经皮电刺激神经疗法TENS原理之欧阳法创编Word格式.docx
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这种方法是非侵入性的,并且相比较药物治疗,他几乎没有副作用。
最常见的问题就是皮肤的过敏性反应(大约有2-3%的病人),这些几乎经常是由于电极的材料,传导胶体或者是固定电极的绑带引起的。
目前大部分TENS的电极是采用自粘性,预涂胶体的电极做成。
这种自粘性电极有以下几个优点,减少交叉感染的风险,易于使用,更低的过敏发生率和更低的成本。
机械参数
在描述TENS是如何用于完成镇痛作用之前,先对现代机器的可获得的主要的治疗变量做一个概述。
下图是一台典型TENS的控制器。
电流强度(A)(强度)一般在0~80mA的范围内,可是有些机器或许可以输出100mA的电流。
虽然这个机器输出的是小电流,但已经足够了,因为他的主要作用对象是感觉神经,只要有足够的电流通过组织,使感觉神经去极化,这种治疗方式就是有效的。
这台机器可以传送脉冲电流,传送这些脉冲的频率(脉冲频率B)通常在1~2个脉冲每秒到200或者250个脉冲每秒间变化。
要产生临床有效的治疗效应,建议TENS应该涵盖2~150HZ的频率。
除刺激频率以外,每个脉冲的持续时间(或宽度)在10~250μs间变化,最近的证据表面,相比强度和频率,脉冲宽度重要性要小。
另外,现代的机器提供了一个burst模式(D),使得脉冲可以以爆破或者长队的形式输出,通常在2~3个burst每秒的速率。
最后,调制模式(E)可提供所采用的方法,使输出的脉冲不规则,因此尽量减少了因规则刺激造成的机体适应效应。
之所以用如此短的脉冲来实现这些效果,是因为作用对象是感觉神经,而且往往是有较低的阈值(即他们是很容易兴奋的),并认为他们会回应快速变化的电状态。
一般不需要用较长的脉冲去使神经去极化,因此,小于一毫秒的刺激是足够的。
大部分机器提供两通道,两副电极可以同时刺激。
在某些情况下,这是一个明显的优势,尽管有意思的是大部分的病人和治疗师趋向于应用单通道。
不同的厂家生死的TENS产生的脉冲波会不同,但往往是不对称的改良的双相方波脉冲。
双相性脉冲意味着通常没有净直流电成分,从而避免了由于电极下的点解产物的堆积所造成的皮肤反应。
作用机理
这种类型的刺激旨在刺激感觉神经,这样一来,启动特异的自然镇痛机制。
为了方便起见,如果认为有两个主要的镇痛机制,可以激活闸门控制机制和内源性的阿片系统,要考虑到刺激这两个不同的系统所需的参数是有差异的。
用闸门控制机制来镇痛的方法涉及激活感觉纤维,这样做,减少了从“C”纤维从脊髓向高级中枢传输的有害刺激。
Aβ纤维似乎正在增加至一个比较高频率的刺激(以90~130HZorpps)。
很难对每一个病人找到一个产生最好镇痛效果的单一频率,但90~130HZ这样的频率对于大部分的个体都适用。
另一种方法是刺激Δ纤维,一种以较低频率(2~5HZ)刺激会优先作出反应的纤维,将启动阿片机制,并通过脊髓释放一种内源性的阿片(脑磷脂)来镇痛,从而减轻有害感觉通路的激化作用。
第三种可能性是,由雇用burst模式在同一时间刺激两种神经类型。
在这种情况下,较高频率的刺激输出(通常在100HZ左右)会中断(或爆破)的频率约为2~3个burst每秒。
当机器开着,他会提供100HZ的脉冲,因此激活了β纤维和闸门控制机制,但由于burst的发生频率2~3HZ,会兴奋Δ纤维,从而刺激了阿片系统。
对于某些病人来说,这是到目前为止最有效的镇痛方法,尽管这有些不可思议,众多的病人发现这比其他形式的TENS不容易接受。
TENS模式
传统TENS
通常使用的刺激相对较高的频率(90~130HZ),并使用相对窄的脉冲宽度(开始约100ms),但如上所述,在目前正在进行的研究项目文献中很少由支持脉冲时间操纵的。
刺激以正常的强度传递,绝对有但不会不舒服。
30分钟或许是最小限度的有效时间,根据需要可以尽可能长时间的延长治疗时间。
镇痛最重要的是在刺激的过程中,并且有一个有限的延续效应――即机器关掉后,疼痛仍然可以得到缓解。
电针型TENS
使用频率较低的刺激(2~5HZ)和较宽的脉冲(200~250ms)。
这种使用强度通常比传统的TENS强度大,但仍然不是病人的极限,但是相当明确的,强有力的感觉。
如前所述,30分钟是有治疗效果的最少治疗时间。
需要有一段时间来刺激阿片的分泌达到足够的量,因此镇痛效果的起效可能会比传统模式慢。
一旦有足够的阿片释放,他将在刺激停止后依然持续发挥作用。
许多病人觉得以低频率在一天中不时的刺激是一个有效的策略。
他的延续作用可能会持续好几个小时。
短暂强刺激型TENS
这是一个TENS模式,可以用来实现快速镇痛,但有些病人可能会觉得刺激的强度太剧烈,无法坚持忍受到出现治疗效果的那段时间。
脉冲频率应用高(90~130HZ)和脉冲持续时间也高(200ms以上)。
电流接近于病人容忍的水平,这样他们就不会再想把机器调的更高。
这样,能量传递给病人相对其他模式时高。
建议在这样的刺激强度下的治疗,15~30分钟是最普遍使用的治疗时间。
触发模式TENS
如上所述,机器发送传统的TENS,但burst模式打开,因此以2~3burst每秒的频率发放来中断电刺激。
刺激强度必须在相对高的情况下,虽然不如短暂强烈型TENS那样高,更像电针型loTENS的强度。
