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慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺合并肺气肿;
慢性肺源性心脏病;
重度陈旧性肺结核。
肺性脑病—肺胀的危重证候
病因病机
一、病因
1.久病肺
内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨—迁延失治→痰浊潴留,壅阻肺气→气之
出纳失常→日久气阴耗伤—发病基础
2.感受外邪
肺虚久病—卫外不固→六淫外邪(生物、气候、刺激性理化因子)反复乘袭→
诱使本病发作→病情呈进行性加重
3.痰挟血瘀
病久肺虚,内有郁结之痰→反复感邪→肺气郁闭→血行无力→痰瘀互结肺,滞
留于心
二、病机
1.基本病机
久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮—日久不愈,反复感邪→久则肺虚,肺之主气功能失常,影响呼吸出入,肺气壅滞,还于肺间→肺气胀满,张缩无力,不能敛降→肺胀
2.病位主要在肺,继则影响脾、肾,后期病及于心
(1)病变首先在肺
生理——肺主气,开窍于鼻,外合皮毛,主司卫外
病理——邪从口鼻、皮毛入侵,首先犯肺
邪气壅肺→肺气宣降不利→咳、喘、哮,或津液失于输布→痰浊→久
则肺虚,气阴耗伤→肺之主气功能失常—六淫乘袭,他脏之邪干肺→
(2)日久累及脾肾
肺脾同病——肺病日久→子盗母气→脾失健运→肺脾两虚→脾虚不能散精上归
于肺;
肺虚不能输布水精→痰浊
肺肾同病——生理:
足少阴肾脉从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,夹舌本;
“肺
为气之主,肾为气之根”
病理:
肺病日久→精气耗损肺不主气,肾不纳气→气喘日益加重
(3)后期累及于心
生理——肺与心脉相通,同居上焦,肺朝百脉,肺气辅助心脏治理、调节心血
的运行;
心阳根源于命门真火
病理——久咳、久喘→治节失职→心营不畅→心脉瘀阻
肾虚命门火衰→病及于心→心气、心阳衰竭;
甚则喘脱
3.病理因素——痰浊、水饮、瘀血,且互为影响,相间并见
(1)病理因素以痰为先
病初——肺气郁滞,脾失健运,津液不化
日久——肺虚不能化津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸腾气化→痰浊潴留→喘咳
持续不已
(2)阳虚阴盛,气不化津→为饮为水→①饮留上焦→迫肺则咳逆上气,凌
心则心悸气短。
②痰湿困于中焦→纳减呕恶,脘腹胀满,便
溏。
③饮溢肌肤→水肿、尿少。
④饮停胸胁、腹部→悬饮、
水臌
(3)久病由气及血,可致血瘀
痰浊潴留—病久势深→肺虚失于治节→心气、心营虚衰,无力推动血脉
→血行瘀滞→心动悸,脉结代,唇、舌、爪甲紫绀,颈脉动甚
肺脾气虚,气不摄血→咳血、吐血、便血
心脉不利→肝脏疏调失职→血郁于肝,郁结胁下→徵积
(4)痰浊、水饮、瘀血交错为患
痰、饮、水、湿同出一源,均为津液停积而成。
痰浊久蕴→寒化成饮
饮溢肌表→水
痰浊久蕴,肺气郁滞→心脉不畅→血郁为瘀→瘀阻血脉→“血不利则为水”
早期——以痰浊为主;
渐而——痰瘀互见;
终至——痰、瘀、水错杂为患
4.病理性质——多属本虚标实
