医院首诊负责制度汇编Word下载.docx

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所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。

如发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应的科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。

若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。

三级医师查房制度

为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

一、查房频次及时限

（一）主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。

住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。

对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。

（二）主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。

对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。

（三）住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。

负责检查医嘱执行情况。

参加科室值班。

新毕业来院不足三年按24小时值班制，每日早、中、晚与病员三次见面。

二、查房基本规范

（一）查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。

（二）下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

（三）查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。

（四）查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。

查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

（五）查房时各级医师站位应予严格规定。

主任医师站立于患者右侧；

主治医师站立于主任医师右侧；

住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；

护士长站立于床尾；

其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

（六）带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

三、查房内容要求

（一）科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。

审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。

审查重大手术的适应症及术前准备情况。

进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。

抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

（二）主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。

对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。

检查医嘱执行情况。

（三）住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。

审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。

检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。

听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。

负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。

负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

疑难、危重病例讨论制度

7天未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，15天不能确诊者，应由科主任报请医务处组织院内会诊或讨论。

提前1～2天通知有关人员准备，尽早明确诊断，提出治疗方案，认真做好记录，可以全部或摘要归入病历内。

一、对疑难患者

1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，进行病历讨论。

2、全科每周进行一次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病历讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。

讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。

讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。

3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全员相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。

4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

二、对危重患者

1、各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。

2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。

3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

急危重患者抢救制度

一、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

二、抢救工作应由值班医师负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师及护士长应亲自到场指导和协助抢救。

遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务处和主管院长。

三、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务处各一份，一份家属签字后保留病历中。

在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。

四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。

药剂科、器械科、总务科和临床科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。

五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。

护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。

护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。

危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。

抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。

七、若遇特殊情况超出本科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。

八、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。

不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。

九、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫计委的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。

若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条件服从；

医务处及总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科负责。

十、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，改进工作。

会诊制度

一、会诊范围

1、凡遇疑难病例，院内或科内诊治困难者。

2、本科误收他科病人或待查病人确诊为他科疾病者。

3、本科病人合并他科疾病需协助诊治者。

4、急、危病人需他科协助诊治者。

二、会诊人员要求

1、科间会诊

（1）平诊会诊：

由被邀科室总住院医师或二线班医师担任会诊医师；

（2）急诊会诊：

白班时：

由被邀科室总住院医师或上级医师前往会诊。

连夜班时：

由被邀科室总住院医师或二线班医师前往会诊。

（3）上述会诊医师若不能处理会诊问题时，应及时邀请自己的上级医师到场指导会诊。

（4）值班住院医生及进修医生不能作为会诊医师应邀会诊。

2、院内大会诊，参加人员原则上应是副高职称以上的医师。

三、会诊时间

一般科间会诊，应在24小时内完成；

急诊会诊当时完成；

院内大会诊应在提出会诊申请后48小时内完成。

四、会诊程序

1、科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，每人所发表的意见及最后综合性意见应记录入病历及专用本。

2、科间会诊：

科内会诊后诊疗仍有困难者，由管床医师申请。

3、院内大会诊：

由管床医师提出申请，填写会诊单，科主任加签字并报送医务处，由医务处组织实施，会诊由申请科室主任主持。

相关科室副主任医师以上人员（特殊情况为主治医师）参加，医务处派员参加并做好记录。

院内会主仍应在科室提出24小时后进行，申请科室在送会诊申请时应明确会诊目的、建议会诊的科室及会诊人员职称安排。

4、院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，确定会诊时间，派人接专家来院参加会会诊讨论。

五、科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要做好会诊前准备。

详细介绍病史，做好会诊记录。

会诊中，要详细检查病人，充分发扬学术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，并对达成一致的会诊意见认真督促落实，因故不能落实的应及时反馈到医务处，会诊意见无故未落实的，将做为差错追究科室负责人或会诊主持人的责任。

六、会诊人员要按时到位，上述各种会诊凡被邀医师无故未到场者，均按脱岗处理。

术前讨论制度

1、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。

手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。

2、凡中等以上手术、疑难手术、危重手术、脏器切除术、70岁以上患者手术和新开展的手术必须进行术前讨论。

讨论诊断、手术适应症及术中、术后可能发生的问题及对策，制定出合适的手术方案、麻醉方案、抗菌药物预防性应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，同时确定手术者和助手。

中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。

急诊手术也要在术前准备时，由负责医师召集有关人员进行必要的讨论。

3、中型手术术前讨论由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，本科室医务人员参加，手术者必须参加。

大型较复杂疑难、新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。

特殊病例需有医务处或分管院领导参加讨论。

4、术前讨论应在术前一周内组织进行。

经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录。

参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

5、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。

6、讨论记录应该如实记载入病历。

死亡病例讨论制度

一、患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时，但手术后死亡患者或医疗纠纷患者，也应讨论。

二、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由科主任或科主任委托副主任以上医师主持，全体医护人员参加。

