护士核心考点全攻略第十三章肿瘤病人的护理第一节Word格式.docx
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食。
长期不能进食或情况差者,可先行胃造瘘,补充营养。
②肠道准备:
术前3天进流质饮食;
食管梗阻者术前3天每晚插胃管并用抗生素生理盐水冲洗胃管;
术前3~5天口服肠道抗生素,术前2天给予无渣饮食;
准备行结肠代食管者,应做好肠道准备。
③呼吸道准备:
术前戒烟2周,教会患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰。
(2)术后护理
①术后胃肠减压的护理:
术后持续胃肠减压至肛门排气后方可拔除。
保持胃管通畅,
妥善固定,防止脱出。
胃管不可随意调整位置,胃管脱出时,应严密观察病情,不应盲目再插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘘。
准确记录引流液的量和性质。
术后早期若引出大量鲜血或血性液,应及时报告医师并配合处理。
引流不畅时,可用少量生理盐水低压冲洗。
②术后饮食的护理:
术后3~5日①需禁饮禁食,禁食期间持续胃肠减压,注意静脉补充营养,待肛门排气后,可拔除胃管。
留置十二指肠营养管的病人,应先滴入少量温盐水,第二天开始每次滴入200~300ml的营养液,温度为35~37℃,若无不适可逐渐增加至2000~2500ml/d,术后10天可拔除十二指肠营养管并经口进流食,术后2周改为半流食。
未留置十二指肠营养管者,经禁食5~6日可给全清流食,每2小时给100ml,每日6次。
流食1周后改为半流食,半流食1周后可进普食。
③胸腔闭式引流管的护理:
观察并记录引流液的性状和量。
若引流量持续3h,每小时引流量超过200ml或4ml/(kg和筛检。
(2)饮食指导:
指导病人少食多餐,餐后2小时避免平卧,以防出现胸闷及呼吸困难等症状;
食物反流症状严重者,睡眠时应把枕头垫高,防止胃液反流引起恶心、呕吐;
教育病人戒烟酒,禁止食用带刺、骨等硬质食物,以免发生晚期吻合口瘘;
应指导长期胃造瘘者自我护理的方法。
(3)活动与休息:
保证充足睡眠,劳逸结合,逐渐增加活动量。
术后早期不宜下蹲大小便,以免引起体位性低血压或发生意外。
(4)加强自我观察:
若术后3~4周再次出现吞咽困难,可能为吻合口狭窄,应及时就诊。
(5)定期检查,坚持后续治疗。
二、胃癌
1.病理
胃癌多见于胃窦部,其次为胃小弯和贲门。
病理类型包括早期胃癌与进展期胃癌。
早期病变局限于黏膜或黏膜下层,进展期病变已达肌层、浆膜层,按Borrmann分类为3型:
Ⅰ型即结节型;
Ⅱ型指无浸润的溃疡型;
Ⅲ型指有浸润的溃疡型。
转移途径包括直接浸润、淋巴转移、血行转移和腹腔种植转移,其中淋巴转移是胃癌的主要转移方式。
晚期最常见的是肝转移。
(1)症状:
好发于40~60岁,早期症状多不明显,病情进展后可有上腹疼痛、食欲缺乏、消瘦和贫血等。
当幽门梗阻时有恶心、呕吐宿食的表现,贲门部癌可有进食哽噎感。
晚期可出现腹部肿块及其他转移症状以及晚期癌肿的全身消耗表现。
(2)体征:
体检早期常无明显发现,可仅有上腹部深压痛,晚期上腹部可扪及肿块。
若发生直肠前凹种植性转移时,直肠指诊可触及肿块。
若出现肝脏等远处转移时,可有锁骨上淋巴结肿大、肝大、腹水等。
(1)X线钡餐检查:
X线气钡双重对比检查可发现较小而表浅的病变。
(2)超声检查:
主要用于观察胃的邻近脏器受浸润及淋巴结转移的情况。
(3)螺旋CT:
有助于胃癌的诊断和术前临床分期。
