慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术与方案慢性阻塞性肺疾病Word文档下载推荐.docx

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（6）医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或

疾病。

（7）对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下

情况之一的，应当转诊：

①基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时。

②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。

2.下转至基层医疗卫生机构的标准

（1）初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案。

（2）慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。

（3）慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。

（4）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。

三、慢阻肺患者的疑诊、诊断与评估

（一）慢阻肺疑似患者的识别。

1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的首次就诊人群进行肺通气功能检测。

2.有吸烟史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。

3.有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。

4.上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测。

表1诊断慢阻肺的主要线索

年龄在35岁以上人群，如存在以下情况，应考虑慢阻肺，并进一步进行肺功能检查。

以下线索并不是诊断慢阻肺所必须的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越大。

确诊则需有肺功能检查结果。

呼吸困难

•进行性加重（逐渐恶化）

•通常在活动时加重

•扌寸续存在（母天均有发生）

•患者常描述为：

呼吸费力、胸闷、气不够用、喘息

慢性咳嗽

•可为间歇性或无咳痰

慢性咳痰

•可为任何类型慢性咳痰

接触危险因素

（尤其是）

•吸烟

•职业粉尘和化学物质

•家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘

家族史

慢阻肺家族史

（二）慢阻肺诊断与评估。

慢阻肺肺功能诊断标准：

肺功能检查如支气管扩张剂

（吸入沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量

（FEV/FVC）<

70%可诊断慢阻肺。

1.病史采集。

（1）现病史：

咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。

（2）个人史：

吸烟史、被动吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。

（3）既往史：

了解有无支气管哮喘、冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。

（4）家族史：

询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。

（5）社会心理因素：

了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

2.体格检查。

（1）测量身高、体重。

（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿。

（3）有否桶状胸，心率、呼吸频率、胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度、双肺呼吸音，双肺有否啰音。

3.实验室检查。

根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为基本项目、推荐项目和选择项目，详见“慢阻肺患者危险分层的检查评估指标”（表5）。

4.肺功能分级。

根据一秒钟用力呼气容积（FEV）占预计值的百分比进行肺功能分级（表2）。

表2慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级

（基于支气管扩张剂后FEV）

患者FEV/FVCv0.70

分级

肺功能结果

轻度

FEV>

80%预计值

中度

50%CFEV<

80%预计值

重度

30%CFEV<

50%预计值

极重度

FEVv30%预计值

5.综合评估。

慢阻肺综合评估包括气流受限程度（表2）、对患者呼吸

症状的影响（表3）、对患者生活质量的影响（表4）、远期不良风险（如急性加重、住院或死亡），从而用以确定疾病

的严重程度，指导治疗（表5）。

表3mMRC乎吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）

请在适合你的每个选项后面打勾（只选择一个）

呼吸困难评价等级

呼吸困难严重程度

呼吸困难严重程度简略描述

0级

只有在剧烈活动时才感到呼吸困难

费力才喘

1级

在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短

走快会喘

2级

由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息

平路会喘

3级

在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气

百米会喘

4级

因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难

稍动就喘

表4慢阻肺评估测试（CAT问卷

1

我从不咳嗽

012345

我总是咳嗽

2

我肺里一点痰都没有

012

3

4

5

我肺里有很多痰

我一点也没有胸闷的感觉

我有很重的胸闷的感觉

当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘不过气来

当我在爬坡或爬一层楼梯时我

感觉非常喘不过气来

我在家里的任何活动都

我在家里的任何活动都很受慢

不受慢阻肺的影响

阻肺的影响

6

尽管我有肺病我还是有

因为我有肺病对于外出我元全

信心外出

没有信心

7

我睡得好

因为我有肺病我睡得不好

8

我精力旺盛

我一点精力都没有

表5慢阻肺综合评估

患、^者分类

特点

肺功能分级

每年急性加重次数

CAT

mMRC

A

低风险，症状少

1-2

<

1

10

0-1

B

低风险，症状多

>

10

2

C

咼风险，症状少

3-4

2；

或》1因为急性加重入院

D

咼风险，症状多

6.