三、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。

四、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。

五、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。

六、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入《死亡讨论记录本》。

死亡讨论综合意见记入病历。

值班和交接班制度

一、各病区医师必须实行值班和交接班制度，每班必须按时交接。

二、各科在非正常上班时间及节假日须设有值班医师，实行一线班和二线班制度

一线班医师须具有相应执业范围（依据《医师执业证书》）。

二线班须为高年资主治医师及以上人员。

三、值班医师下班前须将新、急、危、重症和疑难、术后患者的病情和注意事项做好交班记录。

交班记录要求字迹清晰，重点突出，简明扼要。

四、在接班医师未到之前，交班医师不得擅离岗位。

五、交接班时，交、接班医师共同巡视病房，了解病情，对新、急、危、重症、疑难、手术患者及对诊疗有异议的患者应在床边重点交接班，普通患者可口头交接班。

六、接班医师上班后，应再次巡视新、急、危、重症、疑难、手术患者及对诊疗有异议的患者，详细了解病情，做到心中有数，并作好相关记录。

七、值班医师遇有疑难问题时，应及时请二线班指导或协助处理；

二线班须保持通讯通畅并能在规定时间内到岗。

八、值班医师必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，在严格交接班后，

须与接班医师共同完成工作后方可离去。

九、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理；

对新入院病人及时

安排检查明确诊断，书写病历，并给予必要的医疗处置。

十、值班医师不得擅离岗位，护理人员邀请时应立即前往视诊。

十一、晨会集体交班由科主任主持，全科医护人员应严肃认真地听取夜班交班报告。

要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清。

十二、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作，并按规定书写交接班记录。

临床用血审核制度

一、临床医师应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，提倡成分输血。

二、临床输血前经治医师应向病人交待有关输血的必要性和可能发生的后果。

签署输血同意书，紧急抢救用血如家属不在场无法签字时应按相关法律、法规规定办理。

三、病房正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，由经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交储血室备血，双方进行逐项核对、签字验收。

如病人未进行血型检查时，经治医师先申请进行血型检查。

四、医院紧急抢救用血由经治医生电话通知化验室用血血型、用血量，化验室接通知后及时联系血源。

经治医生迅速将配血单填写好后送达化验室，如无血型应先由护士抽交叉血样送化验室。

五、如遇节假日、休息日可直接通知医院总值班，由值班人员通知化验室有关人员。

如无法通知总值班时，可由护士通知化验室有关人员。

六、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，必须提前三天将申请单和血样送交储血室，以备和市中心血站联系。

七、在本院进行输血者应按规定ALT,HBsAg,Anti-HCV,Anti-HIV1/2,梅毒检查。

八、进行配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、输血记帐单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者Rh（D）血型等项目，检查准确无误后，方可进行交叉配血和发血。

九、血液发出后，必须将患者血液标本保留24小时备查，临床输血完成后应将血袋保留24小时，待患者无不良反应后方可弃去。

要认真做好血液出入室、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。

十、血液从储血室发出后一概不得退回。

手术分级管理制度

一、医师分级：

（一）住院医师：

1、低年资住院医师：

获得执业医师资格时间≤3年。

2、高年资住院医师：

获得执业医师资格时间＞3年。

（二）主治医师：

1、低年资主治医师：

获得主治医师专业技术职称时间≤3年。

2、高年资主治医师：

获得主治医师专业技术职称时间＞3年。

（三）正、副主任医师及科主任。

二、手术分类：

一类手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二类手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三类手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四类手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

三、各级医师手术范围：

（一）低年资住院医师：

在上级医师的指导下，施行一类手术，担任二类手术的助手。

（二）高年资住院医师：

在上级医师的指导下，施行二类手术，担任三类手术的助手。

（三）低年资主治医师：

在上级医师的指导下施行二类手术，担任三类手术助手。

（四）高年资主治医师：

在上级医师的指导下，施行三类手术，担任四类手术助手。

（五）正、副主任医师及科主任：

施行各类手术。

包括新开展的手术，高危手术和疑难手术等。

指导下级医师施行手术时，要对手术质量和手术安全负责。

（六）进修医师、实习医师及未取得执业医师资格者不得担任手术者。

四、手术批准权限

（一）手术批准权限是指对手术治疗方案、手术者、参加手术其他人员和手术日期的批准。

（二）手术权限须在术前讨论会上确定，一经确定，手术方案、手术者、助手等参加人员不得随意更换，确定手术者的上级医师或科主任应严格执行手术分级管理制度。

（三）各类择期手术原则上由科主任或主任医师审批。

（四）疑难手术、致残手术经科内进行术前讨论后上报医务处和分管院长审批后方可实施。

（五）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。

须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。

（六）急诊手术

拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。

在紧急抢救生命的情况下，而上级医生已经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

（七）新技术、新项目、科研手术

新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务处备案，并由医务处负责人审批或提交业务副院长审批。

（八）其他特殊手术

1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。

2、被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。

3、70岁以上的高龄病人的手术。

器官摘除手术。

可能导致毁容或致残的。

已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。

在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。

外院医师会诊主持手术的。

（九）外出会诊手术

本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫计委令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。

外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。

新技术、新项目管理制度

新技术、新项目是医院医疗技术水平的重要体现，不断拓展新项目，应用新技术是医院持续发展的有力保障，是增强医院核心竞争力的有效措施，同时，实施新技术、新项目也具有较大的风险。

为降低医疗风险，确保医疗安全，提高新技术、新项目的质量，促进新技术、新项目在临床的应用和实施，制定本办法。

一、概念

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。

新药品、新器材的临床验证不属本规定的新技术、新项目项目。

二、准入制度

（一）准入条件

1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度，应遵守国家伦理道德要求，充分尊重患者的知情权和选择权，实行新技术、新项目患者（家属）知情同意制度。

2、拟开展的新技术、新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

3、拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；

使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；

使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

（二）准入程序

1、申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员。

2、开展新技术、新项目之前，申报者应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告（附相关资料），制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。

3、全科讨论由科主任主持。

参与人员应包括科室大部分正（副）主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目责任人写出书面报告。

4、经全科人员讨论同意后，应详细填写《新技术、新项目申请书》、《新项目、新技术项目实施计划书》，并附查新报告及相关资料送医教科；

医教科对《新技术、新项目申请书》进行初审合格后，报请院专家委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批，院长审批后方可实施。

5、技术、新项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医教科存档备案。

三、知情同意制度

（一）为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新项目开展患者（家属）知情同意制度。

（二）在开展新技术、新项目前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在《新技术、新项目知情同意