疼痛诊断治疗任务和范围Word文档格式.docx

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三、疼痛科医师在疼痛诊疗中的作用

最早的疼痛门诊几乎是麻醉专家的专门领域，以周围神经阻滞法达到治疗疼痛的目的。

麻醉专家的局部麻醉技术及其对神经解剖的认识使他们最早进入疼痛治疗领域，然而疼痛是一个复杂的问题，因而需要具备多学科的理论知识和丰富的临床诊断经验才能作出正确的诊断，然后方可进行针对性的治疗。

因此，在疼痛诊疗工作中，疼痛科医师的作用不应只是神经阻滞专家或是麻醉操作专家，而应是全面的疼痛科医师。

疼痛科医师必须懂得疼痛机制、内科、外科、病理科的基础知识，亦应掌握慢性疼痛的心理学等方面的知识，应有能力对大量的慢性疼痛患者进行全面系统的评价和实施有效的治疗，同时也应征求和全面听取其他学科对患者诊治的意见。

由于疼痛科在建制上属于麻醉科的二级学科，许多疼痛科医师是从麻醉科转调而来，所以必须认识到其从事疼痛临床工作的优势和劣势，麻醉医师在疼痛治疗方面的优势在于了解镇静药和中枢抑制药的副作用及不良反应和具有处理各种意外和紧急情况的丰富经验等，劣势在于：

由于长期从事麻醉工作，习惯于症状的处理而少判别病变的本质，以及长期脱离门诊工作，造成诊断思路常常不够清晰不够深入；

临床麻醉工作比较繁重，从事基础研究的时间较少，长此以往造成科研能力的下降等。

第二节疼痛诊断治疗的任务和范围

一、疼痛诊断治疗的任务和范围

（一）任务

疼痛诊断治疗学是麻醉学的重要组成部分，是一门以研究疼痛和临床疼痛治疗为目的的学科，在研究疼痛病因、病理生理变化的基础上，不断改进各种治疗疼痛的方法和措施，一方面提高治疗的效果，减少各种并发症的发生，保证患者的安全，同时在有关疼痛的诊断、预后、预防等方面发挥作用。

疼痛诊断治疗学的内容，基本上包括有关疼痛的基础医学和临床各科知识，以及麻醉学科中有关疼痛治疗的内容，还有心理学、康复医学、社会学等方面的基础知识。

只有具备这些知识方能作出正确的诊断，决定出相应的治疗方针和采用合适的方法，达到安全、有效解除疼痛的目的，以提高诊断治疗水平。

在教学方面疼痛诊断治疗学的任务是使学生了解有关疼痛的基本理论、基本知识和掌握基本技能，为临床疼痛治疗打下良好基础。

（二）范围

疼痛治疗学并不包括所有疼痛，如急腹症的疼痛、“警告性头痛”就应列为单纯镇痛治疗的禁忌证。

一般认为疼痛治疗的范围主要有以下几个方面：

①慢性疼痛性疾病，如腰背痛、颈肩痛、颈椎病、腱鞘炎等；

②神经痛与神经炎，如灼痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、周围神经炎等；

③自主神经功能障碍引起的疼痛，如交感神经营养不良、雷诺病等；

④血运不良引起的疼痛，如血栓闭塞性脉管炎、肌肉痉挛性疼痛；

⑤创伤后疼痛，如交通事故后全身痛、手术后疼痛、骨折引起的疼痛等；

⑥癌性疼痛，包括良、恶性肿瘤引起的疼痛；

⑦内脏性疼痛，如急性胰腺炎、泌尿系与胆系结石、心绞痛等；

⑧分娩痛、诊疗操作相关疼痛；

⑨其它，如头痛和原因不明性疼痛等。

近年来，随着疼痛临床的广泛和深入开展，疼痛科医师治疗许多传统疗法较为棘手的非疼痛性疾病亦收到了良好的效果，如神经炎、顽固性呃逆、神经衰弱、不定陈诉综合征和肢端感觉异常症等。