合并症评估（二级及以上医院完成）

。

慢阻肺常与其他疾病并存，被称为合并症，会对慢阻肺的预后产生重大影响。

（1）心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）：

是慢阻肺的主要合并症，也是慢阻肺最常见和最重要的合并症。

（2）骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍：

也是慢阻肺的常见合并症。

但是这些合并症往往不能被及时诊断。

存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较

差。

（3）肺癌：

在慢阻肺患者中很常见。

研究已证实，肺癌是轻度慢阻肺患者最常见的死亡原因。

（4）重症感染：

特别是呼吸系统感染，在慢阻肺患者

中很常见。

（5）代谢综合症和糖尿病：

合并糖尿病会对患者的预

后产生影响。

胃食管反流病（GERD是一种全身性合并症，

会对肺部病变产生影响。

这些合并症会影响慢阻肺的死亡率以及入院率，应对患

者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。

7.慢阻肺患者危险分层的检查评估指标。

基层医疗卫生机构需要完成病史、体检、基本项目及部

分推荐项目检查。

如病情需要，可将患者转诊至二级及以上

医院完成推荐项目及选择项目的检查，进一步完善危险因

素、肺功能损害以及并存临床疾患的评估（表6）。

表6慢阻肺患者危险分层的检查评估指标

询问病史和简单体检（必做的基本检查项目）：

咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋等—

吸烟史

职业粉尘等暴露史—

儿童时期下呼吸道感染史

家族史（慢阻肺，哮喘，肺气肿）

其他合并疾病史（心血管病，糖尿病及代谢性疾病，肿瘤，等）口唇、甲床紫绀

颈静脉怒张

呼吸频率，心率，心律—

胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度

呼吸音，啰音

双下肢浮肿，杵状指（趾）

实验室检查：

基本项目（必做的基本检查项目）

血常规「

肺通气功能检查（含支气管舒张试验）（不具备能力的基层医疗机

构，可将患者转至二级或三级医院完成）

X线胸片「

心电图

经皮脉搏血氧饱和度检测

推荐项目（二级或三级医院完成）：

动脉血气分析

痰培养—

胸部CT检查

超声心动图

肺容量和弥散功能检查—

6分钟步行距离测定—

选择项目：

PPD（结核菌素纯蛋白衍生物）试验

D-二聚体（D-dimer）

B型尿钠肽（BNP—

C反应蛋白（CRP—

过敏原检测

总IgE

痰诱导及细胞学分类

呼吸道病毒抗体检查

呼出气一氧化氮（FeNO检测

双下肢静脉超声

肺通气灌注扫描

运动心肺功能

骨密度测定

血清降钙素原

肿瘤标记物检查

8.影响慢阻肺患者预后的因素。

对初诊患者应通过全面询问病史、体格检查、各项辅助检查以及相关问卷评估，完成慢阻肺的综合评估，找出影响慢阻肺预后的危险因素、评价并存其他临床疾患等因素，并据此进行慢阻肺危险分层，量化评估预后（表7）。

（三）慢阻肺的中医诊断与评估。

慢阻肺属中医“肺胀”范畴。

遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，综合评估患者病情，依据中华中医药学会2008年制定的《中医