(4)实验室检查:
粪便隐血试验呈持续阳性。
(5)纤维胃镜:
诊断早期胃癌的有效方法。
诊断一旦确立,首选治疗方法为手术,辅以放、化疗及免疫治疗等可提高疗效。
根治性手术的原则为整块切除,其中包括胃的全部或大部、大、小网膜和局域淋巴结,并重建消化道。
微创手术包括腹腔镜下胃楔形切除、胃部分切除甚至全胃切除及胃镜下胃黏膜病灶切除。
晚期癌肿浸润并广泛转移者,可行姑息性切除术、胃空肠吻合术解除梗阻症状。
化疗是最主要的辅助治疗方法。
其他治疗方式还包括放疗、免疫治疗、中医中药治疗等。
低于机体需要量,与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。
出血感染、吻合口瘘、胃癌穿孔和倾倒综合征等。
6.术前护理
消除紧张、焦虑情绪,改善营养状况,合理休息,必要时可通过静脉补充营养。
术前给予少渣饮食,对于幽门梗阻的病人,在禁食的基础上术前3日起每晚用温生理盐水洗胃。
7.术后护理
(1)胃大部切除术后胃管与饮食护理
术后第一天应重点观察胃管引流液,包括量、性质和引流速度等。
肠蠕动恢复后可拔
除胃管,拔胃管后当日可少量饮水或米汤;
第2日进半量流质饮食,每次50~80ml;
第3日进全量流食,每次100~150ml,以蛋汤、菜汤、藕粉为宜;
进食后如无不适,第4日可进半流质饮食;
第10~14日改为软食。
少食产气食物,忌生、冷、硬和刺激性食物。
注意少食多餐,开始时每日5~6餐,以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量,逐步恢复正常饮食。
(2)术后并发症的观察和护理
1)术后胃出血:
术后短期内从胃管引流出大量鲜血,甚至呕血和黑便。
多采用非手术
疗法,包括禁食胃肠减压、应用止血药物和输新鲜血。
若非手术疗法不能达到止血效果时,应手术止血。
2)十二指肠残端破裂:
表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状,应立即手术处理。
3)胃肠吻合口破裂或瘘:
多因吻合处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等致组织愈合不
良而发生。
吻合口破裂引起明显的腹膜炎症状和体征,需立即行手术处理。
部分患者可向外穿破而发生腹外瘘,经局部引流、胃肠减压和积极的支持治疗,一般在数周后吻合口瘘常能自行愈合。
4)术后梗阻:
病人表现为上腹饱胀、恶心、呕吐、甚至腹痛和停止肛门排便排气。
应给予:
①禁食、胃肠减压,记录出入水量;
②维持水、电解质和酸碱平衡;
③应用促胃动力药物;
④非手术治疗无效时,做好术前准备;
⑤加强心理护理,减轻焦虑或抑郁。
5)倾倒综合征
①早期倾倒综合征:
多发生在餐后10~30min,常出现的胃肠症状包括上腹饱胀不适、恶心呕吐和肠鸣频繁,可有绞痛,继而腹泻;
循环系统症状有全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。
症状持续60~90min后自行缓解。
多数患者经调整饮食后,症状可减轻或消失,包括少食多餐,避免过甜、过咸、过浓流质,宜进低糖、高蛋白饮食,进餐后平卧10~20min。
②晚期倾倒综合征:
表现为餐后2~4小时患者出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡,也可导致虚脱。
出现症状时稍进食,尤其是糖类即可缓解。
饮食中减少碳水化合物含量、增加蛋白质比例、少食多餐可防止其发生。
