第七章周围神经损伤Word格式.docx
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髓鞘中70~80%为脂类,20~30%为蛋白质,电位的传导是跳跃式的,即跳跃过每一个郎飞氏结。
结间为去极化作用。
周围神经是混合神经,所测得的传导速度为综合速度,在人体,经皮肤测桡神经的传导速度为58~72米/秒,腓总神经为47~51米/秒,直径22μ的为120米/秒,直径2μ的只有0.4~2.3米/秒。
轴突最外层包绕神经内膜,若干轴突组成一个神经束,有束膜(Perineurium)包绕,若干神经束组成神经干,外包的结缔组织膜称为神经外膜(Epineurium)(图3-150)。
神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用,尤以后二者为重要。
图3-150神经干的组成
图3-151轴突的退变程序示意图
(瓦氏变性)
神经的血液供给丰富,血管进入神经外膜后,多纵行吻合后再分枝,然后达束膜,在内膜也有众多毛细血管网。
外膜内有淋巴管。
(二)周围神经损伤的变性与再生
1.神经的变性——瓦氏变性(Walleriandegeneration)
早在1850年,Waller即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变,在切断神经12~15天后髓鞘分解,2年后Waller作进一步研究,发现3~4月后神经又长入舌内,认为是神经细胞维持神经纤维的活力。
髓鞘分解不是由近端而及于远端,而是先在雪旺氏细胞的临界面开始,然后在郎飞氏结附近分解退变,整个髓鞘被吸收(图3-151)。
剩下的雪旺氏细胞管,称为Bungner氏带(Bungner&
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sband)。
1913年Caial仔细研究了轴突的退变与再生,损伤神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前(或不超过一个郎飞氏结)即停止。
退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。
神经损伤后,相应的神经细胞也有变化。
1892年Nissl报道,轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象,最近研究证实了这一看法,而且显示整个神经细胞肿胀。
轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象,称为瓦氏变性(Walleriandegenration)。
这一退变过程,在神经断裂后即开始,一般在神经伤后8周左右完成。
2.神经的再生 一般认为神经细胞损伤后不能再生,而周围神经纤维可以再生。
神经损伤后24小时,在电镜下可见纤维的神经轴芽,而伤后7~10天才开始向远侧生长。
有的作者在动物实验中发现,对端吻合术后1周,距吻合口2mm处可见轴芽。
如未修复神经,则在近侧形成神经瘤,远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大,称为雪旺氏细胞瘤。
损伤的神经修复后,再生的轴突进入远侧的鞘膜管内,并以每日1~2mm的速度向远侧生长,当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能。
终末器官及运动终板可以再生。
轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4~6周,1~6周内,电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成为神经小束,在光镜下到术后8~12周才能看到。
由于再生轴突不能全部长入远侧段,所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平。
雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。
损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带,对再生轴突起引导作用,并可诱导生长锥的迁移方向。
它还能分泌神经生长因子(NGF)、神经元营养因子(NTFS)、促神经轴突生长因子(NPFS)、基膜索(Laminin)和纤维连结素等20多种多肽类活性物质,诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成。
二、周围神经损伤的原因和分类
(一)损伤原因
周围神经损伤的原因可分为:
1.牵拉损伤。
如产伤等引起的臂丛损伤。
2.切割伤。
如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。
3.压迫性损伤。