外感诱发时——偏于邪实;
平时——本虚
早期——由肺及脾、肾——多属气虚、阴虚
晚期——肺、肾、心为主——可气虚及阳,或阴阳两虚
正虚与邪实常互为因果:
阳虚—卫外不固→痰饮难除
阴虚—外邪、痰浊易从热化
5.病久因邪盛正虚,可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象
痰浊壅盛、痰热内扰→蒙塞神窍→烦躁、嗜水睡、昏迷
痰热内闭,热灼营阴→肝肾失养,阴虚火旺→肝火挟痰上扰→气逆痰升,肝风
内动→肢颤、抽搐;
迫血妄行→出血
6.转归与预后
因本病渐积而成,病程缠绵,经常反复发作——难于根治
老年患者——发病后若不及时控制——易于发生变证:
气不摄血——咳吐泡沫血痰,或吐血、便血
痰迷心窍、肝风内动——谵妄、昏迷、抽搐
喘脱——神昏、汗出、肢冷,脉微细欲绝——阴阳消亡危候
现代意义
阻塞性肺气肿,为慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺、肺结核等损伤细支气管,使通气阻塞,肺组织弹性减退,容积增大所致。
可分为弥漫性肺气肿、小叶中心性肺气肿、灶性肺气肿。
临床证候以咳嗽喘促,胸闷满胀,后期肝肿大、水肿等为特征。
诊查要点
一、诊断依据
1.病史:
有慢性肺系疾患多年,反复发作,一般经10-20年形成。
病程:
时轻时重,缠绵不愈。
多见于老年人。
2.诱因:
外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒
3.临床表现:
咳、喘、痰、胀、瘀
4.兼证:
心悸,面唇紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,甚则喘脱,或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。
5.体征:
桶状胸,双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音;
心音遥远;
胸部叩诊呈过清音。
二、相关检查
1.X线检查:
轻度多无异常表现,随着病情进一步加重,肺脏过度充气,残气量增加;
重度肺气肿时,胸廓扩张,肋间隙增宽,肋骨平行,活动减弱,膈降低且变平,两肺透亮度增加,肺血管增粗、紊乱,右下肺动脉干扩张,右心室增大。
2.心电图:
右心室肥大,电轴右偏,顺钟向转位,出现肺型P波。
3.血气分析:
低氧血症或合并高碳酸血症,PaO2↓,PaCO2↑;
肺泡动脉氧分压[P(A-a)O2]增大。
4.肺功能测定:
(1)正常人20-30岁残气容积(RV)及残气容积占肺总量(TLC)百分比小于或等于25%,60—70岁者小于或等于40%,如超过标准时提示残气量增大,肺泡过度膨胀。
(2)最大通气量:
正常男性约104升,女性80升,如低于预定值的80%,则表示阻塞性通气障碍。
(3)第一秒用力呼气容积(FEV1)及1秒用力呼气容积占用力肺活量(FVC)百分比为83%±
10%,低于70%时表示阻塞性通气障碍。
(4)最大呼气中段流速,正常人为2-4升/秒,肺气肿时低于1.5升。
(5)最大呼气流速—容积(MEFV)曲线的峰值与V50/V25(V50V25分别代表50%、25%肺活量最大呼气量)减低。
