栗锦迁教授临床经验撷拾临证妙用温胆汤Word文件下载.docx
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〔不寐案〕
万某,男性,24岁,2003年2月21日初诊。
主诉:
失眠2月余。
现病史:
患者大学毕业不久,自觉工作压力大,生活不规律,近2月出现失眠,多方求治不效,遂来求诊。
证见:
失眠,入睡困难,口干口苦,不欲饮,心烦,大便黏滞不爽,食后腹胀,舌红边有齿痕、瘀斑,苔黄腻,脉滑细数。
辨其证属肝郁脾虚,痰郁化热。
治以疏肝健脾、清热化痰。
方药半夏15g,茯苓25g,橘红25g,枳壳10g,黄连10g,石菖蒲15g,郁金15g,远志15g,白术15g,党参15g,赤芍20g,炒枣仁20g。
7剂,水煎服。
二诊:
3月28日,服药后,失眠,入睡困难好转。
仍有腹部胀闷,劳累后腰酸。
上方去郁金,加砂仁15g、巴戟天15g。
继服7剂。
三诊:
4月4日,已无失眠症状,寐佳,腹胀、腰酸减轻,大便间或成形,纳可,舌淡红边有齿痕,苔薄,脉细。
嘱其服香砂六君子丸以巩固疗效。
按:
不寐是以失眠为主要表现的一种病症,其与心、肝、脾三脏关系最为密切。
可因心脾两虚、血虚肝旺、心虚胆怯、痰热内扰、胃气不和等所致。
栗师认为本案患者为青年学子,刚刚工作,自觉压力大,且平素饮食生活不规律,致肝木侮土,肝气郁滞,脾胃损伤。
气机升降失和则见食后腹胀,脾之运化失司,水液敷布转输不归正化,则生痰浊而见口干、不欲饮、大便黏滞不爽,痰气相互搏结,郁久化热,则见口苦,痰火内盛,扰乱心神,则失眠、入睡困难,痰热郁阻,血液运行不畅则见舌上瘀斑,舌红边有齿痕、有瘀斑,苔黄腻,脉滑细数为脾虚痰热内扰兼有瘀血之象。
《血证论·
卧寐》云“肝经有痰,扰其魂而不得卧者,温胆汤加枣仁治之”。
栗师效其意,以温胆汤加减施治。
方中酌加党参、白术配伍茯苓取四君子汤之意,以健运脾土,使水液输布从其正化而消痰浊之源。
菖蒲配郁金疏肝解郁化痰,破其气郁痰结,使气机得畅,远志、枣仁安神,佐黄连以清中焦之热。
本案辨证抓住肝郁脾虚之本、痰热互结之实,以黄连温胆汤合四君子汤、菖蒲郁金汤,全方疏肝健脾、清化痰热辅以安神则不寐可愈。
〔眩晕案〕
沈某某,男性,39岁,2004年9月4日初诊。
眩晕半年,加重2周。
患者平素因工作紧张,睡眠无保证,常自觉困倦。
半年来出现眩晕、困倦、偶有心悸。
近两周症状加重,出现晃动感,遂来我院就诊。
现证:
头晕,站立时自觉前后晃动,如坐舟船,困倦,口黏口苦,时有心悸,午后腹胀,大便不成形,舌红边有齿痕,苔黄腻并敷有黏液,脉濡滑。
查:
血压130/85mmHg,心率76次/min,律齐;
心电图示:
大致正常心电图。
证属脾气亏虚,痰热扰心,蒙蔽清窍。
治以益气健脾、清化痰热。
方药半夏20g,橘红25g,茯苓25g,枳壳10g,黄连10g,石菖蒲20g,葛根25g,泽泻30g,川芎15g,白术15g,天麻15g,生黄芪50g,当归10g。
7剂,水煎服,1剂/日。
服药后,诸证均较前好转,晃动感明显减轻,诉寐差,仍有头晕、口黏口苦、偶有心悸,宜宗前法,效不更方,酌加枣仁30g以安神,助患者改善睡眠。
服14剂。
患者已无头晕及晃动感,乏力、心悸、口黏明显好转,口不苦,寐可,仍有餐后腹胀,舌红边有齿痕,苔薄,脉细。
嘱其继服原方1周以巩固疗效。
眩晕是目眩和头晕的总称。
目眩既眼花或眼前发黑,视物模糊;
头晕既感觉自身或外界景物旋转,站立不稳,二者常同时出现。
眩晕多属肝的病变,可由风、火、痰、虚等多种原因引起。