内科常见病诊疗指南〜中医病证部分》“肺胀”诊疗指南

（ZYYXH/T4〜49〜2008）,辨析慢阻肺基本病机、辨析证候要素等，按照稳定期/急性加重期分别进行中医辨证、病证结合诊断。

四、慢阻肺稳定期的治疗

（一）治疗目标。

稳定期慢阻肺患者的治疗目标是：

减轻当前症状，包括缓解症状，改善运动耐力，改善健康状况；

降低未来风险，包括防止疾病进展，防止和治疗急性加重，减少病死率。

（二）健康生活方式及危险因素控制。

1.戒烟。

2.减少职业粉尘暴露和化学物质暴露，加强呼吸防护。

3.减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风。

4•降低儿童时期的重度下呼吸道感染

5.合理膳食，保持营养均衡摄入。

6.适量运动。

7.保持心理平衡。

（三）中医健康管理。

1.中医健康状态评估，体质辨识或辨证。

2.生活质量测评。

3.运动调养：

指导患者进行呼吸保健操、缩唇呼吸、腹

式呼吸等肺康复锻炼，选择个性化运动方式（如散步、导引、太极拳、八段锦、五禽戏等），合理控制运动量、运动时间和运动频率。

4.情志调理：

指导患者合理选择音乐和娱乐活动等，调畅情志，愉悦心情。

5.生活指导：

预防感冒，尽可能避免雾霾等空气污染物或刺激性气体等诱发急性加重，对患者生活起居进行个性化指导。

6.辨证施膳：

根据证候分型、体质辨识和食物性味归经等综合评估给予膳食指导。

危险因素

靶器官损害

合并其他临床疾患

吸烟

职业粉尘和化学物质暴露

生物燃料接触

40岁及以上

家族史（慢阻肺，哮喘，肺气肿等）儿童时期下呼吸道感染史

肺功能受损

CT提示肺气肿、肺大泡或慢性支气管炎

血气分析提示慢性呼吸衰竭心脏超声提示右心功能不全B超提示肝肾功能受损（淤血性肝硬变）

心脑血管疾病

糖尿病及代谢性疾病焦虑、抑郁

肺癌

骨质疏松

营养不良

肺栓塞和下肢深静脉血栓形成

肺结核

支气管扩张

支气管哮喘（ACOS

（四）药物治疗。

慢阻肺常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶4抑制剂以及其他药物（祛痰药、抗氧化剂、中医中药等）。

支气管扩张剂是缓解症状的主要治疗药物。

包括B2受体激动剂、抗胆碱药物、茶碱类药物以及吸入激素与B2受体激动剂的联合制剂等。

药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸入药物，坚持长

期规律治疗，个体化治疗。

依据患者临床情况、药物的适应症和禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物（表8）。

（五）非药物治疗。

慢阻肺的非药物治疗包括戒烟，疫苗，肺大泡切除术、

肺减容手术，康复治疗，氧疗，无创呼吸机辅助通气治疗等（表9）。

表8慢阻肺起始药物治疗管理

选方^<

次选方案

替代方案

短效抗胆碱能药物（需要时）或

短效B2受体激动剂（需要时）

长效抗胆碱能药物或

长效B2受体激动剂或短效抗胆碱能药物联合短效

B2受体激动剂

茶碱

长效B2受体激动剂

长效抗胆碱能药物联合长效

短效B2受体激动剂和/或

短效抗胆碱能药物

吸入糖皮质激素联合长效B2受体激动剂或

长效抗胆碱能药物

长效抗胆碱能药物联合长效B2受体激动剂或长效抗胆碱能药物联合磷酸二酯酶-4抑制剂或长效B2受体激动剂联合磷酸二酯酶-4抑制剂

吸入糖皮质激素联合长效B2受体激动剂或/和

吸入糖皮质激素联合长效B胆碱能药物或

2受体激动剂和长效抗

羧甲司坦

N-乙酰半胱氨酰

吸入糖皮质激素联合长效B2受体激动剂和磷酸二酯酶-4抑制剂或

长效抗胆碱能药物联合磷酸二酯酶-4抑制剂

表9慢阻肺非药物治疗管理

患者组

基本治疗

推荐

取决于当地情况

A组

戒烟（可包含药物治疗）

体力活动

流感疫苗肺炎疫苗

B-D组

戒烟（可包含药物治疗）肺康复治疗

（六）中医药治疗。

根据具体病情，参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南〜中医病证部分》“肺胀”诊疗指南（ZYYXH/T^〜49〜2008）,根据患者辨证分型合理选择中药（含中药饮片、中成药、中药制剂）

和/或中医非药物疗法（含冬病夏治/冬病冬治穴位贴敷药、拔罐、穴位注射、穴位埋线、针灸、砭石疗法等）。

（七）慢阻肺并发症与合并症的识别和治疗。

慢阻肺常伴有多种合并症或并存临床疾患，包括心血管疾病、焦虑抑郁、糖尿病和代谢性疾病、骨质疏松、肺癌、感染等。

这些合并症可发生在慢阻肺的任何阶段，对疾病进展、住院率和病死率有显著影响。

应该及早发现慢阻肺合并症并给予适当的治疗。

五、慢阻肺急性加重的治疗

慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。

慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要组成部分，因为急性加重可降低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化，数周才能恢复，加快患者肺功能下降速率，特别是与住院患者的病死率增加相关，加重社会经济负担。

（—）基层医疗卫生机构治疗。

慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在基层医疗卫生机构治疗，但需注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及时转送二级及以上医院诊治。

基层治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入B2-受体激动剂或联合应用吸入B2-受体激动剂和抗