(6)闭合容积占肺活量百分比(CV/VC%)及闭合容量占肺总量百分比(CC/TLC%)增大。
5.其它:
血RT:
RBC、HGB升高;
WBC、N增高。
血液流变学检查:
全血黏度和血浆黏度可增加。
血生化:
肝、肾功能可异常,血清电解质紊乱。
CT可帮助了解肺气肿的部位和严重程度;
核素通气血流灌注显像可提供肺局部功能状况,常不属一般临床诊断治疗所必须。
三、病证鉴别
哮病、喘证——均以咳而上气、喘满为主症
哮病——呈反复发作的一个疾病,以喉中哮鸣有声为特征
喘证——是多种急慢性疾病的一个症状,以呼吸气粗困难为主要表现
肺胀——是多种慢性肺系疾病日久积渐而成,除咳喘外,尚有心悸、唇甲紫绀,胸腹胀满,
肢体浮肿等症状
关系——肺胀可隶属于喘证的范畴,哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀
肺胀因外感诱发,病情加重时——还可表现为痰饮病中的“支饮”证
辨证论治
一、辨证要点
肺胀的本质总属标实本虚,要分清标本主次,虚实轻重。
感邪发作时——标实——痰浊、瘀血,早期痰浊为主,渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水
饮错杂为患。
后期痰瘀壅盛,正气虚衰,本虚与标实并重
平时——偏于本虚——气(阳)虚、阴虚
早期—气虚、气阴两虚—病在肺、脾、肾
肺、脾、肾、心
后期—气虚及阳,阴阳两虚—肺、肾、心
二、治疗原则
基本原则——根据标本虚实,分别选用祛邪扶正
标实——祛邪——①祛邪宣肺(辛温、辛凉)②降气化痰(问温化、清化)
③温阳利水(通阳、淡渗)④开窍、熄风、止血
本虚——扶正——补益肺、脾、肾
益气养阴、阴阳双补
正气欲脱—扶正固脱、救阴回阳
三、证治分类
1.痰浊壅肺证
症状——胸膺满闷,短气喘息,稍劳即著—肺脾虚弱,痰浊内生,上干于肺,
肺失宣降
咳嗽痰多,色白粘腻或呈泡沫—肺脾气虚,运化无力,气不布津,痰
浊内生
畏风易汗——肺气亏虚,卫外不固
脘痞纳少,倦怠乏力—脾虚不运
舌暗,苔薄腻或浊腻,脉小滑—肺脾虚弱,痰浊内蕴之象
证机概要——肺脾虚弱,痰浊内生,上逆干肺,肺失宣降
治法——化痰降气,健脾益肺
代表方——苏子降气汤合三子养亲汤加减
二方均能降气化痰平喘。
苏子降气汤—偏温,以上盛兼有下虚,寒痰喘咳为宜;
三子养亲汤—偏降,以痰浊壅盛,肺实喘满,痰多粘腻为主
常用药——苏子、前胡—化痰降逆平喘—白芥子
半夏、厚朴、陈皮—燥湿化痰,行气降逆—莱菔子
白术、茯苓、甘草—运脾和中
(当归、生姜、肉桂—去掉不用)
杏仁、冬花、葶苈子
加减——外感风寒诱发,痰从寒化为饮,喘咳,痰多粘白泡沫,属表寒里饮证
者—宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮
饮郁化热:
烦躁而喘,脉浮—小青龙加石膏汤(兼清郁热)
痰浊夹瘀:
唇甲紫暗,舌苔浊腻者—涤痰汤加丹参、地龙、桃、红、
赤芍、水蛭
2.痰热郁肺证
症状——咳逆,喘息气粗,胸满,目胀睛突—肺失清肃,肺气上逆
痰黄或白,粘稠难咯—痰浊化热,痰热蕴肺
或伴身热,微恶寒,有汗不多—外感风热
口渴欲饮,尿黄,便干—郁热伤津
舌边尖红,苔黄或黄腻,脉数或滑数—痰热壅盛之象
证机概要——痰浊内蕴,郁而化热,痰热蕴肺,清肃失司
治法——清肺化痰,降逆平喘
代表方——越婢加半夏汤或桑白皮汤加减