3患者男,48岁。
胃癌根治术后1月。
近日复诊时主诉进食半小时内出现心悸,出汗,面色苍白和头痛,上腹部饱胀不适等。
护士对其进行健康教育,不恰当的是
A.饮食方面宜少量多餐B.用餐时限制饮水喝汤C.进餐后宜活动20分钟后休息D.宜进低碳水化合物,高蛋白饮食
E.避免过甜,过咸,过浓的流质饮食
8.健康教育
(1)胃癌的预防:
积极治疗HP感染和胃癌的癌前疾病,如慢性萎缩性胃炎,胃息肉及胃溃疡;
少食腌制、熏烤食品,戒烟、酒。
高危人群定期检查,如大便潜血试验、X线钡餐检查和内镜检查等。
(2)对手术治疗的病人指导饮食计划及注意事项,讲解手术后并发症的预防。
向化疗的病人解释药物的副作用及预防。
(3)注意休息与适当的活动,定期复查。
三、原发性肝癌
1.病因病理
(1)病因:
①病毒性肝炎:
乙肝最常见;
②肝硬化;
③真菌及其毒素:
黄曲霉毒素最重要;
④亚硝胺类化合物;
⑤化学致癌物;
⑥酒精中毒等。
(2)病理:
病理类型大体有结节型、巨块型和弥漫型,以结节型多见,多伴有肝硬化。
病理组织学类型分肝细胞型、胆管细胞型和混合型,我国以肝细胞型为主。
(1)肝区疼痛:
最常见最主要的首发症状,多为持续性钝痛或胀痛。
(2)肝大和肝区肿块:
为中晚期肝癌最常见的体征,呈结节性,质硬、边缘钝、不规则。
(3)全身和消化道症状:
食欲减退、腹胀、恶心和呕吐、乏力、消瘦等。
(4)肝外转移及并发症表现:
常见并发症主要有肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血及继发性感染等。
4肝癌按组织细胞分型,最常见的类型是
A.混合型B.胆管细胞型
C.肝细胞型D.结节型
E.弥漫型
甲胎蛋白(AFP)是肝癌的特异性指标,是目前诊断肝癌最常用、最重要的方法;
超声显像是定位的首选;
CT、MRI、X线和肝血管造影用于小肝癌的诊断;
B超引导下行肝穿刺活组织检查可以确诊本病。
(1)手术治疗:
手术切除为首选,是目前根治的最有效方法。
主要术式有肝叶切除,半肝切除,肝三叶切除或局部肝切除等。
(2)对于不能手术切除的肝癌,可视病情单独或联合应用肝动脉结扎,肝动脉插管化疗等方法。
(3)肝动脉化疗栓塞(TACE):
是非手术疗法中的首选方法。
(4)其他治疗:
包括免疫活疗,放疗,中草药治疗等。
(1)预感性悲哀:
与担忧疾病预后和生存期限有关。
(2)疼痛:
与肿瘤迅速生长或放疗、化疗后的不适有关。
(3)营养失调:
低于机体需要量与食欲减退、出血及肿瘤导致的代谢异常和消耗有关。
(4)潜在并发症:
肝性脑病、上消化道出血等。
①遵医嘱给予止痛药控制疼痛。
②给予高热量、高维生素饮食以维持体重及适当的营养,少食多餐。
可给予营养支持、输血等,纠正低蛋白血症,提高手术耐受力。
①术后第二天可取半坐卧位,避免剧烈咳嗽。
术后禁食、胃肠减压,禁食期可静脉输入葡萄糖,待肠蠕动恢复后可逐步给予流质、半流质,直至正常饮食。
②监测血电解质和血清蛋白水平。
观察记录体重、腹围及水肿程度,加强引流管的观察及护理。
③密切观察病情,注意有无出血及肝性脑病的发生。
(3)并发症的预防和护理
1)出血
①术前:
a.改善凝血功能:
术前3天给予维生素K1肌注,以改善凝血功能,预防术中术后出血。
b.避免致用力排便等致腹内压骤升的动作。
加强腹部体征的观察,若病人突然主诉腹痛,伴腹膜刺激征,高度怀疑肿瘤破裂出血,应及时通知医师。
少数出血可自行停止。
②a.术后24小时内卧床休息,避免剧烈咳嗽,以免引起术后出血。
b.体位与活动:
术后病人若血压平稳,可取半卧位,勿过早活动,以防止术后肝断面出血。