胆碱药物。

对较严重的病例可给予较大剂量雾化治疗，并加用抗菌药物。

（2）二级及以上医院住院治疗。

病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到二级及以上医院就医或住院治疗的指征：

（1）症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；

（2）重度慢阻肺；

（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改

变和外周水肿）；

（4）有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；

（5）初始治疗方案失败；

（6）高龄；

（7）诊断不明确；

（8）基层医疗卫生机构治疗无效或条件欠佳。

（3）二级及以上医院ICU住院治疗慢阻肺急性加重患者收入ICU指征，包括：

（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；

（2）意识障碍（如嗜睡、昏迷等）；

（3）经氧疗和无创机械通气低氧血症（PaO2<

50mmHg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO2>

70mmHg）无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH值<

7.30）无缓解，甚至恶化；

（4）需要有创机械通气的；

（5）血流动力学不稳定，需要使用升压药物的。

六、慢阻肺患者的管理

（一）慢阻肺患者分层分级管理内容。

对慢阻肺患者按照综合评估的分组进行分级管理（表

10）。

表10慢阻肺患者分级管理

项目

一级管理

二级管理

管理对象

A,B组

C，D组

建立健康档案

立即

非药物治疗

立即开始

药物治疗（确诊后）

A组按需或酌情使用；

B组立即开始

随访周期

6个月一次

1-3个月一次

随访肺功能

1年一次

随访症状

3个月一次

随访急性加重（包括住院）

随访合并症

转诊

必要时

（二）患者自我管理。

1.患者自我管理：

提倡慢阻肺患者自我管理，也可以成立自我管理小组等互助组织，与其他患者交流经验。

在专业人员的指导下，认识慢阻肺的危害，戒烟、调整饮食、适当运动、保持心情愉快等保健知识，学习吸入药物使用的方法和注意事项，开展患者肺康复训练，增强防治慢阻肺的主动性及药物治疗的依从性，提高与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高慢阻肺的管理效果。

2.自我管理指标：

（1）慢阻肺疾病知晓率。

（2）慢阻肺防治知识知晓率。

（3）药物的治疗作用及副作用，药物使用方法知晓率。

（4）患者就医依从性、医嘱执行率。

（5）干预行为执行率。

（6）慢阻肺中医药防治知识知晓率。

（三）患者并发症及并发疾病的检查。

慢阻肺患者常伴有合并症及并发疾病，需要定期检查（表11）。

表11慢阻肺并发症和合并症相关检查

检杳项目

针对的并发症/合并症

检杳频率

检查地点

心脏超声检查

心血管疾病

每年一次或按需

二级及以上医院

下肢静脉超声检查

肺栓塞及静脉血栓栓塞症

血生化（空腹血糖、血脂、血肌酐、尿酸等）

糖尿病

咼脂血症高尿酸血症

社区

D-二聚体

必要时或按需

B型尿钠肽

心功能不全

心律失常

焦虑抑郁量表

焦虑抑郁

每年一次

胸部CT

肺癌，支气管扩张，肺结核等

X线胸片

肺部感染

二级及以上医院或有条件的社区

血气分析

慢性呼吸衰竭

骨质疏松症

对慢阻肺患者进行中医证候辨识，每3月一次，且每年

必须至少有2次中医证候辨识在二级及以上中医类医院进行。

（四）慢阻肺姑息治疗和临终关怀。

慢阻肺的疾病特点就是患者健康状况不断恶化、症状不断增加，随疾病急性加重的频繁发生而不断加重慢阻肺病情，死亡风险日益增加。

基层医疗卫生机构提供的姑息治疗、临终关怀和养护治疗是慢阻肺晚期患者治疗的重要组成部分。

可根据患者情况辨证使用中医综合治疗，减轻症状，提高生活质量，延长生存期。

对于重度慢阻肺患者基层医疗卫生机构的全科医生、护士应该同患者及其家属多交流沟通，应该告知可能发生的各种危急情况及相应的治疗措施和经济负担。

姑息治疗是在传统疾病治疗模式基础上的延伸，其目的是尽可能地防止和缓解患者痛苦，保证患者获得最佳生活质量，主要内容是提高患者生活质量、向患者提供情绪和精神支持。

姑息治疗可以

提高晚期患者生活质量、减少症状、尽可能延长患者生存期

养护治疗主要是对支气管扩张剂治疗无效、且在休息时即有呼吸困难、住院和急诊就诊次数增加的进行性加重的晚期慢阻肺患者提供治疗。

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