬化外,尚有视网膜水肿、棉絮状斑、硬性白斑、出血斑等视网膜病变。
第四级除第三级改变外,并有视乳头水肿。
31、尿路感染诊疗思路:
1、是否为尿感
2、为何种感染,对什么药物敏感(尿培养+药敏×
3、尿L型细菌培养+药敏×
3、尿结核培养+药敏×
3)
3、是上尿路还是下尿路感染:
一般上尿路感染全身症状如发热重、白细胞高;
下尿路局部症状重,红细胞为主。
4、肾功能情况
5、是否存在诱发因素:
妇科疾病,便秘,老年雌激素减退等
6、出院预防
32、血尿问诊要点:
确定是否为真性血尿:
有无进食引起红色尿的药物、食物,月经来潮
是否全程血尿,有无血块,有无器械检查及外伤
有无肾绞痛、膀胱刺激症
有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退
有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血
有关药物服用情况,其他全身相关疾病
家族史:
耳聋、失明、肾病史
血尿体格检查注意点:
发热肾区压痛及叩击痛
高血压输尿管压痛点压痛
贫血腰腹部包块
体重减轻
皮肤粘膜出血
实验室及辅助检查:
尿检:
尿常规、尿红细胞相关显微镜、尿抗酸杆菌检查、中段尿细菌培养、尿结核菌培养
特殊检查:
X线腹部平片、超声、静脉或逆行肾盂造影、膀胱镜、肾动脉造影、肾穿刺活检
33、有糖尿病和肾脏损害应考虑以下三种情况:
1、糖尿病肾病2、糖尿病合并原发肾脏疾病3、糖尿病肾病合并原发肾脏疾病
2-型糖尿病出现以下情况应考虑非糖尿病相关的肾小球疾病:
1、无糖尿病视网膜病变
2、GFR迅速下降
3、急剧增多的蛋白尿或肾病综合症
4、顽固性高血压
5、尿沉渣活动表现(RBC)
6、其他系统疾病的症状或体征
7、ACEI或ARB开始治疗后2-3个月内GFR下降超过30%
34、IGA肾病病人拒绝吃激素可以选用这个方案:
尿激酶10万单位,加凯时10万单位,加阿魏酸钠0.3.好像是301的方案,还不错
肾前性氮质血症的主要原因
35、血管内容量不足
低心输出量
全身性动脉扩张
肾动脉收缩
药物影响肾小球自我调节和GFR
36、急性肾实质性肾衰竭的主要病因
影响大血管的疾病
肾小球和微血管疾病
肾小管损伤,多伴有ATN
急性小管间质疾病
导致肾小管坏死的内源性肾毒素
横纹肌溶解伴肌红蛋白尿
溶血伴血红蛋白尿
尿酸升高伴高尿酸尿
37、尿毒症期代酸是AG增高型代酸,如果是AG不增高型应想到是肾小管酸中毒
38、狼疮肾炎患者服用以下药物容易引起复发:
青霉素,青霉胺,普鲁卡因胺,乙琥胺,心得安,心得宁,氯丙嗪,氨基糖甙类,四环素,土霉素,利血平等。
39、见到肾功能异常,贫血的病人,除想到肾功不全外,还要想到骨髓瘤的可能.
