CNAS变更申请书Word文件下载.docx
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名称:
Name:
地址:
Address:
电话(Tel)
传真(Fax)
邮政编码(Postcode)
网址(Website)
电子信箱(E-mail)(联系人)
负责人
职务
PersoninCharge
Position
电子信箱(E-mail)
联系人
ContactPerson
手机(Mobile)
法律
地位
机构或其母体
机关法人事业法人社团法人企业法人其他
机构
独立法人非独立法人
机构所在具有法人资格的机构名称(若机构是独立法人单位此项不填):
Nameofparentorganization(Notapplicableifthelaboratoryisalegalentity):
组织机构代码/统一社会信用代码
法定代表人
LegalRepresenta-tive
二、证书状况
证书号:
初次认可日期:
有效期至:
国家级资质认定证书:
□有□无
资质认定证书号:
本次变更是否涉及资质认定技术能力□是□否
本次变更涉及的国家级资质认定获证名称:
公布英文证书附件的需求:
□需要□不需要
注:
如需要对外公布英文证书附件,请填写相关英文部分。
三、申请书附表(仅填写与变更有关的内容)
附表1:
名称变更申请表□有□无
附表2:
地址变更申请表□有□无
附表3:
机构关键场所变更自我评价表□有□无
附表4:
机构关键场所变更申请表□有□无
附表5:
申请授权签字人自我评价表□有□无
附表6:
授权签字人变更申请表□有□无
附表7:
机构申请检测/校准/鉴定/检验能力变更自我评价表
□有□无
附表8:
能力变更申请表□有□无
四、随本申请书提交的文件资料
1.机构法律地位证明文件(包括法人单位登记证照或法人、法人代表的授权文件)。
2.机构地址变更相关资料。
3.授权签字人变更相关资料(认可超过6年的机构可不提供)。
附表1
机构名称变更申请表
一、名称变更(有英文栏的必须同时填写英文)
现认可名称
认可证书号
申请变更的新名称
新名称的英文
名称变更的原因:
本次名称变更是否涉及:
□承担法律责任实体□资产转移□地址环境□仪器设备
□技术能力□人员□其他(请详细说明)
如涉及上述变化应随附详细说明。
二、随本表提交的文件资料
1.法人证明(复印件)
□营业执照(新、原)□事业单位法人证书(新、原)
□机关法人证明(新、原)
□社团法人证明(新、原)□编办批文□其他)
2.法人或法人代表的授权文件(非独立法人机构适用):
□有□无
3.法人名称变更登记凭证(如企业:
工商登记信息变更单)□有□无
4.新、原法律实体的责任转移确认书:
申请机构法定代表人(或授权人、实验室负责人)签字:
日期:
年月日
附表2
机构地址变更申请表
一、变更内容(有英文栏的必须同时填写英文)
现认可地址:
新地址:
新地址英文:
新地址其他信息:
邮编:
电话:
传真:
邮箱:
地址变更的性质
□部分搬迁(涉及搬迁的项目见附表)□整体搬迁
其他说明(如:
实际无搬迁,只门牌号码变更。
)
1.机构地址实际无搬迁,只门牌号码变更提供的证明文件。
2.法人单位登记证照。
3.部分搬迁时,涉及搬迁的认可项目一览表。
4.其他:
检测/校准实验室关键场所变更不需填写此表,只需填写本申请书的附表3、附表4。
附表3
机构关键场所变更自我评价表
(适用于检测/校准实验室)
原认可内容
变更的内容
变更确认的内容
地址代码
地址/邮编
设施特点
主要活动
仪器设备是否满足
检测环境是否满足
主要技术参数是否满足
人员是否满足
采取措施
其他说明
填表说明:
1.设施特点包括Ⅰ固定、Ⅱ离开固定设施、Ⅲ临时、Ⅳ可移动、Ⅴ其他。
。
2.主要活动包括⑴检测、⑵校准、⑶签发报告和/或证书、⑷样品接收、⑸合同评审、⑹其他。
3.“设施特点”和“主要活动”栏应填写第1、2条的代码,可复选,选择其他时,应标注具体内容。
附表4-1
关键场所变更申请表
(适用于检测、校准实验室)
(注册号:
CNASLxxxx)
名称:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
地址:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
初次认可日期:
XXXX年XX月XX日有效期至:
XXXX年XX月XX日
申请变更的实验室关键场所一览表
关键场所
地址
代码
说明
A
B
C
1.设施特点包括Ⅰ固定、Ⅱ离开固定设施、Ⅲ临时、Ⅳ可移动、Ⅴ其他。
2.主要活动包括⑴检测、⑵校准、⑶签发报告和/或证书、⑷样品接收、⑸合同评审、⑹其他。
3.“设施特点”和“主要活动”栏应填写第1、2条的代码,可复选,选择其他时,应标注具体内容。
附表4-2
CHINANATIONALACCREDITATIONSERVICEFORCONFORMITYASSESSMENT
(RegistrationNo.CNASLXXXX)
NAME:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ADDRESS:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
DateofInitialAccreditation:
xxxx-xx-xxDateofExpiry:
xxxx-xx-xx
ListofKeyLocationsoftheLaboratory
LocationsSpecified
LocationCode
Address/PostalCode
FacilitiesCharacteristic
Activity
Note
Note:
1.FacilitiesCharacteristicsI:
FixedFacilities,II:
OutofFixedFacilities,III:
TemporaryFacilities,IV:
MobileFacilities,V:
Others.