二、疼痛临床诊断的任务

（一）疼痛临床诊断的分类

一个完善的临床诊断除了能确切反映疾病性质、名称以外，还要反映患者机体的全面状态，临床诊断一般可分为4类，即：

病因诊断、病理解剖学诊断、症状诊断和病理生理学诊断等。

1.病因诊断（etiologicaldiagnosis）

病因诊断是根据致病因素所提出的诊断，致病因素大体可分为内因和外因两方面，如骨质疏松症疼痛和外伤性疼痛。

病因诊断是最理想的临床诊断。

2.病理解剖学诊断（pathologicaldiagnosis）

病理解剖学诊断又称病理形态学诊断，其内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。

如右乳腺癌骨转移所致的骨痛综合征。

病理形态诊断在临床诊断上并不意味着每个患者皆需进行病理形态检查，临床上的病理解剖诊断多是通过询问病史、体格检查、实验室检查以及特殊检查等间接方法提出的，如前列腺癌骨转移所致的疼痛，通过病史、体检和x线检查即可作出病理解剖学诊断。

只有在以上方法不能肯定诊断时，才宜采取各种内窥镜、取活检标本作病理组织学检查，以作出诊断。

3.病理生理学诊断（pathophysiologicaldiagnosis）

病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的。

由于检测手段的完善，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，因而使许多功能改变获得了进一步的认识，如慢性神经痛患者脑脊液中阿片肽浓度的改变，心肌梗塞患者早期血中LDH浓度的改变等。

4.症状诊断（symptomaticdiagnosis）

症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛、腹部绞痛、下肢麻木性痛和头项部暴裂样痛等。

症状诊断由于原因未明，故临床上一般又称印象（impression）或初步诊断（initialdiagnosis）。

此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。

（二）疼痛临床诊断的分期与分型

1.疾病分期与疼痛治疗

任何一种疾病都有一个动态发展过程，在疾病的不同阶段中各有其需要及时处理的特殊问题。

因此，在完善的综合诊断中还反映出疾病一定阶段的动态变化，此即称为疾病的分期。

在疾病的不同阶段，疼痛的特征和治疗的方法亦有明显不同。

如创伤性骨折患者，在创伤早期，机体对疼痛处于高敏状态，疼痛剧烈，一般镇痛药效果不佳，需强效镇痛药和神经阻滞才能达到满意治疗作用。

在创伤愈合期，创口疼痛减轻，有内脏损伤患者可表现为明显的牵涉性疼痛，活动后加剧，联合应用小剂量强效镇痛药，镇静药或非甾体类抗炎药进行平衡镇痛，加上合适的体位和适当的组织固定常能达到满意的镇痛效果。

在创伤后期的肌力恢复相，患者多表现为深部组织疼痛，来源于肌腱、韧带、骨膜、关节、神经断端、内脏、浆膜等组织损伤部位，性质一般为持续性钝痛，不局限。

部分患者可表现为心理性疼痛，如幻肢痛，除镇痛治疗外，往往需要去除病因和心理治疗。

2.疾病分型与疼痛治疗

同一种疾病由于发病形式的不同再进行区分时，称为分型。

如根据丛集性头痛的发作时间特征，可将其分为发作性和慢性丛集性头痛2型，对于发作性丛集性疼痛，治疗主要以药物治疗和局部神经阻滞为主；

而对慢性丛集性疼痛，常需采用手术疗法。

所以，疼痛性疾病的分类，分期和分型的目的是为了更确切地反映疾病的本质和进程，以求能够充分地发挥其对疼痛防治的指导作用

三、疼痛治疗的原则和方法

（一）疼痛治疗的原则

疼痛治疗是一个复杂的问题，不是几次简单地穿刺注药就能解决。

欲取得良好效果，必须具有丰富广泛的基础与临床知识，具有多学科的诊断和治疗经验，通过对患者主诉与体征深入细致的分析以及利用多种工具和手段进行诊断和鉴别诊断，才能决定采用何种方法治疗效果最为理想。