c.引流液的观察:
术后当日可从肝旁引流管引流出血100~300ml,若血性液体增多,应警惕腹腔内出血。
做好再次止血的准备。
2)肝性脑病:
病情观察;
吸氧;
避免肝性脑病的诱因;
禁用肥皂水灌肠,便秘者可口服乳果糖,促使肠道内氨的排出。
3)膈下积液及脓肿:
膈下积液和脓肿是肝切除术后的一种严重并发症。
术后引流不畅
或引流管拔除过早,使残肝旁积液、积血,或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液,如果继发感染则形成膈下脓肿。
护理应注意:
①保持引流通畅,按闭式胸腔引流的护理要求进行护理。
②加强观察:
膈下积液及脓肿多发生在术后1周左右,若病人术后体温正常后再度升
高,或术后高热持续不降,出现肋缘下或剑突下持续性钝痛、呃逆,应疑有膈下积液或膈下脓肿。
③脓肿引流的护理:
应穿刺抽脓,若穿刺后置入引流管者,应加强冲洗和吸引护理。
④加强支持治疗和抗菌药的应用。
4)肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死,加重肝功能损害,应注意观察病人的意识状态、黄疸程度,注意补充高糖、高能量营养素,积极给予保肝治疗,防止肝衰竭。
7.健康教育
(1)一般指导:
向病人介绍有关知识和并发症的识别,及时就诊。
(2)饮食:
以高蛋白、适当热量和高维生素饮食为宜。
如有肝性脑病倾向,应减少蛋白质摄入。
四、胰腺癌
胰腺癌是恶性程度很高的一种消化道疾病,好发于胰头部,以导管
细胞腺癌多见,转移和扩散途径主要为局部浸润和淋巴转移扩散。
40岁以上多发,男性多于女性。
病因不明,吸烟为主要危险因素,高蛋白和高脂肪饮食可增加胰腺对致癌物质的敏感性。
糖尿病、慢性胰腺炎病人的危险性高于一般人。
(1)上腹痛和上腹部饱胀不适:
是最常见的首发症状,多为胀痛、钝痛,可向右肩部或腰部放射,少数患者为剧痛。
胰体部癌则以腹痛为主要症状,晚期癌浸润神经丛,使腹痛加剧,日夜不止。
(2)黄疸:
为胰头癌最主要的症状和体征,呈进行性加重,可伴有皮肤瘙痒症,大便可呈陶土色。
(3)消化道症状:
如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘,恶心、呕吐,上消化道梗阻或出血常见于肿瘤侵及十二指肠或胃。
(4)乏力和消瘦:
少数患者可有发热、腹水、上腹部肿块、恶病质等表现。
(1)B超:
可检测直径2cm以上的肿块;
内镜超声检查可发现直径在1cm以下的肿块。
(2)CT:
是可靠的检查方法,可发现直经2cm左右的肿块。
(3)磁共振胆胰管成像:
是可靠的诊断手段。
(4)ERCP:
可了解阻塞受压部位和性质。
(1)早期手术切除癌肿是唯一有效的根治方法,术式是胰头十二指肠切除术。
(2)已出现远处转移者可做胆管-空肠吻合术。
(3)化学治疗。
(4)放射治疗。
(5)对症治疗。
(6)抗癌中药治疗:
适用于不适合手术和放、化疗或手术后复发的病人。
(1)焦虑:
与对癌症诊断、治疗过程及预后的忧虑有关。
与胰胆管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。
低于机体需要量,与食欲下降、呕吐及消耗有关。
出血、感染、胰瘘和肠瘘等。
①改善营养状态:
鼓励患者进食高蛋白、高糖、低脂和富含维生素的饮食,不能进食者
可通过肠外营养改善营养状态,有黄疸者应肌肉注射补充维生素K1、K2;
口服补充维生素K3、K4。
②控制血糖:
对合并高血糖者,应用胰岛素调节血糖;