前方清肺泄热,用于饮热郁肺,外有表邪,喘咳上气,目如脱状,
身热,脉浮大者;
后方清肺化痰,用于痰热壅肺,喘急胸满,咳吐
黄痰,或粘白稠厚者
常用药——麻黄—宣肺平喘
黄芩、石膏、桑白皮—清泄肺热—鱼腥草、公英、金荞麦、银、翘
杏仁、半夏、苏子—化痰降逆平喘—栝楼皮、贝母、海蛤粉、风化硝
加减——痰鸣喘息,不得平卧—射干、葶苈子(泻肺平喘)
痰热伤津,口干舌燥—天花粉、知母、芦根
痰热壅肺,腑气不通,胸满喘逆,大便秘结—加大黄、芒硝
阴伤而痰量已少者—减苦味药物,加麦冬、沙参等
3.痰蒙神窍证
症状——神志恍惚,表情淡漠,谵妄,烦躁不安,撮空理线,嗜睡,昏迷—痰
迷心窍,蒙蔽神机
肢体润动、抽搐—肝风内动
咳逆喘促,咯痰不爽—肺虚痰蕴
舌质暗红或淡紫、或紫绛,苔白腻或黄腻,脉细滑数—痰浊内蕴之象
证机概要——痰蒙神窍,引动肝风
治法——涤痰、开窍、熄风
代表方——涤痰汤加减
本方涤痰开窍,熄风止痉,用于痰迷心窍
风痰内盛,神识昏蒙或嗜睡,痰多,肢体润动
常用药——橘红、半夏、茯苓、甘草—燥湿化痰
胆南星、枳实、石菖蒲、竹茹—涤痰开窍熄风—远志、郁金
人参、生姜、大枣—益气和中
另服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍
备选方——菖蒲郁金汤:
石菖蒲、郁金、竹茹、竹沥、玉枢丹—开窍涤痰醒脑
丹皮、栀子、连翘—泄热除烦
灯心草、木通—利尿泄浊
黄、竹沥
加减——痰热内盛:
身热,烦躁,神昏,谵语,舌红苔黄者—加葶苈子、天竺
肝风内动:
抽搐—钩藤、全蝎、羚羊粉(吞)
血瘀明显,唇甲紫绀—加丹参、红花、桃仁
皮肤黏膜出血,咯血,便血鲜红—水牛角、生地、丹皮、紫珠草
临证备要——寒痰内闭可用三生饮或羚羊钩藤汤加减,送服苏合香丸。
本证应中西医结合抢救治疗,可用清开灵注射液60ML+5%GS500ML,iVgtt,qd。
4.阳虚水泛证
症状——心悸,喘咳不能平卧—水饮凌心射肺
咯痰清稀—水化为饮]
面浮,下肢浮肿,甚则一身尽肿,腹部胀满有水—阳气亏虚,气不化
水,水邪泛滥
脘痞,纳差—脾阳虚衰,运化无力
尿少,怕冷—阳虚有寒,寒水内盛
面唇青紫,舌胖质黯,苔白滑,脉沉细—阳虚血瘀水停之象
证机概要——心肾阳虚,水饮内停
治法——温肾健脾,化饮利水
代表方——真武汤合五苓散加减
前方温阳利水,用于脾肾阳虚之水肿;
后方通阳化气利水,配合真武汤可加强利尿消肿的作用
常用药——附子—温肾通阳,化气行水—桂枝
茯苓、白术、生姜—健脾渗湿利水—白术、茯苓、猪苓、泽泻
赤芍—活血化瘀——红花、泽兰、益母草、北五加皮
加减——水肿势剧,上凌心肺,心悸,喘满,依息不得卧—沉香、黑白丑、椒目、葶苈子
5.肺肾气虚证
万年青根
症状——呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,不能平卧—肺肾两虚,不
能主气、纳气
咳嗽,痰白如沫,咯吐不利—气虚不能布津,津凝为痰
胸闷心悸,形寒汗出—心肺气虚,阳不外达
腰膝酸软,小便清长,或尿有余沥—肾气亏虚,肾气不固
舌淡或黯紫,脉沉细无力,或结、代—肺肾气虚,肺失治节,不能帅
血,血液淤滞
证机概要——肺肾两虚,气失摄纳
治法——补肺摄纳,降气平喘
代表方——平喘固本汤合补肺汤
前方补肺摄纳,降气化痰,用于肺肾气虚,喘咳有痰者