美国东南部疼痛研究所的Raj根据不同种类疼痛产生的机制，论述了疼痛治疗的基本原则（表3-1），可在临床工作中参考。

表3-1疼痛治疗的基本原则

急性疼痛晚期癌痛神经性疼痛慢性疼痛精神性疼痛

神经阻滞有效有效有效有效禁忌

全身应用阿片类药有效有效有争论有效禁忌

椎管内应用阿片类药有效有效有争论有效禁忌

抗炎类药物有效有效无效有效禁忌

辅助药不确定有效不确定有效不确定

（二）常用的疼痛治疗方法及原理

较早的疼痛治疗方法十分简单，仅有中药、针灸、冷冻、按摩等。

以后随着各种化学药物的提炼或合成，出现了许多具有良好镇痛作用的药物，为临床疼痛治疗提供了极为有利的条件。

随着各种微创技术操作的不断发展、完善和应用于疼痛治疗，大大充实了疼痛治疗的方法，提高了治疗效果，增强了安全性。

根据疼痛的复杂性，迄今临床治疗的方法有微创手术、神经阻滞及毁损、药物治疗、物理疗法、针灸按摩、外科手术、神经刺激疗法、心理治疗、患者自控镇痛等。

这些方法不仅包括对因和对症处理的措施，而且包含调节机体各方面平衡的综合疗法（表3-2）。

表3-2疼痛治疗方法

治疗的性质

治疗方针

治疗方法

消除原因

除掉致痛部位，治疗致痛疾病

消除致痛的某一环节（如针对血管收缩、肌肉挛缩、致痛物质）

外科手术切除、微创治疗、内科疗法

物理疗法、镇痛药、手术治疗、微创治疗、神经阻滞疗法阻断其恶性循环

阻断疼痛的神经传导途径

化学性阻断

物理性阻断

用局麻药、神经破坏药的神经阻滞疗法

射频热凝毁损、神经切断手术、脊髓电刺激

提高痛阈，改善疼痛反应

镇痛药、镇静药、神经安定药、心理疗法、针刺疗法

四、疼痛治疗方法的选择和注意事项

（一）全身药物治疗

全身用药治疗简易方便，可经口，直肠或静脉给药，是疼痛治疗最基本、最常用的方法。

但由于是全身用药，因此其副作用也较多。

1.用药原则

（1）根据疼痛的类型选择药物类型，严重疼痛选用中枢性镇痛药，轻、中度疼痛选用外周性镇痛药。

（2）预防性给药，临床上惯用的疼痛出现后再给镇痛药的方法并不理想，应该采取定时给药，即以预防疼痛为主，而不是疼痛发生后再控制。

（3）所用药物的作用时间应与疼痛周期相对应。

（4）选择适当的给药途径，确保起效迅速，患者安全、舒适。

（5）应详细了解所用药物的药理特性，治疗中不宜随便更换药物，可先试增加剂量，以达满意镇痛，但不要超过中毒剂量，确实无效再换另一药物。

（6）按符合药代动力学的固定时间间隔给药，以取得最好的镇痛效果，避免或减少用药间歇痛，但不要超过中毒剂量，确实无效再换另一药物。

（7）适当处理药物副作用或尽量选用副作用小的药物。

（8）长期疼痛治疗若出现耐药或时效缩短，可随时适当增加剂量。

（9）在慢性疼痛的长期全身用药治疗中，改变剂量应缓慢，以免发生不良撤药反应或药物过量并发症。

（10）在疼痛治疗中不应常规使用安慰剂。

2.常用药物

（1）非甾体类消炎镇痛药：

常用的有阿司匹林、对乙酸氨基酚、保泰松、羟布宗（羟保泰松）、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、酮洛芬、双氯芬酸等。

这些药物对头痛、牙痛、肌肉痛或关节痛的效果较好，对神经痛、创伤性剧痛和内脏痛无效。

除了对乙酸氨基酚外，它们不但镇痛，还有较强的消炎和抗风湿作用。

（2）麻醉性镇痛药：

随着对疼痛及此类药物的深入研究，现在已经广泛用于慢性顽固性疼痛的治疗。

常用的制剂有吗啡（针剂、缓释及控释片剂）、丁丙诺啡、哌替啶、芬太尼（针剂、透皮贴剂）、曲马多、可待因及其复方制剂、喷他佐辛等。

（3）催眠镇静药：

以苯二氮卓类最常用，如地西泮、硝西泮、艾司唑仑、咪达唑仑等，也用巴比妥类药物。

但应注意此类药物反复使用后，也可引起药物依赖性和耐药性。

（4）抗癫痫药：

苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪（lamotrigine）、托吡酯（Topiramate）、加巴喷丁（gabapentin）等治疗神经源性疼痛有效。