频率的选择
以上各种模式指南,它可能不适合去确定特定的频率用来达到某一特定效果。
如果用一个单一的频率作用于每一个人,将容易很多,但研究并不支持这个观点。
病人(或者治疗师)需要去发现最有效的镇痛频率,操作频率盘或按钮是最好的发现最佳频率的方法,如果不进行调节把盘和按钮放置一边,这样的话很难达到最佳效果。
刺激强度
如上面发现的,不可能用多少微安来描述治疗电流强度。
最有效的强度指标是参照病人在治疗时的感觉。
通常来说,HiTENS的治疗强度是让患者有明确的但无痛的刺激感,LoTENS的治疗强度则是强烈的但无痛的刺激感。
电极放置:
对于这种治疗方法,为了获得最大的治疗效益,把刺激电极放置在疼痛的相应脊髓水平。
把电极放置在损伤的任何一侧或疼痛区域,以获得最好的镇痛效果,是最常见的做法。
研究还报道了其他一些有效的放置方法,大多数是放置在相当的神经根水平:
刺激适当神经根
刺激外周神经
刺激运动点
刺激触发点或针刺点
刺激适当的(同一脊神经支配的)皮区,肌肉区,骨区
如果疼痛的来源是模糊的,散在的或者是特别广泛的,可以同时使用两个通道,2通道应用也可以有效的处理局部+牵涉痛的联合疼痛,每一个通道用于一个部位。
禁忌症
不理解物理治疗师的指导的病人或者不协作的病人
孕妇的躯干,腹部或骨盆。
TENS用于产痛例外。
带起搏器的病人
对电极,凝胶体或绑带有过敏反应的病人
皮肤条件:
比如皮炎,湿疹
病人目前或者最近出血或有循环障碍,比如组织局部出血,血栓及相关条件
电极放在颈部或颈动脉窦
注意事项
如果有反常的皮肤反应,电极要放在更适宜的位置确保有效的刺激
电极不能放在眼部
患有癫痫症的病人需咨询相关医生,并由治疗师做出判断
避免儿童的骨骺活跃区
在分娩时使用腹部电极会干扰胎儿的监测设备
TranscutaneousElectricalNerveStimulation(TENS)
TENSisamethodofelectricalstimulationwhichprimarilyaimstoprovideadegreeofpainrelief(symptomatic)byspecificallyexcitingsensorynervesandtherebystimulatingeitherthepaingatemechanismand/ortheopioidsystem.ThedifferentmethodsofapplyingTENSrelatetothesedifferentphysiologicalmechanisms.SuccessisnotguaranteedwithTENS,andthepercentageofpatientswhoobtainpainreliefwillvary,butwouldtypicallybeintheregionof65%+foracutepainsand50%+formorechronicpains.Bothofthesearebetterthantheplaceboeffect.
Thetechniqueisnoninvasiveandhasfewsideeffectswhencomparedwithdrugtherapy.Themostcommoncomplaintisanallergictypeskinreaction(about2-3%ofpatients)andthisisalmostalwaysduetothematerialoftheelectrodes,theconductivegelorthetapeemployedtoholdtheelectrodesinplace.MostTENSapplicationsarenowmadeusingselfadhesive,pregelledelectrodeswhichhaveseveraladvantagesincludingreducedcrossinfectionrisk,easeofapplication,lowerallergyincidenceratesandloweroverallcost.
Machineparameters:
BeforeattemptingtodescribehowTENScanbeemployedtoachievepainrelief,themaintreatmentvariableswhichareavailableonmodernmachineswillbeoutlined.ThelocationofthesecontrolsonatypicalTENSmachineisillustratedinthediagram.
Thecurrentintensity(A)(strength)willtypicallybeintherangeof0-80mA,thoughsomemachinesmayprovideoutputsupto100mA.Althoughthisisasmallcurrent,itissufficientbecausetheprimarytargetforthetherapyisthesensorynerves,andsolongassufficientcurrentispassedthroughthetissuestodepolarisethesenerves,themodalitycanbeeffective.