后方补肺益气,用于肺气虚弱,喘咳短气不足以息者
方解——平喘固
党参、五味子、冬虫夏草—补益肺肾之气
本
汤
胡桃肉、脐带、沉香、磁石—纳气归肾
苏子、款冬花、半夏、橘红—燥湿化痰,降气平喘
补肺汤
人参、黄芪、五味子—补气敛肺
熟地黄—滋阴补肾
紫菀、桑白皮—止咳化痰平喘
加减——肺虚有寒,怕冷,舌质淡—加肉桂、干姜、钟乳石
兼阴伤低热,舌红,苔少—加麦冬、玉竹、生地
气虚瘀阻,颈脉动甚,面唇紫绀明显—当归、丹参、苏木
喘脱危象—参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉(补气纳肾,回阳固脱)注射
剂:
参附、生脉、参麦、参附青注射液可酌情选用
备选方——肺脾肾心虚—人参蛤蚧汤合八珍汤
肺肾阴虚—百合固金汤
肺肾气阴两虚—生脉散合麦味地黄汤
肺脾气虚—补中益气汤
预防与调护
预防:
1.预防感冒
2.积极治疗原发病
调护:
1.注意保暖,防止外感
2.既病之后,及时恰当的治疗
3.平时常服固本中成药,增强正气,提高抗病能力
4.禁烟酒、辛辣、生冷、咸、甜之品
其它疗法
雾化吸入治疗
菖蒲雾化合剂:
菖蒲、郁金、丹参、黄芩、半夏、防己等。
雾化吸入治疗慢性阻塞性肺病,使其气道分泌物特别是微痰栓得以排除,缓解了气道的痉挛状况,1秒量、最大呼气流速、动脉血氧分压增加,使肺通气改善。
也可以中药湿化鼻导管吸氧治疗。
专方辨证论治
一、慢性阻塞性肺气肿
1.纳气定喘汤
紫河车9g仙灵脾15g紫石英15g沉香4g潞党参10g生白术10g茯苓12g炙甘草6g法半夏9g陈皮6g炒白芥子9g炒莱菔子9g炒苏子9g,水煎服,日1剂。
功用:
温补脾肾,化痰纳气平喘。
2.肺复康汤
桃仁、红花、川芎、杏仁各50g当归、赤芍、麻黄、车前子各75g百部60g。
加水煎煮2次,浓缩至500ml。
每日服100ml,分早、中、晚饭后各服1次,连服2个月为1个疗程。
3.喘咳定煎剂
麻黄4g杏仁9g甘草3g法半夏9g陈皮6g茯苓10g当归9g熟地10g。
水煎服,日1剂。
化痰除饮,止咳平喘。
二、慢性肺心病
1.肺心平
太子参、杏仁、益母草、莪术各15g生黄芪15-30g姜半夏、桃仁、泽兰各10g葶苈子6-10g橘红6-10g桔梗12g水蛭6g(研末冲服)。
补气化痰祛瘀。
本方标本兼治,扶正祛邪,能明显缓解咳、喘、痰、肿、瘀等症状,改善机体功能和生活质量,还能有效地降低PaCO2,增加氧分压,改善肺功能。
2.清肺汤
款冬花、杏仁、百部、甘草、麦冬、桔梗、紫菀各10g,黄芩、蒲公英、知母各15g栝楼20g地龙、丹参、赤芍各12g。
清肺化痰,止咳平喘。
对肺炎球菌、卡他球菌、甲型链球菌有抗菌作用,有抗组织胺作用,可促进纤毛运动和痰液引流,以止咳、化痰、祛痰,同时还能通过活血作用,改善微循环。
3.苓桂术甘汤或五苓散合真武汤加减
茯苓20g桂枝、白术、甘草、熟附片(先煎)各10g赤芍12g生姜6g,水煎服,日1剂,分2-3次服,6-8天一疗程。
现代研究表明:
附子的强心作用胜过洋地黄,干姜、甘草能加强其治疗作用,并减轻其副作用。
附子与茯苓、白术合用能起强心利尿的作用。
临床应用还表明能较明显改善患者的二氧化碳潴留。
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