（5）抗抑郁药：

因长期受到疼痛的折磨，慢性疼痛患者可出现精神忧郁，情绪低落，言语减少，行动迟缓等，甚至有自杀倾向，需用抗抑郁药。

在神经源性疼痛的综合治疗中，抗抑郁药因具有直接的镇痛效应而被用作一线药物。

常用的有杂环类的丙米嗪、阿米替林、多塞平（多虑平）、马普替林，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀（fluoxetine，百优解）、帕罗西汀（paloxetine，塞乐特）、西酞普兰（citalopram,西普妙），5-羟色胺和肾上腺素双重抑制剂文拉法辛（venlafaxine，怡诺思）等。

（二）神经阻滞疗法

1.药物的选用

常用的药物有局部麻醉药、糖皮质激素和神经破坏药。

局麻药具有诊断和治疗作用，注射神经破坏药之前，先给少量局麻药可判断穿刺针的位置是否正确，治疗性神经阻滞则以用时效长的布比卡因和罗哌卡因为好。

糖皮质激素对于炎症反应有明显的抑制作用，可改善病变组织的渗出和水肿，从而使疼痛症状减轻。

局麻药中是否加入糖皮质激素的问题，一般认为在有慢性炎症的情况时适量应用激素有好处，否则无此必要。

此类药物中，醋酸氢化考的松、强的松、强的松龙、去炎松都是较好的选择。

局部注射用混悬液，每周1次。

周围神经炎常局部注射维生素B1或B12，但其疗效很难确认。

神经破坏药多用80%-100%酒精和5%-10%酚甘油溶液，可使神经产生退行性变、感觉消失，有时运动神经也受累，隔一定时间随着神经再生，疼痛可以重新出现。

此外，5%酚水溶液、2%-2.5%氢甲酚甘油溶液、10%-20%硫酸钠水溶液也可用作神经破坏药。

2.神经阻滞的方法及适应证

（1）痛点阻滞用1%-2%普鲁卡因或0.5%-1%利多卡因等局麻药及醋酸氢化考的松或醋酸强的松龙12.5-25mg，施行局部压痛点阻滞，适用于腱鞘炎、肱骨外上髁炎、肩周炎及肋软骨炎等引起的局部疼痛，每周1-2次，4-6次为一疗程。

（2）周围神经阻滞头颈部、躯干和四肢的疼痛可根据神经分布阻滞相应的神经干或其分支。

头面部疼痛，如三叉神经痛应阻滞三叉神经；

胸壁和上腹壁的疼痛可阻滞肋间神经；

肩周炎作肩胛上神经阻滞；

枕部神经痛用布比卡因施行枕神经阻滞；

慢性腰背痛和腹壁神经痛可施行椎旁脊神经根阻滞。

（3）蛛网膜下隙阻滞或神经破坏术主要适用于顽固性癌痛的治疗。

根据脊神经根后根为感觉传入通路的解剖学特点，将比重不同的神经破坏药注入蛛网膜下隙，利用体位调节，阻断后根而不影响前根，从而达到解除疼痛但保留运动功能的目的。

据报道，蛛网膜下隙注入7.5%-15%盐水20ml亦可使疼痛缓解。

（4）硬膜外阻滞或神经破坏术硬膜外阻滞适用于治疗腰背痛或下肢的慢性疼痛。

在腰部硬膜外穿刺后，采用单次注药法，也可采用置管分次注药，滴注给药或用微量泵控制持续慢速注药或使用硬膜外PCA。

硬膜外PCA注药镇痛主要适用于术后镇痛治疗。

（5）交感神经阻滞经椎旁或椎前在3个位置（星状神经节、腹腔神经节和腰交感神经节）注射局麻药能阻断全身交感神经网。

交感神经阻滞的主要适应证有：

①交感神经功能障碍引起的疼痛性疾病，如反射性交感神经营养不良、灼痛等。

②由血管痉挛和血运障碍引起的疾病，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、血栓栓塞、肢体缺血性溃疡坏死等。