如骨折脱位等造成的神经受压。
4.火器伤。
如枪弹伤和弹片伤。
5.缺血性损伤。
肢体缺血挛缩,神经亦受损。
6.电烧伤及放射性烧伤。
7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。
(二)周围神经伤的分类
1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型。
1.神经断裂
神经完全断裂,临床表现为完全损伤,处理上需手术吻合。
2.神经轴突断裂
神经轴突完全断裂,但鞘膜完整,有变性改变,临床表现为神经完全损伤。
多因神经受轻度牵拉伤所致,多不需手术处理,再生轴突可长向损伤的远侧段。
但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断,如产伤或外伤,恢复较差。
3.神经失用
神经轴突和鞘膜完整,显微镜下改变不明显,电反应正常,神经功能传导障碍,有感觉减退,肌肉瘫痪,但营养正常。
多因神经受压或挫伤引起,大多可以恢复;
但如压迫不解除则不能恢复。
如骨折压迫神经,需复位或手术解除神经压迫。
1968年Sunderland根据神经损伤的不同程度将其分为五度。
三、周围神经损伤的检查及诊断
根据外伤史、临床症状和检查,判断神经损伤的部位、性质和程度。
(一)临床检查
1.伤部检查 检查有无伤口,如有伤口,应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。
查明枪弹伤或弹片伤的径路,有无血管伤、骨折或脱臼等。
如伤口已愈合,观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。
2.肢体姿势 观察肢体有无畸形。
桡神经伤有腕下垂;
尺神经伤有爪状手,即第4、5指的掌指关节过伸,指间关节屈曲;
正中神经伤有猿手;
腓总神经伤有足下垂等。
如时间过久,因对抗肌肉失去平衡,可发生关节挛缩等改变。
3.运动功能的检查 根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度,用六级法区分肌力。
0级——无肌肉收缩;
1级——肌肉稍有收缩;
2级——不对抗地心引力方向,能达到关节完全动度;
3级——对抗地心引力方向,能达到关节完全动度,但不能加任何阻力;
4级——对抗地心引力方向并加一定阻力,能达到关节完全动度;
5级——正常。
周围神经损伤引起肌肉软瘫,失去张力,有进行性肌肉萎缩。
依神经损伤程度不同,肌力有上述区别,在神经恢复过程中,肌萎缩逐渐消失,如坚持锻炼可有不断进步。
4.感觉功能的检查
检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围,判断神经损伤程度。
一般检查痛觉及触觉即可。
注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠,可与健侧皮肤比较。
实物感与浅触觉为精细感觉,痛觉与深触觉为粗感觉。
神经修复后,粗感觉恢复较早较好。
感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度:
0级——完全无感觉;
1级——深痛觉存在;
2级——有痛觉及部分触觉;
3级——痛觉和触觉完全;
4级——痛、触觉完全,且有两点区别觉,惟距离较大;
5级——感觉完全正常。
5.营养改变 神经损伤后,支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。
坐骨神经伤常发生足底压疮,足部冻伤。
无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。
可作出汗试验,常用的方法有
(1)碘—淀粉试验:
在手指掌侧涂2%碘溶液,干后涂抹一层淀粉,然后用灯烤,或饮热水后适当运动使病人出汗,出汗后变为兰色。
(2)茚三酮(Ninhydrin)指印试验;
将患指或趾在干净纸上按一指印(亦可在热饮发汗后再按)。
用铅笔画出手指足趾范围,然后投入1%茚三酮溶液中。
如有汗液即可在指印处显出点状指纹。
用硝酸溶液浸泡固定,可长期保存。
因汗中含有多种氨基酸,遇茚三酮后变为紫色。
通过多次检查对比,可观察神经恢复情况。
6.反射 根据肌肉瘫痪情况,腱反射消失或减退。
7.神经近侧断端有假性神经瘤,常有剧烈疼痛和触痛,触痛放散至该神经支配区。
8.神经干叩击试验(Tinel征) 当神经损伤后或损伤神经修复后,在损伤平面或神经生长所达到的部位,轻叩神经,即发生该神经分布区放射性麻痛,称Tinel征阳性。
(二)电生理检查
通过肌电图及诱发电位检查,判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。
四、周围神经损伤的处理
一般处理原则:
①用修复的方法治疗神经断裂。
②用减压的方法解除骨折端压迫。
③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。