Themachinewilldeliver‘pulses’ofelectricalenergy,andtherateofdeliveryofthesepulses(thepulserate(B)willnormallybevariablefromabout1or2pulsespersecond(pps)upto200or250pps.Tobeclinicallyeffective,itissuggestedthattheTENSmachineshouldcoveraratefromabout2–150Hz.
Inadditiontothestimulationrate,theduration(orwidth)ofeachpulse(C)maybevariedfromabout40to250microseconds(ms).(amicrosecondisamillionthofasecond).Recentevidencewouldsuggestthatthisispossiblyalessimportantcontrolthattheintensityorthefrequency.
Inaddition,mostmodernmachineswillofferaBURSTmode(D)inwhichthepulseswillbeallowedoutinburstsor‘trains’,usuallyatarateof2-3burstspersecond.Finally,amodulationmode(E)maybeavailablewhichemploysamethodofmakingthepulseoutputlessregularandthereforeminimisingtheaccommodationeffectswhichareoftenencounteredwiththistypeofstimulation.
Thereasonthatsuchshortdurationpulsescanbeusedtoachievetheseeffectsisthatthetargetsarethesensorynerveswhichtendtohaverelativelylowthresholds(i.e.theyarequiteeasytoexcite)andthattheywillrespondtoarapidchangeofelectricalstate.Thereisgenerallynoneedtoapplyaprolongedpulseinordertoforcethenervetodepolarise,thereforestimulationforlessthanamillisecondissufficient.
Mostmachinesofferadualchanneloutput-i.e.twopairsofelectrodescanbestimulatedsimultaneously.Insomecircumstancesthiscanbeadistinctadvantage,thoughitisinterestingthatmostpatientsandtherapiststendtousejustasinglechannelapplication.
ThepulsesdeliveredbyTENSstimulatorsvarybetweenmanufacturers,buttendtobeasymmetricalbiphasicmodifiedsquarewavepulses.ThebiphasicnatureofthepulsemeansthatthereisusuallynonetDCcomponent,thusminimisinganyskinreactionsduetothebuildupofelectrolytesundertheelectrodes.
MechanismofAction:
ThetypeofstimulationdeliveredbytheTENSunitaimstoexcite(stimulate)thesensorynerves,andbysodoing,activatespecificnaturalpainreliefmechanisms.Forconvenience,ifoneconsidersthattherearetwoprimarypainreliefmechanismswhichcanbeactivated:
thePainGateMechanismandtheEndogenousOpioidSystem,thevariationinstimulationparametersusedtoactivatethesetwosystemswillbebrieflyconsidered.
Painreliefbymeansofthepaingatemechanisminvolvesactivation(excitation)oftheAbetasensoryfibres,andbydoingso,reducesthetransmissionofthenoxiousstimulusfromthe‘c’fibres,throughthespinalcordandhenceontothehighercentres.TheAbetafibresappeartoappreciatebeingstimulatedatarelativelyhighrate(intheorderof90-130Hzorpps).Itisdifficulttofindsupportfortheconceptthatthereisasinglefrequencythatworksbestforeverypatient,butthisrangeappearstocoverthemajorityofindividuals.
AnalternativeapproachistostimulatetheAdeltafibreswhichrespondpreferentiallytoamuchlowerrateofstimulation(intheorderof2-5Hz),whichwillactivatetheopioidmechanisms,andprovidepainreliefbycausingthereleaseofanendogenousopiate(encephalin)inthespinalcordwhichwillreducetheactivationofthenoxioussensorypathways.
Athirdpossibilityistostimulatebothnervetypesatthesametimebyemployingaburstmodestimulation.Inthisinstance,thehigherfrequencystimulationoutput(typicallyatabout100Hz)isinterrupted(orburst)attherateofabout2-3burstspersecond.Whenthemachineis‘on’,itwilldeliverpulsesatthe100Hzrate,therebyactivatingtheAbetafibresandthepaingatemechanism,butbyvirtueoftherateoftheburst,eachburstwillproduceexcitationintheAdeltafibres,thereforestimulatingtheopioidmechanisms.Forsomepatientsthisisbyfarthemosteffectiveapproachtopainrelief,thoughsasensation,numerouspatientsfinditlessacceptablethantheotherformsofTENS.
TENSModes
Traditional
TENS(HiTENS,NormalTENS)
Usuallyusestimulationatarelativelyhighfrequency(90-130Hz)andemployarelativelynarrowpulsewidth(startatabout100ms)thoughasmentionedabove,thereislesssupportformanipulationofthepulsewidthinthecurrentresearchliterature.Thestimulationisdeliveredat‘normal’intensity-definitelytherebutnotuncomfortable.30minutesisprobablytheminimaleffectivetime,butitcanbedeliveredforaslongasneeded.Themainpainreliefisachievedduringthestimulation,withalimited‘carryover’effect–i.e.painreliefafterthemachinehasbeenswitchedoff.
AcupunctureTENS(LoTENS,AcuTENS)
Usealowerfrequencystimulation(2-5Hz)withwider(longer)pulses(200-250ms).Theintensityemployedwillusuallyneedtobegrea
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