早产临床教学查房记录(模板).doc
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早产临床教学查房记录(模板).doc
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临床教学查房
承担科室(病区):
产科时间:
2016-03-09
地点:
产科病区记录人:
教学对象:
规培医生史丽萍段长胜孙新荣陈虎王金磊
主管住院医师:
史丽萍
主查医师(姓名及职称):
李英副主任医师
其他人员(姓名、职称、职务、科室)
姓名:
刘媛媛职称:
主治医师职务:
无科室:
产科
姓名:
朱桂萍职称:
主治医师职务:
无科室:
产科
姓名:
郑玉洁职称:
住院医师职务:
无科室:
产科
姓名:
周佳芳职称:
护士职务:
无科室:
产科
教学查房题目:
早产pretermbirthprematurebirth
病例情况(主管医师汇报资料):
史丽萍汇报病史
姓名年龄27岁;性别:
女职业:
无
主诉:
停经28+6周,
病例特点(主要症状、体征和有关辅助检查):
已婚育龄女性,孕1产0。
现孕史LMP2014-06-19,EDC2015-03-26,平素月经规则,停经37天查尿HCG阳性,孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应,持续2+月后自行消失,孕期不定期产前检查5次,孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。
彩超提示前置胎盘状态,无阴道流血。
未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。
行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。
孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花,视物模糊,无双下肢水肿等不适。
于昨日07:
00无诱因出现阴道少量流血,咖啡色,无下腹胀痛、腰酸,无阴道流水等不适,无同房史和外伤史,今日来院,在门诊产检,彩超检查示:
完全性前置胎盘,脐带绕颈一周,晚孕,单活胎,超声孕周约30W30D。
门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。
近期无发热感冒等病史,孕期精神好,饮食正常,大小便正常。
孕期体重增加约10kg.
入院情况诊断及治疗方案:
查体:
T36.7℃P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg,发育正常,营养中等,心肺正常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。
产科检查:
宫高25cm,腹围92cm,胎方位ROA,胎心音140次/分,胎儿估重1500g,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块。
入院诊断:
1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2)完全性前置胎盘3)脐带绕颈
住院后病情变化(诊疗效果及重要的辅助检查结果):
B超1月17日:
晚孕,单活胎,ROA。
BPD74mm,FL59mm,AFV37mm,AFI90mm,胎盘Ⅰ级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周,胎盘完全性前置。
入院后告知孕妇及家属病情:
孕妇完全性前置胎盘,待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血,引起产后出血、甚至休克,必要时切除子宫,胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡,考虑孕妇目前妊娠30+1周,孕周偏小,胎儿胎肺发育未成熟,建议期待治疗。
孕妇及家属知情后表示理解,签字要求在我院保胎治疗。
予绝对卧床休息,严密观察阴道流血及胎心音变化,必要时剖宫产终止妊娠。
同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗,地塞米松静推促胎肺成熟治疗。
经上诉处理后未在出现阴道流血情况,孕妇无不适主诉。
点评(对病例情况汇报进行简评,是否完整,补充汇报中遗漏的情况,重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。
):
目前,病人无自觉症状,阴道出血少,请示上级医师:
1、硫酸镁是否继续使用?
2、病人未做过糖尿病筛查,是否要做?
3、病人问什么时候出院?
体格检查情况记录:
测Bp117/70mmHg,心肺听诊未发现异常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。
产科检查:
宫高25cm,腹围92cm,胎方位ROA,胎儿估重1500g,偶有宫缩,胎心音140次/分,规则。
主查医师点评(观察实习医生是否发现阳性体征,予以评价,针对实习医生相关的体检,纠正学生操作中的错误,进行了哪些规范操作示范):
1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平;2、摸胎位时双膝分开稍弯曲,听胎心时双膝伸直,在胎背上听诊最响亮清楚。
主查医师归纳
规培医生发言:
1、逐条归纳病例特点:
史丽萍:
该病例特点:
1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病史;2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态;3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血;4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。
该病例病史及辅助检查均明确该诊断。
段长胜:
1、孕早期提示胎盘前置,孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病史;2、孕30周无痛性阴道出血病史典型;3、无性生活及腹部受撞伤史,排除胎盘早剥;4、无阴道壁及宫颈出血;5、体查未发现子宫强直收缩。
孙新荣:
同意两位学姐总结的病历特点,补充一条,出血不多,妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块,无活动性出血,宫口未开,所以卧床休息后未在继续出血。
2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点,治疗原则。
陈佳:
该病人诊断:
1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2)完全性前置胎盘3)脐带绕颈,诊断明确,诊断依据有:
①已婚育龄女性,孕1产0,平素月经规则,因“停经30+1周,阴道少量流血1天"入院。
②查体:
宫高25cm,腹围92cm,胎方位ROA,胎心音140次/分,胎儿估重1500g,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块。
③辅助检查:
B超1月17日:
晚孕,单活胎,ROA。
BPD74mm,FL59mm,AFV37mm,AFI90mm,胎盘Ⅰ级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周,胎盘完全性前置。
鉴别诊断:
1、胎盘早剥:
支持点:
阴道流血病史;不支持点:
孕妇无同房或外伤史,查体无强直性宫缩及板状腹,彩超检查未提示胎盘早剥。
结论:
暂不考虑。
治疗原则:
抑制宫缩,止血,纠正贫血和预防感染。
韩小薇:
诊断明确,1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2)完全性前置胎盘3)脐带绕颈,根据病史及彩超就能明确,鉴别诊断同陈佳观点。
3、主查老师提出问题:
问题1:
早产的分类,该病人属于哪一类?
