上海市公共场所卫生许可证申请书Word格式文档下载.docx
- 文档编号:22701934
- 上传时间:2023-02-05
- 格式:DOCX
- 页数:7
- 大小:17.66KB
上海市公共场所卫生许可证申请书Word格式文档下载.docx
《上海市公共场所卫生许可证申请书Word格式文档下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《上海市公共场所卫生许可证申请书Word格式文档下载.docx(7页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
5.建筑设计的卫生审核资料或经营场所的地形图、平面图及卫生防护设施图;
6.主要设备和设施的材料;
7.实行告知承诺的公共场所应提供《公共场所卫生许可告知承诺书》;
8.美容、美发、沐浴、足浴等场所应根据需要提供有关部门出具的听证审批文件。
9.申请人应在取得《卫生许可证》后两个月内提交检测报告、从业人员(包括临时工)的名单和健康合格证。
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。
如有不实之处,本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请人签章:
年月日
公共场所经营单位基本情况
单位(人)名
经营地址
主管部门
经营总面积(m2)
经济类型
所属街道(镇)
所属社区
经营者类型
□法定代表人□投资者
□经营者□负责人
□其他()
姓名
身份证号码
卫生负责人
邮政编码
联系电话
职工总数
直接为顾客服务
从业人员数
持健康合格证明人数
经营范围
(1)宾馆()[()星级]、饭馆(餐厅)()、旅店()、招待所()、咖啡馆()、酒吧()、茶座()
(2)公共浴室()、足浴()、理发店()、美容店()
(3)影剧院()、录像厅(室)()、歌舞厅()、音乐厅()、游艺厅(室)()、棋牌室()
(4)体育场(馆)()、游泳场(馆)()、公园()
(5)展览馆()、博物馆()、美术馆()、图书馆()
(6)商场(店)()、书店()
集中空调通风系统□有□无
(7)候诊室()、候车(船、机)室()、公共交通工具()
(8)其他()
主营
备注
公共场所经营单位卫生设施情况
经营场所
主营场所
场所名称
间数
面积(m2)
备注
辅助房间名称
清洗消毒间
盥洗室
卫生间
布草间(备品室)
更衣室
顾客休息室
员工休息室
沐浴室
等候室
吸烟室
空调机房
循环净化消毒设备机房
医务室
储藏室
工作准备间
其他
兼营场所
其它
空调通风系统
空调类型
□集中空调系统□独立式空调系统
空调类型为集中空调系统的,需填写以下内容:
空调场所名称
空调场所面积(m2)
总制冷量
(KW)
新风量(M3/h.人)
散热方式
风冷()水冷()
新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离(M)
新风来源
直接来自室外()机房楼道天棚吊顶等间接吸取()
空气净化
消毒装置
有()无()
空气消毒设备名称
开放式冷却塔
空调风管检查口
应急关闭回风和新风的装置
预防空气传播性疾病的卫生学评价报告
送风口及回风口的防鼠装置
饮用水
饮用水类别:
集中式供水()二次供水()桶装水()分质供水()分散式供水()其他
二次供水设施:
水箱()
数量(只)容量(m3)
蓄水池()
数量(只)容量(m3)
公共用具清洗消毒
清洗方式:
自行清洗:
手工清洗()机械清洗(填设备名称)其它
外送清洗:
外送单位名称工商营业执照
消毒方式:
物理消毒:
煮沸()用途
蒸汽()用途
消毒柜()用途
紫外线()红外线()臭氧()其它
化学消毒:
药物名称用途
药物名称用途
其他方式:
名称用途
是否使用一次性用具:
拖鞋()茶杯()剃刀()袜套()胡刷()其它
附页:
填表说明
一、填写申请书一律使用钢笔、水笔,填写的内容应完整、清晰、准确,涂改处应盖章或签名。
二、经济类型统一按《经济类型分类与代码》(GB/T12402-2000)填写,具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任(公司)、股份有限(公司)、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限(公司)、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限(公司)、其他国外投资】、其他。
三、空调系统按空气处理设备的设置情况分类
集中空调系统:
将空气处理设备和风机集中在一定区域(如空调机房)内,由风机通过风管把处理后的空气输送到需要空调的区域的空调系统。
局部式空调系统(也称独立式或分散式空调系统):
如柜式空调机组、窗式空调器和分体式空调机组等。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 上海市 公共场所 卫生许可证 申请书