③内脏原因引起的疼痛，如急性胰腺炎、内脏癌痛、肠痉挛、心绞痛等。

④躯体疼痛兼有交感神经因素者，如乳癌疼痛，除躯体神经阻滞外，还应合并星状神经节阻滞，膀胱癌和支气管肺癌疼痛应同时阻滞躯体神经和交感神经才能取得良好的镇痛效果。

1）星状神经节阻滞星状神经节支配头面、颈肩、上肢、心脏、大血管、气管、支气管、胸和胸壁。

临床上取颈前径路阻滞星状神经节可基本概括上述范围。

欲阻滞胸2~3交感神经节时，注药量需稍增多，注药后患者取半坐位，以使局麻药向下扩散。

阻滞成功的标志是注药侧出现霍纳（Horner）综合征。

一般不宜同时进行双侧星状神经节阻滞。

2）腹腔神经丛阻滞腹腔神经丛支配肝、脾、胆囊、胃、胰腺、肾上腺、输尿管、肾、小肠、升结肠与横结肠等脏器。

上述部位的疼痛常采用椎旁径路阻滞腹腔神经丛。

阻滞后内脏血管扩张，常有不同程度的血压下降，尤其是老年人和血容量不足者，须特别注意血压的变化。

3）腰交感神经阻滞腰交感神经支配膀胱、子宫、卵巢、睾丸、前列腺、横结肠和降结肠、直肠、下肢和脚等。

经后背椎旁入路穿刺，注射局麻药15-20ml可得到满意的镇痛效果，出于穿刺径路与椎间孔和腹腔大血管靠近，所以阻滞中应注意防止误入蛛网膜下隙和血管的可能。

（三）微创技术（minimallyinvasivetechnique）

结合了介入技术的一系列微创治疗方法（minimallyinvasiveprocedures）显著提高了许多疼痛疾病的治疗效果，可作为外科手术之外的治疗选择。

目前疼痛临床常用的微创技术主要包括：

全植入式病人自控镇痛（PCA技术）；

小针刀疗法（acupotomy）；

射频技术（radiofrequency，RF）；

胶原酶溶盘术（collagenasediscolysis）；

经皮激光间盘减压术（percutaneouslaserdiscdecompression，PLDD）；

脊髓刺激术（spinalcordstimulation）；

鞘内药物输注（intrathecalinfusionsystem）等。

（四）手术治疗

包括周围神经切断术、脊神经根切断术、三叉神经分支切断术、脑白质切断术、丘脑切开术后以及交感神经部分切断术。

手术治疗通过彻底切断痛觉传导通路，从而达到镇痛目的。

主要适应证有2种：

①顽固性癌性痛；

②严重慢性疼痛，经非手术治疗无效，严重影响患者生活质量者。

对疼痛治疗手术的理想要求包括：

①只切断痛觉纤维，不损伤其他纤维或运动纤维；

②手术对周围正常组织无损伤；

③术后疼痛不复发。

遗憾的是，目前尚无一种除痛手术能同时满足上述3条要求。

因此，不断探索新的术式乃是疼痛科医师努力研究的课题。

（五）物理疗法

简称理疗。

在疼痛治疗中应用很广，种类很多，常用的有电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等。

电疗法有短波、超短波、微波等高频电疗，中频电疗，以及直流电离子导入、感应电、电兴奋和间动电疗法等，间动电疗法又包括经皮神经电刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS）、韩氏神经电刺激（Hannervestimulation,HANS）、点刺激镇痛（silverspikepointtherapy，SSP）等。