若有低血糖表现,适当补充葡萄糖。
③皮肤护理:
黄疸致皮肤瘙痒者,指导患者涂抹止痒药物,避免指甲抓伤皮肤。
④控制感染:
有胆道梗阻继发感染者,遵医嘱给予抗生素控制感染。
⑤做好肠道准备:
术前一天给予流质饮食并口服肠道抑菌药,术前一晚灌肠,以减少术后腹胀和并发症的发生。
①病情观察:
观察患者的生命体征、引流液性状等。
②卧位与活动:
患者病情平稳后取半卧位。
鼓励患者早期床上活动,预防压疮。
③维持水、电解质平衡:
准确记录出入量;
保持静脉通畅,补充水和电解质;
对有出血倾向者用止血药。
④饮食与营养支持护理:
术后早期禁食,给予肠外营养支持,随着病情恢复逐步增加肠内营养支持。
拔除胃管后给予流食,逐步过渡至正常饮食,以后患者最好少食多餐,少进脂肪高的饮食。
胰腺切除术后,患者消化能力下降并出现腹泻,应给予消化酶或止泻药。
⑤控制血糖:
监测患者血糖、尿糖和酮体水平,按医嘱给予胰岛素控制血糖。
若发生低血糖,应补充适量葡萄糖。
⑥防治感染:
术后合理使用抗生素,及时更换伤口敷料,注意无菌操作。
⑦引流管护理:
术后患者引流管较多,有胃管、尿管、胃造瘘和空肠造瘘等。
注意观察引流液量与性状,引流管是否通畅,并做好记录;
腹腔引流装置放置5~7天,胆管引流2周左右,胰管引流2~3周,胃肠减压至肠蠕动恢复。
⑧常见并发症的观察和护理:
主要有胰瘘、胆瘘、出血和胆道感染等。
5患者女,56岁。
诊断胰头癌,行胰头十二指肠切除术,术后出现高血糖。
经一段时间治疗后患者拟于明日出院,正确的饮食指导原则是
A.低脂、低糖、低蛋白B.高脂、低糖、高蛋白
C.高脂、低糖、低蛋白D.低脂、低糖、高维生素
E.低脂、高糖、高维生素
五、大肠癌
大肠癌包括结肠癌和直肠癌,好发年龄为40~60岁,我国直肠癌最常见,乙状结肠癌次之。
淋巴转移是大肠癌主要转移途径。
(1)饮食及生活习惯:
长期高脂肪、高动物蛋白、少纤维饮食,缺乏运动。
(2)遗传因素。
(3)癌前病变:
大肠慢性炎症性疾病、肠息肉和大肠腺瘤等。
2.临床表现(1)结肠癌:
早期多无症状,随病情进展可出现排便习惯和粪便性状改变,是最早出现的症状。
粪便为黏液脓血便。
右半结肠癌以全身中毒症状,贫血、腹部包块为主要表现;
左半结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻和便血等为主要表现。
(2)直肠癌:
血便是最常见的症状。
①癌肿溃烂时或感染时,病人可出现直肠刺激症
状,如肛门坠胀、里急后重、排便不尽感等,晚期可出现下腹痛;
②黏液脓血便;
③癌肿侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛,侵犯膀胱及前列腺可出现尿频、尿痛和血尿等。
(1)直肠指诊:
是诊断直肠癌的首选检查。
女性直肠癌病人应行阴道检查及双合诊检查。
(2)大便隐血试验:
可作为高危人群的初筛方法及普查手段。
(3)内镜检查:
是诊断结肠癌最可靠有效的方法。
(4)影像学检查:
X线气钡双重造影检查是结肠癌的重要检查方法之一;
B超和CT检查可确定肿块浸润及转移情况。
(5)CEA(血清癌胚抗原):
可预测直肠癌的预后,监测复发情况。
4.治疗方法
手术切除是大肠癌的主要治疗方法,同时配合化疗、放疗等综合治疗可在一定程度上提高疗效。
(1)结肠癌根治性手术:
切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。
右半
结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿;