④用锻炼的方法恢复肢体功能。
(一)非手术疗法
对周围神经损伤,不论手术与否,均应采取下述措施,保持肢体循环、关节动度和肌肉张力,预防畸形和外伤。
瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤,应注意保护。
非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件,伤后和术后均可采用。
1.解除骨折端的压迫 骨折引起的神经损伤,多为压迫性损伤,首先应采用非手术疗法,将骨折手法复位外固定,以解除骨折端对神经的压迫,观察1~3月后,如神经未恢复再考虑手术探查。
2.防止瘫痪肌肉过度伸展 选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。
如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板(图3-152),足下垂用防下垂支架等。
(1)纠正下垂
(2)锻炼腕、指活动
图3-152悬吊弹簧夹板
3.保持关节动度 预防因肌肉失去平衡而发生的畸形,如足下垂可引起马蹄足,尺神经瘫痪引起爪状指。
应进行被动活动,锻炼关节全部动度,一日多次。
4.理疗、按摩及适当电刺激 保持肌肉张力,减轻肌萎缩及纤维化。
5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉,改进肢体功能。
(二)手术治疗
神经损伤后,原则上越早修复越好。
锐器伤应争取一期修复,火器伤早期清创时不作一期修复,待伤口愈合后3~4周行二期修复。
锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复。
二期修复时间以伤口愈合后3~4周为宜。
但时间不是绝对的因素,晚期修复也可取得一定的效果,不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。
1.神经松解术(图3-153) 如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术。
如骨折端压迫,应予解除;
如为瘢痕组织包埋,应沿神经纵轴切开瘢痕,切除神经周围瘢痕组织,作完神经外松解后,如发现神经病变部位较粗大,触之较硬或有硬结,说明神经内也有瘢痕粘连和压迫,需进一步作神经内松解术。
即沿神经切开病变部神经外膜,仔细分离神经束间的瘢痕粘连。
术毕将神经放置在健康组织内,加以保护。
(1)、
(2)神经外松解术 (3)神经内松解术
图3-153神经松解术
2.神经吻合术
(1)显露神经 从神经正常部位游离至断裂部位,注意勿损伤神经分枝。
(2)切除神经病变部位 先切除近侧段假性神经瘤,直至切面露出正常的神经束,再切除远侧的瘢痕组织,亦切至正常组织,但又不可切除过多,否则因缺损过大,不易缝合。
切除前要做好充分估计,做到胸中有数。
如长度不够,宁可暂时缝合不够健康的组织,或缝合假性神经瘤,固定关节于屈曲位。
4~6周后去除石膏固定,逐渐练习伸直关节,使神经延长,三月后再次手术即可切除不健康的神经组织。
(3)克服神经缺损 切除神经病变部位后,可因缺损而致缝合困难。
克服办法是游离神经近远两段并屈曲关节,或改变神经位置,如将尺神经由肘后移至肘前,使神经两个断端接近。
缝合处必须没有张力。
如断端间缺损较大,对端吻合有张力时,应作神经移植术,在断肢再植或骨折不连接时,如神经缺损较大,可考虑缩短骨干,以争取神经对端吻合。
(4)缝合材料和方法 缝合材料可用人发或7~8“0”尼龙线。
缝合方法有神经外膜缝合法(图3-154)和神经束膜缝合法(图3-155)。
前者只缝合神经外膜,如能准确吻合,多可取得良好效果,后者是在显微镜下分离出两断端的神经束,缝合相对应的神经束的束膜,此法可提高神经束两端对合的准确性。
但在手术中如何准确鉴别两断端神经束的性质(区别运动和感觉纤维),目前尚无迅速可靠的方法。
因此,束膜缝合也存在错对的可能性,且束间游离广泛可损伤束间神经交通支。
在良好的修复条件下,两种吻合方法效果并无明显差别,一般情况宜行外膜缝合,因其简便易行,无需特殊设备和技能。
在神经远侧端有自然分束的部位,宜采用束膜缝合法,对部分神经伤,在分出正常与损伤的神经束后,用束膜缝合法修复损伤的神经束(图3-156)。
图3-154神经外膜缝合示意图
图3-155神经束膜缝合示意图
(1)环形切除神经断端的外膜1厘米
(2)分离两断端的神经束,切除神经束端瘢痕
(3)缝合相对应的神经束,针线只穿过神经束膜
(4)缝合完成
图3-156神经部分断裂的修复
(1)游离出正常神经
(2)吻合断裂部分
晚期神经伤(一年以上未修复的神经伤),也有修复价值。
我们总结169例晚期神经伤,效果优良占62.1%,获得有用的感觉恢复占23.1%,总有效率达85.2%。
3.神经转移术和移植术