光疗法常用近红外线（如超激光）和远红外线两种。

其主要作用是消炎、镇痛、解痉、改善局部血液循环、软化瘢痕和兴奋神经肌肉等。

（六）手法矫治与推拿疗法

在治疗时医生根据病情在病人身体的特定部位或体表穴位，施用各种手法技巧，矫正骨与关节解剖位置异常，改善神经肌肉功能，调整脏器的功能状态，以达到治疗目的。

常用于治疗颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰肌劳损等。

（七）针灸疗法

针灸疗法在我国具有悠久的历史，针刺法止痛确切，又较灸法常用。

适用于各种急、慢性疼痛治疗。

针刺方法分为体针和耳针两种，体针疗法较常用。

可依据辨证施治原则进行诊断和治疗，如腰痛可分寒湿、湿热、瘀血和肾虚等型。

（八）心理疗法

心理因素在慢性疼痛治疗中起着重要作用。

心理疗法中的支持疗法就是医务人员采用解释、鼓励、安慰和保证等手段，帮助病人消除焦虑、抑郁和恐惧等不良心理因素，从而调动病人主观能动性，增强机体抗病痛的能力，积极配合治疗。

此外，还有催眠与暗示疗法。

认知疗法以及生物反馈疗法等。

第三节如何做好疼痛诊治工作

一、如何做好疼痛的诊断工作

临床镇痛的根本目的是消除疼痛，解除患者的疾苦，而有效的疼痛治疗则必须建立在明确诊断的基础上，即要先对疼痛的来源有一个准确的判断，然后再根据病情选择治疗方法，不能简单地把疼痛诊疗工作看作仅是应用镇痛药和神经阻滞等。

（一）建立临床诊断的步骤

临床疼痛诊断的建立离不开正确、认真的病史采集和体格检查，虽然当前的临床辅助检查日趋增多与精确，但不论这些检查是如何精密与细致，毕竟只是诊断过程中的一个步骤，那种把获得诊断的希望完全寄托在检查项目的阳性结果上的想法，显然是不当的，这等于取消了一个更重要的诊断步骤——逻辑思维过程。

疼痛诊断的建立需要一段认识过程，因为引起疼痛的疾病状态常常不是静止的，由于新的病情出现，可能否定原来的初步诊断，新的印象又需要作另一些检查来证实。

即使初步证实了诊断，也需在病情变化的情况下再进一步检查或以治疗效果去检验，以至最后获得能够反映疾病本质的正确诊断。

对于比较复杂的病情，必要时应组织有关科室共同会诊讨论，防止发生误诊，漏诊而贻误患者治疗。

必要时也可以利用神经阻滞对某些疾病作出鉴别诊断，例如对上腹部疼痛的患者，行肋间或腹腔神经从阻滞，可以鉴别疼痛的部位究竟位于腹壁浅层还是腹腔内。

（二）临床疼痛诊断的思维方法

疼痛是一个常见感觉症状，又常是患者就诊的主诉，人们对疼痛诊断也主要是根据这种主要症状来进行。

因此，疼痛治疗医师必须将收集的全部临床资料（病史采集、体格检查及辅助检查）进行分析，去粗取精，去伪存真，弄清它们之间的关系。

这样，就需要一个适合疼痛诊断特点的思考方法，并且始终贯穿于诊断的全过程中，在疼痛诊断时首先应明确以下几点：

1.明确病变的组织或器官即明确病变存在于哪个系统，哪个脏器。

如软组织、骨、关节、神经系统或内脏器官等。

在软组织中还要明确在肌肉、筋膜、韧带或滑囊等。

2.明确疼痛发病的特点检查者必须首先确定疼痛是怎样开始的，其发病是爆发、迅速还是渐进，疼痛有何具体特征，是否严重到药物也不能缓解，是持续性还是间歇性，与其他体征或症状有无典型的关联性等。

3.明确病变的性质即明确引起疼痛的病变性质是属于损伤、炎症、畸形、肿瘤等，对炎症要分清是感染性还是无菌性；

损伤要分清是急性外伤还是慢性劳损；

肿瘤要分清是良性的还是恶性的。

明确病变的性质非常重要，除直接关系疼痛的疗效外，还可以避免一些医疗意外的发生。

4.明确病变的部位和深浅病变部位是指病变在皮肤表面的投影，深浅是指病变的组