健康体检自测问卷单位1Word文档下载推荐.docx
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您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病?
○是(请跳至第12题)
○否(请跳至第15题)
请选择疾病的名称:
[多选题]
□高血压病
□脑卒中
□冠心病
□外周血管病
□心力衰竭
□糖尿病
□肥胖症
□慢性肾脏疾病
□慢性阻塞性肺病
□骨质疏松
□痛风
□恶性肿瘤
□风湿免疫性疾病
□精神疾病
□其他
请确定您所患的恶性肿瘤名称:
□肺癌
□肝癌
□胃癌
□食管癌
□结直肠癌
□白血病
□脑瘤
□乳腺癌
□胰腺癌
□骨癌
□膀胱癌
□鼻咽癌
□宫颈癌
□子宫癌
□前列腺癌
□卵巢癌
□甲状腺癌
□皮肤癌
您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗?
[单选题]
○是
○否
您是否患有明确诊断的疾病或异常?
○否(请跳至第19题)
请您确认具体疾病或异常的名称:
□高血压
□脂肪肝
□慢性胃炎或胃溃疡
□幽门螺杆菌感染
□胃息肉
□肠道息肉
□哮喘
□慢性胰腺炎
□慢性肝炎或肝硬化
□慢性胆囊炎、胆石症
□结核病
□类风湿性关节炎
□前列腺炎或肥大
□慢性乳腺疾病
□人乳头瘤病毒(HPV)感染
□血脂异常
□尿酸升高
请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄:
岁[填空题][填空题]
您是否出现过过敏?
○否(请跳至第21题)
请选择过敏源:
[多选题]*
□青霉素
□磺胺类
□链霉素
□头孢类
□鸡蛋
□牛奶
□海鲜
□花粉或尘螨
□粉尘
□洗洁剂
□化妆品
您是否长期服用药物?
(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上)[单选题]*
○否(请跳至第23题)
您长期服用哪些药物?
□降压药
□降糖药
□调脂药(降脂药)
□降尿酸药
□抗心律失常药
□缓解哮喘药物
□解热镇痛药(如布洛芬等)
□强的松类药物
□雌激素类药物
□利尿剂
□镇静剂或安眠药
□中草药
□避孕药
□抗抑郁药物
5.您是否因病进行过手术治疗?
○否(请跳至第25题)
请您选择手术的部位?
□头颅(含脑)
□眼
□耳鼻咽喉
□颌面部及口腔
□颈部或甲状腺
□胸部(含肺部)
□心脏(含心脏介入)
□外周血管
□胃肠
□肝胆
□肾脏
□脊柱
□四肢及关节
□膀胱
□乳腺
□前列腺
□妇科
您第一次来月经的年龄:
岁[填空题][填空题]*
女性填写
您是否绝经?
○是(绝经年龄岁)_________________*
您的结婚年龄:
您是否生育过?
○否(请跳至第31题)
○是(请跳至第29题)
初产年龄:
生产次数[填空题]*
流产总次数[填空题]*
您的孩子是母乳喂养吗?
○是(哺乳时间?
月)_________________*
您是否曾患有妊娠糖尿病?
您是否曾患有妊娠高血压?
您感觉身体总体健康状况如何?
○好
○一般
○差
您感到疲劳乏力或周身明显不适吗?
○没有
○偶尔
○经常
您视力有下降吗?
○轻微
○明显
您听力有下降吗?
您有鼻出血或脓血鼻涕吗?
您出现过吞咽不适、哽噎感吗?
您有明显的咳嗽、咳痰吗?
您有过咳痰带血或咯血吗?
您感到胸痛或心前区憋闷不适吗?
您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗?
您感到低热(体温偏高)吗?
您感到头晕或头昏吗?
您感到恶心、反酸或上腹部不适吗?
您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗?
您有过不明原因跌倒或晕倒吗?
您感到明显的手足发麻或刺痛吗?
您双下肢水肿吗?
您排尿困难吗?
您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗?
您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(入厕时间、次数、形状等)吗?
您出现过柏油样便或便中带血吗?
您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?
(体重减轻超过原体重的10%)[单选题]*
您是否发现乳房有包块,并伴有胀痛吗(与月经周期无关)?
您有不明原因的阴道出血、白带异常吗?
您身体有过明显的疼痛吗?
(外伤除外)[单选题]*
○是(请跳至第60题)
○否(请跳至第61题)
疼痛的部位?
□头
□颈肩
□咽喉
□腰背
□胸部
□腹部
□四肢
□关节
您通常能够按时吃三餐吗?
○能
○基本能
○不能
您常暴饮暴食吗?
您常吃夜宵吗?
○不吃
○偶尔吃
○经常吃
您参加请客吃饭(应酬)情况?
○不参加或偶尔参加(1~2次/月)
○比较多(1.2次/周)
○经常参加(3~5次/周)
○非常频繁(>
5次/周)
您的饮食口味?
□清淡
□咸
□甜
□高油脂
□辛辣
□热烫
您的饮食偏好?
□熏制、腌制类
□油炸食品
□甜点
□吃零食(适量坚果除外)
□吃快餐
□喝粥(≥2次/天)
□无
您的主食结构如何?
○细粮为主
○粗细搭配
○粗粮为主
○不好说
您喝牛奶吗?
○不喝
○偶尔喝(1~2次/周)
○经常喝(3~5次/周)
○每天都喝(>
您吃鸡蛋吗?
○偶尔吃(1~2次/周)
○经常吃(3~5次/周)
○每天都吃(>
您吃豆类及豆制品吗?
○经常吃(≥3次/周)
您吃水果吗?
您平均每天吃多少蔬菜?