2.Activity
(1):
Testing,
(2):
Calibration,(3):
IssueofReports/Certificates,(4):
SampleReceiving,(5):
ContractReview,(6):
附表5-1
申请授权签字人自我评价表
(适用于检测、校准、司法鉴定、医学参考实验室、能力验证提供者及检验机构)
姓名
性别
出生年月
职务
职称
文化程度
电话
传真
电子邮件
所在部门
申请签字的领域
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训
工作经历及从事相关工作的经历
相关说明(若授权领域有变更应予以说明)
自我评价符合CNAS认可规则、准则的要求,申报资料无误、真实。
申请人签字:
;
日期:
核查无误,申请人符合CNAS要求。
实验室负责人签字:
;
请附学历、职称和培训证书复印件(超过2个认可周期的机构可不提供)。
附表5-2
申请授权签字人自我评价表
(适用于医学实验室)
出生(年月)
学历/学位
岗位
申请认可签字的领域(申请实验室填写)
1一般检查(□A□B□C□Z);
2血液学检查(□A□B□C□Z);
3生化学检验(□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J□K□L□M□Z);
4内分泌学检查(□A□B□C□D□E□F□G□H□Z);
5免疫学检查(□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J□K□Z);
6微生物学检查(□A□B□C□Z);
7病理学检查(□A□B□C□D□Z);
8其他检查(□A□B□C□Z)。
教育和培训经历
工作经历及从事本岗位工作的经历(附相关资质证明材料复印件,如PCR上岗证)
自我评价符合CNAS认可规则、准则的要求,申报资料无误、真实。
申请人签字:
核查无误,申请人符合CNAS要求。
实验室负责人签字:
需说明的事宜(如对授权领域变更的说明):
超过2个认可周期的机构可不提供相关资质证明材料。
附表6-1
授权签字人变更申请表
(适用于检测、校准、司法鉴定、医学参考实验室及检验机构)
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
申请认可的授权签字人及领域
序号
授权签字领域
说明
附表6-2
NAME:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ADDRESS:
DateofInitialAccreditation:
SIGNATORIESANDSCOPE
№
Name
AuthorizedScopeofSignature
附表6-3
CNASMTxxxx)
名称:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxx年xx月xx日有效期至:
xxxx年xx月xx日
□1一般检查(□A□B□C□Z);
□2血液学检查(□A□B□C□Z);
□3生化学检验(□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J□K□L□M□Z);
□4内分泌学检查(□A□B□C□D□E□F□G□H□Z);
□5免疫学检查(□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J□K□Z);
□6微生物学检查(□A□B□C□Z);
□7病理学检查(□A□B□C□D□Z);
□8其他检查(□A□B□C□Z)。
附表6-4
(RegistrationNo.CNASMTxxxx)
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxx-xx-xx
Name
□1BodyFluidExamination(□A□B□C□Z);
□2ClinicalHematology(□A□B□C□Z);
□3ClinicalBiochemistry(□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J□K□L□M□Z);
□4ClinicalEndocrinology(□A□B□C□D□E□F□G□H□Z);
□5ClinicalImmunology(□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J□K□Z);
□6ClinicalMicrobiology(□A□B□C□Z);
□7Pathology(□A□B□C□D□Z);
□8OtherExamination(□A□B□C□Z)。
附表6-5
(适用于能力验证提供者)
CNASPTxxxx)
附表6-6
(RegistrationNo.CNASPTXXXX)
附表7-1检测实验室申请能力变更自我声明表
检测对象
项目/参数
检测标准(方法)名称及编号(含年号)
限制范围
名称
附表7-2校准实验室申请能力变更自我评价表
测量仪器名称
校准
参量
校准规范名称及编号(含年号)
测量范围
扩展不确定度
k=2
限制说明
校准环境是否满足
附表7-3司法鉴定实验室申请能力变更自我评价表
鉴定领域/对象
鉴定标准(方法)名称及编号(含年号)
附表7-4医学实验室申请检验(检查)能力变更自我评价表
检验(检查)
项目
变更内容
样品
类型
检验(检查)方法
检验(检查)系统
(1.设备;
2试剂;
3.校准物)
2.试剂;
环境是否满足
附表7-5医学参考测量实验室申请能力变更自我评价表
分析物
材料/基体
被测量
参考测量程序及发布者
扩展不确定度(校准和测量能力)
(k=2)
测量范围
(k=2)
环境条件是否满足
主要技术参加是否满足
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- CNAS 变更 申请书