问题2:
先兆早产threatenedpretermlabor和早产临产pretermlabor的概念
问题3:
早产的治疗原则
问题4:
使用地塞米松的剂量和时机?
问题5:
抑制宫缩的药物
主管住院医师生发言:
1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价:
同学们总结的非常到位,从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位,该病人诊断明确,治疗到位有效。
2、问题分析
该患者属于自发性早产
2、早产临产:
1.规律宫缩伴宫颈管的进行改变2.宫颈扩张1cm3.宫颈展平>80%slxgs:
不规律无痛感不伴有宫颈管的缩短
3、若胎膜完整,在母胎情况允许的情况下保胎到34周。
4、使用地塞米松的剂量和时机?
孕34周前1周内有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟,一般是6mg。
Q12小时停用。
5、1.肾上腺素能受体激动剂2.硫酸镁3.阿托西班4.钙通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂
回医生办
向实习学生提问。
提问实习生:
问题1:
早产的定义是什么?
早产的定义是:
问题2:
早产的分类?
自发性早产未足月胎膜早破的早产治疗性早产
问题3:
早产的高危因素有哪些?
答:
多次流产及刮宫,高龄产妇大于35岁,剖宫产史,曾学健补充:
产褥感染,多次孕产史,吸烟吸毒病史,叶应青补充:
辅助技术受孕者,子宫异常形态,妊娠中期彩超提示前置胎盘等。
主查医师:
大家回答很正确,有几个问题:
1、硫酸镁是否继续使用?
2、病人未做过糖尿病筛查,是否要做?
3、病人问什么时候出院?
主查医师梅苏副主任医师发言:
1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评,并解答他们的提问。
首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致,孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要,这一点大家都有详细回报,诊断,诊断依据及鉴别诊断非常到位,准确,只有在体格检查上对体位的要求没有太注意,经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。
上级医师的补充病史,体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确,关于你们的提问我将一一解答。
首先1、硫酸镁是否继续使用的问题,书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间,因为前置胎盘是无痛性阴道流血,严格来说没有应用硫酸镁的指征,但是这个病人入院体查有弱宫缩,使用硫酸镁可以抑制子宫收缩,减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血,目前宫缩消失可以停药,再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经,降低早产儿脑瘫的风险,建议用药时间也是24小时后停药。
2、病人未做过糖尿病筛查,是否要做?
这个问题是肯定的,凡是24周后的病人常规建议OGTT实验,筛查妊娠期糖尿病。
3、病人问什么时候出院?
建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠,因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血,所以住院观察最为安全。
阐述查房疾病相关内容(包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等),向实习学生提问。
现在问同学们几个问题,问题1:
这个病人的前置胎盘类型是什么?
依据是什么?
韩小薇答:
完全性前置胎盘,依据是:
B超1月17日:
晚孕,单活胎,胎盘Ⅰ级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,胎盘完全性前置。
问题2:
这个病人有没有高危因素?
曾学健答:
没有,陈子馨补充:
有,孕早期近中期彩超提示胎盘前置。
问题3:
检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么?
陈佳答“阴道检查时不能检查宫口,以免刺激宫口再次大出血”叶应青答:
“还要注意病人尽量减少走动,要平卧位,检查都要平车推送”
问题4:
该病人治疗上要注意什么?
陈佳答:
“使用硫酸镁时,要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况,还要注意饮食及睡眠,保证休息”
韩小薇答:
“注意胎动及胎心情况”
以问题为中心的方式进行讨论及讲解:
梅苏医师发言:
针对定义,分类,高危因素,病因等给大家做个讲解,前置胎盘的定义强调是孕28周以后,因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积,因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多,妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4,子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离,大部分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘。
所以,中期B超提示胎盘前置者,不能诊断前置胎盘。
分类上大家都很清楚,胎盘下缘完全覆盖的为完全性,部分覆盖的称部分性,达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。
高危因素很多,大家都总结到了,这个病人就只有一条,就是早期及中期彩超提示胎盘前置。
检查上的确注意不能去碰到宫颈,刺激宫颈会再次出血,只能用扩阴器打开看看出血情况。
2、阐述该临床病例的诊治思维过程(包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等)。
向住院医师提问。
针对病人情况请问住院医师几个问题,问题1:
前置胎盘病因至今不清楚,但是与高危因素有关,究竟有什么关系呢?
答:
高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关,如人流刮宫,剖宫产,产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时,子宫蜕膜血管形成不良,胎盘血供不足,为了摄取足够营养,胎盘增大面积,延伸到子宫下段,剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。
增加前置胎盘可能性,在者,胎盘异常,如双胎,巨大胎及副胎盘是前置胎盘高危因素,这个病人虽没有上述情况明确的因素,但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。
问题2:
该病人辅助检查中还要注意观察什么?
答:
血常规有没贫血,贫血者要补血治疗,胎心检查发现基线平直要给予氧气,提高胎儿血氧供应,要病人自数胎动,发现异常立即上报医师。
问题3:
前置胎盘的分娩方式怎么选择?
这个病人的终止妊娠方式?
答:
根据前置胎盘类型及产时情
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