40、对于肾病综合症的患者,ESR≥80mm/h,要想到以下疾病:
1.狼疮性肾炎;
2.骨髓瘤性肾病;
3.血管炎;
4.肿瘤;
5.原发性NS并发严重感染、DIC
41、长期CRF肾衰期及尿毒症期患者若明显低钙,静脉补钙当谨慎。
因为这两期的患者几乎全部都合并循环系统疾病,若贸贸然静脉补钙最可能出现的情况:
1.血压控制不良
2.若患者出现急性心力衰竭,不利于强心剂的应用
3.影响血管状态,减低AV通路的成功率
42、血β2微球蛋白升高原因:
1.机体存在炎症状态(感染性或非感染性)
2.GFR下降,导致滤过减少
尿β2微球蛋白升高原因:
1.出现在CKD早期——上尿路感染
2.出现在CKD中晚期——肾脏损害累及小管,尤其近端
小管重吸收功能降低
43、肾小管功能检查:
1.肾小管近端功能试验:
(1)尿b2微球蛋白测定(2)尿NAG(3)尿视黄醇结合蛋白测定,这三个升高提示肾小管近端重吸收功能受损。
2.肾小管远端功能试验.(1)尿比重试验(2)尿渗透压测定:
正常人禁水十二小时尿渗透压就大于800mmol/L,禁水十小时就大于700mmol/L,达不到上述标准即提示远端肾小管浓缩功能障碍
44、肾囊肿常见并发症:
1.感染
2.出血
3.疼痛
45、环磷酰胺的毒副作用与剂量相关,并因此限制了其长期应用。
CTX:
1.使用前要查血常规,白细胞<
3000,肯定不能使用。
2.应用静脉冲击的患者应在用药前后静脉水化,当天液体量在2000ml以上,口服患者也应每天多饮水。
3.毒副作用:
骨髓抑制;
肝功能损害;
性腺毒性;
出血性膀胱炎;
泌尿系肿瘤及脱发、恶心呕吐等
4.累计剂量达到6-9g,增加剂量疗效不增,远期毒副作用大,不再使用。
46、尿常规蛋白(+),要注意排除假阳性:
1、尿pH>
7.0,
2、尿液浓缩,
3、大量血尿,
4、阴道粘液、精液或白细胞,
5、含碘造影剂,
6、洗必泰或洁尔灭污染
47、多发性骨髓瘤肾损害患者具有下列特征:
1高血压发生率低;
2相当一部分患者在肾功能衰竭时仍存在大量蛋白尿,但常常不伴有低蛋白血症;
3尿沉渣检查常无明显异常;
4绝大多数患者合并明显的近端和远端肾小管功能损害;
5虽然大多数患者已出现肾功能不全,但B超显示,双肾并无明显缩小。
48、由于MM为骨髓浆细胞异常增殖导致的恶性单克隆B细胞疾病,常常累及骨骼、造血系统、肾脏,从而临床上出现消瘦、贫血、骨质破坏和高钙血症、高球蛋白血症。
由于尿中蛋白主要为小分子异常蛋白,因而这类患者虽有大量蛋白尿但并不出现明显的低蛋白血症。
因此,对于中老年患者,尤其是≥50岁的男性,出现肾脏大小正常、肾功能不全时应考虑除外MM,特别是患者具有下列临床表现:
无明显原因的消瘦、溶骨性损害/骨折、血压正常、大量蛋白尿、尿沉渣检查基本正常、高球蛋白血症、高钙血症。
上述特征显然不同于常见的急性肾功能不全与慢性肾功能不全,是否可以冠以“多发性骨髓瘤肾功能不全症候群”值得进一步商讨。
对这类患者应进一步行血、尿特殊蛋白检测,骨髓穿刺,必要时行肾活检以明确诊断。
49、急性无尿需考虑:
1、严重休克:
低血容量性、感染性、心源性
2、肾动脉、肾静脉血栓
3、双侧输尿管梗阻
4、急性尿潴留
5、急性肾小管坏死
6、急性肾皮质坏死
7、急进行肾小球肾炎
8、慢性肾衰急性加重
住院患者急性肾衰急性肾衰常见原因:
容量不足、心排出量下降、全身性感染、造影剂肾病、药物肾毒性
50、FSGS(局灶节段硬化性肾炎)与微小病变肾病的鉴别:
1、起病时就伴有高血压和肾功能损害者,FSGS较微小病变者更多见。
在成年患者突出,反映肾小球节段硬化性肾病使GFR下降。
2、镜下血尿的发生率FSGS比微小病变性肾病者高。
三分之二的患者伴血尿,反映肾小球存在系膜增生性病变。
3、蛋白尿的选择性。