横结肠切除术适用于横结肠癌;
左半结肠切除术适用于横结肠脾曲、降结肠癌;
乙状结肠癌的根治切除术适用于乙状结肠癌。
(2)直肠癌根治术:
切除的范围应包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的部
分或全部、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。
①局部切除:
适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌;
②腹会阴部联合直肠癌根治术(Miles手术):
主要适用于腹膜返折以下的直肠癌;
③经腹直肠癌切除术(直肠前切除术,Dixon手术):
是目前应用最多的直肠癌根治术,适用于距肛缘5cm以上的直肠癌,保留正常肛门。
(3)化学治疗:
可作为大肠癌根治性手术的辅助治疗,提高5年生存率。
(4)放射治疗:
可作为手术的辅助疗法,术前放疗可以提高手术切除率、降低病人的手术复发率;
手术后放疗仅适用于直肠癌晚期病人、手术未达到根治或手术后局部复发的病人。
(5)其他治疗:
靶向治疗、基因治疗、免疫治疗等。
(1)焦虑、悲观:
与担心手术预后有关。
(2)自我形象紊乱:
与人工肛门的建立,排便方式改变有关。
(3)知识缺乏:
缺乏人工肛门术后自我护理知识。
吻合口瘘、出血和人工肛门狭窄等。
(5)营养失调:
低于机体需要量,与癌症的消耗及手术创伤、饮食控制等因素有关。
①心理护理:
做好安慰解释工作。
②加强营养,给予高热量、高蛋白、高维生素易消化少渣饮食。
③肠道准备:
控制饮食、口服肠道抑菌药和清洁肠道。
术前3日进半流质饮食,口服新霉素、甲硝唑等肠道抑菌药物,服药期间补充维生素K。
④术前2日改为流质饮食,术前3日每日用15g番泻叶泡茶500ml饮用,术前2日每晚用1%~2%肥皂水灌肠,术前一晚及术晨清洁灌肠。
①病情观察。
②饮食:
禁食、禁饮,胃肠减压,静脉补液,记录24小时出入量。
术后2~3天肠蠕动恢复、肛门排气或开放造口后,可停止胃肠减压,进流质流食,逐步过渡到半流食、软食,2周左右可进普食,注意选择易消化、少渣食物。
③体位和活动:
取半卧位,鼓励患者多翻身并早期坐起及下床活动,以促进肠蠕动恢复。
④伤口护理:
保持引流管通畅,观察引流液及伤口有无感染,按腹部切口、会阴部切口、造瘘口换药顺序进行护理。
⑤留置尿管护理:
一般放置1~2周,应每日进行尿道口护理2次,每日冲洗膀胱1次防止泌尿系感染;
拔管前先试行夹管,每4~6小时或病人有尿意时开放,训练膀胱功能。
⑥便秘、腹泻者遵医嘱服用缓泻药、止泻药,术后7~10天内不可灌肠;
保护肛周皮肤。
⑦结肠造口的护理:
用凡士林或0.9%氯化钠溶液纱布外敷造口,手术后1周或造口处伤口愈合后,每日扩张造口1次,防止造口狭窄,注意有无肠梗阻症状;
低压灌肠时,肛管插入造口不可超过10cm;
术后2~3天肠功能恢复后开放瘘口,及时清除肠道分泌物及粪便,宜取造口侧的侧卧位,避免伤口污染,保护造口周围皮肤;
指导患者使用人工肛门袋,当排泄物充满1/3时,须及时更换;
注意饮食卫生及调整饮食结构,避免腹泻、腹胀、便秘;
定期扩肛,以防肛门狭窄。
注意饮食、遗传及慢性肠道疾病等危险因素。
学会人工肛门自我护理,扩张造口防止狭窄;
每天结肠灌洗。
给予产气少、无刺激的饮食,避免含过多粗纤维食物。
定期复查,一般在术后每3~6个月复查1次。
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