因神经缺损过多,采用屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损,对端吻合有明显张力时,应做神经转移术或移植术,但神经移植的效果总不如对端吻合满意。
(1)神经转移术 在手外伤,可利用残指的神经转移修复其它神经损伤手指的神经(图3-157)。
在上肢,可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅支。
在臂丛根性损伤时,可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。
图3-157转移手指残余神经,吻合拇指两神经
(2)神经移植术 首选自体神经移植。
常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。
数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经。
在上臂损伤时,如正中、尺、桡及肌皮神经均有较大缺损,不能作对端吻合,可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经(图3-158)。
图3-158利用尺神经修复桡神经、
正中神经和肌皮神经
图3-159电缆式神经游离
移植术示意图
神经移植的方法有以下几种,可根据情况选用。
①单股神经游离移植法 用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿,如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经,可采用神经外膜缝合法,将移植的神经与需修复神经作外膜吻合。
移植神经的长度应稍长于需修复神经缺损的距离,使神经修复后缝合处无张力。
②电缆式神经游离移植法 如用于移植的神经较细,则须将数股合并以修复缺损的神经。
先将移植的神经切成多段,缝合神经外膜,形成一较大神经,再与待修复的神经缝合(图3-159),此法因神经束对合不够准确,效果不肯定。
③神经束间游离移植法 在手术显微镜下操作。
操作技术与神经束膜缝合术相同,即先将神经两断端的外膜切除1厘米,分离出相应的神经束,切除神经束断端的瘢痕至正常部分,然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合(图3-160)。
图3-160神经束间游离移植示意图
(1)环形切除断端神经外膜1厘米,分离出各神经束,切除神经束端瘢痕
(2)将移植神经与相对应的神经束作束膜缝合
(3)神经束间缝合完毕
④神经带蒂移植法 较细的神经移植后,一般不致发生坏死。
取用粗大的神经作移植时,往往由于神经的游离段缺血,发生神经中心性坏死,导致束间瘢痕化,影响移植效果。
带蒂法移植可避免上述情况发生。
如将正中神经及尺神经近段假性神经瘤切除并作对端吻合,再将尺神经近侧神经干切断而尽量保留其血管,6周后将尺神经近端切断缝合于正中神经远段(图3-161)。
图3-161神经带蒂移植法
(1)尺神经和正中神经损伤
(2)切除神经瘤将两近端吻合,于近侧切断尺神经干,保留营养血管
(3)6周后切断游离尺神经近侧,带蒂移植与正中神经远端吻合
⑤带血管蒂神经游离移植法 多用带小隐静脉的腓肠神经作游离移植,将小隐静脉与受区一知名动脉吻合。
以使移植段神经获得血液供应。
4.肌肉转移术
在神经伤不能修复时,施行肌肉转移术重建功能。
如桡神经伤不能修复时,可转移屈肌属代替伸拇、伸指总及伸腕肌;
尺神经不能修复时,可用指浅屈肌转移代替骨间肌和蚓状肌;
正中神经鱼际肌支不能修复时,可用环指浅屈肌、尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替拇对掌肌;
肌皮神经不能修复时,可用背阔肌的一部分或胸大肌转移代替肱二头肌等等。
5.术后处理
用石膏固定关节后屈曲位(图3-162),使吻合的神经不受任何张力。
一般术后4-6周去除石膏,逐渐伸直关节,练习关节活动,按摩有关肌肉,促进功能恢复。
但伸直关节不能操之过急,以免将吻合处拉断。
还应注意保护患肢,防止外伤、烫伤和冻伤。
图3-162坐骨神经吻合后石膏固定
(1)屈曲膝关节吻合坐骨神经;
(2)术后用石膏固定膝关节屈曲和髋关节伸直位。
第二节 常见的周围神经损伤
尺神经损伤
一、损伤原因
在腕部,尺神经易受到割裂伤。
在手指及掌部,尺神经浅支亦易受割裂伤。
尺神经深枝为运动枝,有时受刺伤或贯穿伤。
在肘部,尺神经可受直接外伤或为骨折脱臼合并伤。
全身麻醉时如不注意保护,使手臂悬垂于手术台边,可因压迫而引起瘫痪。
在颈肋或前斜角肌综合征,以尺神经受损为最多。
二、临床表现及诊断(图3-163)
图3-163尺神经的检查及瘫痪表现
(1)夹纸试验
(2)感觉消退或消失区 (3)爪状手畸形
(一)运动
在肘上损伤,尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩,不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。