白蛋白分子半径为3.6nm,IgG的分子直径为5.5nm,尿中白蛋白滤过滤增加认为更多是电荷屏障受损所致,而IgG的滤过增加则代表更严重的机械屏障受损。
微小病变者以选择性蛋白尿多见,而FSGS患者为非选择性。
FSGS早期也可表现为选择性蛋白尿。
4、肾小管功能。
FSGS患者常伴有肾小管间质损伤,表现为尿NAG,视黄醇结合蛋白,尿酶水平升高,尿渗量下降。
一些伴严重肾脏间质损伤的患者,尽管尿中蛋白量很高,也存在低蛋白血证,但水肿并不明显,由于肾小管功能受损,经肾小管排泄的肌酐增加,是血清肌酐水平并不能如实反应GFR。
5、血清IgG水平。
FSGS患者血清IgG水平明显降低,其下降幅度超过尿中IgG的丢失量。
该变化被认为是FSGS患者体液免疫异常的表现之一。
6、FSGS患者对激素治疗反应比微小病变者差。
51、慢性肾衰铁缺乏的诊断:
1、低的血清铁以及正常或是升高的铁结合力;
2、低的转铁蛋白饱和度(16-20%),标志着能够结合并进入血红蛋白的可利用铁的量,饱和度%=血清铁/总铁结合力x100,应维持在大于20%;
3、血清铁蛋白小于100ng/ml:
反映体内储备,而且是急性期蛋白,在炎症或败血症时水平亦增加,因此应同时测CRP。
在ESRD时,血清铁蛋白并不是可动员铁的非常可靠的标志,但是应用普遍,且易于重复。
对于应用EPO的患者来说,血清铁蛋白小于150ng/ml是不充分的;
150-400ng/ml可能不够;
400-1000ng/ml说明铁储备充分;
大于1000ng/ml提示铁超负荷。
严重贫血时常常需要更多的铁蛋白以回复血红蛋白水平。
4、低色素性的红细胞比例大于7-10%。
5、骨髓组织学评估(骨穿)。
6、EPO治疗患者中,超过一半存在铁缺乏。
52、膜性肾病如出现血尿,最常见于以下两种情况:
1肾静脉血栓形成2并发IgA肾病
53、继发性IgA肾病常见原因是SLE、酒精性肝硬化、过敏性紫癜。
一、慢性间质性肾炎引起的肾损害特点:
尿量多,贫血重,在所有CKD疾病导致的肾损害中出现高血压最晚;
二、雷公藤治疗肾病综合征的常规剂量为:
1mg/Kg·
d,南京军区总院肾脏病研究所也有用2mg/Kg·
d。
其副作用有肝脏损害、皮肤色素沉着、生殖能力损害(男性精子减少、女性不孕)、白细胞减少。
三、新月体肾炎治疗的3大步骤:
1.尽快控制免疫、炎症反应,使用甲强龙冲击+足量强的松+CTX(病程在14天内多为细胞性新月体,14天至21天已为纤维素新月体,抓紧治疗时间窗);
2.治疗原发病;
3.保护残余肾功能。
四、在我国继发性肾小管酸中毒的原因依次为:
病毒性肝炎、系统性红斑狼疮、食用棉籽油。
54、“足细胞病”特点:
1.临床表现为大量蛋白尿(大于3.5克/天)
2.多伴有肾小管功能受损;
3.肾脏病理:
光镜:
肾小球表现为微小病变,或轻度系膜增生,伴肾小管急性损伤
免疫病理:
无免疫沉积物
电镜:
足细胞广泛融合,足细胞退行性变
55、几点:
1.透析患者,如果食欲下降,肌酐增长过快,注意有高代谢情况,注意补充糖和脂肪热量,减少体内蛋白分解
2.痛风肾病患者,尿PH值控制在6.5左右比较合适,太酸,尿酸盐析出,太碱,钙盐析出
3.肾病综合征抗凝药使用:
在血白蛋白在20g以下(血液高凝),可以常规使用,阿司匹林效果强于潘生丁
4.肾病贫血患者:
使用促红素时注意血压情况,促红素可以导致原来控制良好的血压波动较大
5.肾病患者:
血钙低,特别是使用激素的患者,补钙同时,加用阿法骨化醇效果强于单用钙剂
IGA肾病前驱感染后很快发病,潜伏期24--72小时
链球菌感染后急性肾小球肾炎潜伏期长,多为1--3周,平均10天
活检示IG
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