○<
100g
○100~200g
○200~500g
○>
500g
您平均每天吃多少肉(猪、牛、羊、禽)?
50g
○50—100g
○101~250g
250g
您吃肥肉吗?
○偶尔吃一点
您吃动物内脏吗?
您吃鱼肉或海鲜吗?
您喝咖啡吗?
○偶尔喝(1—2次/周)
您喝含糖饮料(果汁、可乐等)吗?
○经常喝(3—5次/周)
您吸烟吗?
(持续吸烟1年以上)[单选题]*
○不吸(请跳至第83题)
○吸烟(请跳至第80题)
○吸烟,已戒(戒烟1年以上)(请跳至第80题)
○被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周1天以上)(请跳至第83题)
您通常每天吸多少支烟?
(含戒烟前)支[填空题][填空题]*
您持续吸烟的年限?
(含戒烟前)年[填空题][填空题]*
您戒烟多长时间了?
年[填空题][填空题]*
您喝酒吗?
(平均每周饮酒1次以上)[单选题]*
○不喝(请跳至第89题)
○喝(请跳至第84题)
○以前喝,现已戒酒(戒酒1年以上)(请跳至第84题)
您一般喝什么酒?
○白酒
○啤酒
○红酒
○什么都喝
您每周喝几次酒?
(含戒酒前)[单选题]*
○1—2次
○3~5次
5次
您每次喝几两?
(1两相当于50ml白酒,100ml红酒,300ml啤酒)[单选题]*
○1~2两
○3~4两
5两
您持续喝酒的年限?
(含戒酒前)年[填空题][填空题]*
您戒酒多长时间了?
您参加运动锻炼吗?
○不参加(请跳至第94题)
○偶尔参加(请跳至第90题)
○经常参加(平均每周锻炼3次及以上,每次锻炼>
30分钟)(请跳至第90题)
您常采用的运动锻炼方式:
□散步
□慢跑
□游泳
□骑自行车
□爬楼梯
□球类
□交谊舞
□瑜伽
□健身操
□力量锻炼
□登山
□太极拳
您每周锻炼几次?
○1~2次
您每次锻炼多长时间?
30分钟
○30~60分钟
60分钟
您坚持锻炼多少年了?
您工作中的体力强度?
○脑力劳动为主(请跳至第95题)
○轻体力劳动(请跳至第95题)
○中度体力劳动(请跳至第95题)
○重体力劳动(请跳至第95题)
○不工作(请跳至第97题)
您每周工作几天?
3天
○3~5天
5天
您每天平均工作多长时间?
小时[填空题][填空题]*
除工作、学习时间外,您每天坐着(如看电视、上网、打麻将、打牌等)的时间是?
2小时
○2~4小时
○4—6小时
6/小时
您的工作,生活场所经常会接触到哪些有害物质?
□无或很少
□噪音、震动
□电磁辐射
□化学污染
□空气污染
□建筑装修污染
□烹饪油烟
您感到闷闷不乐,情绪低落吗?
您容易情绪激动或生气吗?
您感到精神紧张,很难放松吗?
您比平常容易紧张和着急吗?
您容易发脾气,没有耐性吗?
您感到心力枯竭,对人对事缺乏热情吗?
您容易焦虑不安、心烦意乱吗?
您感觉压抑或沮丧吗?
您注意力集中有困难吗?
最近1个月,您的睡眠如何?
○好(请跳至第111题)
○一般(请跳至第111题)
○差(请跳至第109题)
您睡眠差的主要表现:
□入睡困难
□早醒
□多梦或噩梦中惊醒
□夜起
□熟睡时间短
影响您睡眠差的主要原因:
□工作压力过大
□负性生活事件
□环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等)
□身体不适或疾病
□气候变化
□药物
□倒班或倒时差
您每天平均睡眠时间:
(不等于卧床时间)[单选题]*
5小时
○5~7小时
○7~9小时
9小时
您多长时间做一次体检?
○从来不做
○半年
○1年
○2~3年
3年
您是否主动获取医疗保健知识?
○是(请跳至第114题)
○否(请跳至第115题)
您获取医疗保健知识的途径?
□电视
□广播
□图书和报刊杂志
□上网
□卫生机构及医生
您入厕观察二便(大小便)吗?
○从不
您自测血压、心率吗?
您出差或旅游带常用或急救药品吗?
您乘坐私家车或出租车时系安全带吗?
○从来不系
○有时系
○每次都系
您经常晒太阳吗?
你认为以下血压值哪个最理想?
○140/90mmHg
○120/80mmHg
○150/100mmHg
○不知道
您认为成年人腋下体温最理想的范围是?
○35~36℃
○36~37℃
○37~38℃
您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是?
○30~50次/分钟
○51~70次/分钟
○71~90次/分钟
90次/分钟
您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克?
6克
8克
10克
12克
您认为成年人正常体重指数是?
○≤18.5
○18.5~23.9
○24~27.9
○28以上
您认为男性:
成年人正常腰围是?
○≤80cm
○≤85cm
○≤90cm
○≤95cm
您认为女性成年人正常腰围是?
○≤70cm
○≤75cm
你认为成人空腹血糖正常值是?
○<3.9mmol/L
○3.9~6.1mmol/L
○6.1~7.0mmol/L
○>7.0mmol/L
您认为成人甘油三酯正常值是?
1.7mmol/L
您认为成人总胆固醇理想值是?
5.18mmol/L
答完该问卷后,您对自己的健康状态感觉如何?
○很好
○比较好
○一般(还可以)
○不好或较差
您对该健康自测问卷的总体印象是?
○较差或不好
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- 健康 体检 自测 问卷 单位