手指平放时,小指不能爬桌面。
手内肌广泛瘫痪,小鱼际、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。
小鱼际及掌骨间有明显凹陷。
环指、小指有爪状畸形。
肘上损伤爪状畸形较轻;
如在指屈深肌神经供给远侧损伤,因指深屈肌失去手内肌的对抗作用,爪状畸形明显,即环小指掌指关节过伸、指间关节屈曲。
不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。
由于桡侧二蚓状肌的对抗作用,食中指无爪状畸形或仅有轻微畸形。
各手指不能内收外展。
夹纸试验阳性。
拇指和食指不能对掌成完好的“O”形,此两指对捏试验显示无力,是由于内收拇肌瘫痪、不能稳定拇指掌指关节所致。
小指与拇指对捏障碍。
因手内肌瘫痪,手的握力减少约50%,并失去手的灵活性。
(二)感觉
手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。
三、治疗
根据损伤情况,作减压、松解或吻合术。
为了获得长度,可将尺神经移至肘前。
尺神经吻合后的效果不如桡神经和正中神经。
桡神经大部分为运动纤维,正中神经大部分为感觉纤维,而尺神经中感觉与运动纤维大致相等,故缝合时尤须注意准确对位,不可旋转。
在尺神经远侧单纯缝合感觉枝及运动枝,效果良好。
如无恢复,可转移食指、小指固有伸肌及中环指屈指浅肌代替骨间肌和蚓状肌,改善手的功能。
正中神经损伤
一、损伤原因
火器伤、玻璃割伤、刀伤及机器伤较常见,尤以正中神经的分枝手部指神经伤为多见。
肱骨下端骨折和前臂骨折,均可合并正中神经伤。
缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。
二、临床表现及诊断(图3-164)
图3-164正中神经的检查及瘫痪表现
(1)
(2)拇指外展对掌正常
(3)(4)肘部正中神经伤后拇指不能对掌,拇、食、中指不能屈曲
(5)(6)感觉减退或消失区
(一)腕部正中神经损伤
1.运动 三个鱼际肌即拇对掌肌,拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪,因此拇指不能对掌,不能向前与手掌平面形成90°
,不能用指肚接触其它指尖,大鱼际萎缩、拇指内收形成猿手畸形,拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。
2.感觉 手部感觉丧失以正中神经伤影响为最大。
伤后拇、食、中指、环指桡侧半掌面及相应指远节背面失去感觉,严重影响手的功能,持物易掉落,无实物感,并易受外伤及烫伤。
3.营养改变 手指皮肤、指甲有显著营养改变,指骨萎缩,指端变小变尖。
(二)肘部正中神经损伤
1.运动 除上述外,尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半及拇长屈肌瘫痪,故拇指食指不能屈曲,握拳时此二指仍伸直,有的中指能屈一部分,食指及中指掌指关节能部分屈曲,但指间关节仍伸直。
2.感觉与营养改变同前
正中神经伤后合并灼性神经痛较常见。
早期手术缝合,效果一般较好,但手内肌恢复常较差。
如神经恢复不佳,可行环指屈指浅肌或小指展肌转移拇对掌成形术,也可行其它肌腱转移术改善屈指屈拇功能。
桡神经损伤
桡神经在肱骨中下1/3贴近骨质,此处肱骨骨折时,桡神经易受损伤。
骨痂生长过多或桡骨头脱臼也可压迫桡神经,手术不慎也可损伤此神经。
二、临床表现及诊断(图3-165)
图3-165桡神经的检查及瘫痪表现
(1)腕背屈、伸指(拇)正常
(2)桡神经伤后发生腕下垂
(3)感觉减退或消失区
(一)运动 上臂桡神经损伤时,各伸肌属广泛瘫痪,肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。
故出现腕下垂,拇指及各手指下垂,不能伸掌指关节,前臂有旋前畸形,不能旋后,拇指内收畸形。
检查肱三头肌及伸腕肌时,均应在反地心引力方向进行。
拇指失去外展作用,不能稳定掌指关节,拇指功能严重障碍。
因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪,腕部向两侧活动困难。
前臂背侧肌肉萎缩明显。
在前臂背侧桡神经伤多为骨间背神经损伤,感觉及肱三头肌,肘后肌不受影响,桡侧腕长伸肌良好。
其他伸肌均瘫痪。
(二)感觉 桡神经损伤后,手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。
根据伤情采用神经减压、松解或缝合术。
必要时用屈肘,肩内收前屈及神经前移等法克服缺损。
如缺损多则作神经移植术。
神经吻合后效果较正中神经尺神经为好。
如不能修复神经,可施行前臂屈肌属肌腱转移伸肌功能
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- 第七 周围神经 损伤