其为临床常见症状之一,见于西医多种疾病,包括耳性眩晕如美尼尔病、迷路炎,脑性眩晕如脑动脉硬化、高血压病等。
对此证先贤多有阐释。
李东垣《兰室秘藏·
头痛》“眼黑头眩,目不能开,如在风云中……,即是脾胃气虚,浊痰上逆之眩晕,主以半夏白术天麻汤。
”并说:
“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗,眼黑头眩,虚风内作,非天麻不能除”。
《丹溪心法·
头眩》云“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药,无痰不作眩,痰因火动”。
《临证指南医案·
眩晕》认为眩晕乃“肝胆之风阳上冒”。
“火盛者先……清泄上焦窍络之热,此先从胆治也,……消痰如菖蒲、橘红、二陈汤之类。
”
此案栗师认为其平素劳倦无度,饮食不节,损伤脾胃,致气血生化乏源。
气虚则乏力、困倦;
气血亏虚,心脉失养,心神不宁则心悸、寐差;
脾虚生痰,痰浊阻滞,清阳不升则头晕;
蒙蔽清窍则自觉站立不稳,有晃动感;
脾之运化失职则午后腹胀,口黏,大便不成形,痰浊之邪日久化热则见口苦;
舌红有齿痕苔黄腻脉细滑。
为脾虚痰浊化热之象。
治以益气健脾,清化痰热。
以黄连温胆汤合半夏白术天麻汤、当归补血汤加减治之。
黄连温胆汤健脾化痰清热,半夏白术天麻汤疗痰阻脑窍之眩晕;
当归补血汤补益气血,三方合用,标本兼治。
方中半夏、菖蒲、橘红化痰;
白术、茯苓健脾;
天麻祛风;
葛根升提阳气,使脑窍得清阳之气供养;
川芎活血且引药上行;
黄连苦寒,清热燥湿;
枳壳理气;
黄芪、当归补益气血;
泽泻伍白术,寓《金匮要略》泽泻汤,以解患者“冒眩”之苦;
诸药和合,共奏益气健脾,清热化痰之功,故效如桴鼓。
〔心悸案〕
曲某某,男性,51岁,2003年9月16日初诊。
心悸,憋气间断发作2个月,加重2周。
近两月因工作繁忙,不能保证休息,时有心悸、憋气发作,每次发作持续1~2h,查心电图示:
大致正常。
2周来自觉症状加重,遂来就诊。
心悸、憋气、活动后心悸加重,乏力、但头汗出,易惊,多梦,时有耳鸣,恶心、口苦,大便不成形,舌红中间有裂纹,有瘀斑,苔黄腻,脉细滑无力。
证属气虚、痰瘀化热。
治以益气活血,清热化痰。
方药半夏15g,橘红25g,茯苓30g,枳壳10g,黄连10g,生黄芪50g,当归10g,党参20g,葛根25g,桔梗15g,甘草10g,三七粉3g。
9月23日,服药后诸证渐减。
仍诉胸闷、多梦、午后脘腹胀闷不舒。
故前方加白术15g、枣仁25g。
胸闷、憋气、胆怯、多梦诸证已愈,偶有晚间心慌,前方加生龙牡各30g,嘱其继服7剂以固疗效。
心悸包括惊悸与怔忡,是指病人自感心中急剧跳动,心慌不安,不能自主或脉见参伍不齐的一种证候,前者常因情绪激动、惊恐、劳累而诱发,时作时辍,不发作时一如常人。
怔忡则终日自觉心中悸动不安,稍劳尤甚,病情较重。
心主神志,为精神意识活动之中枢。
故《灵枢·
邪客篇》:
“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”。
胆性刚直,有决断之功,各种原因导致的心虚胆怯,均可出现心悸神摇,惊悸不已,渐次加剧。
《济生方》指出:
“惊悸者,心虚胆怯之所致也”。
惊悸怔忡》:
“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端”。
怔忡》:
“心中有痰者,痰入心中,阻其心气,是以心跳不安”。
《证治汇补·
“心血一虚,神气失守,神去则舍空,舍空则郁而停痰,痰居心位,此惊悸之所以肇端也”。
可见其病机与心虚胆怯,心血亏虚,心气不足,痰饮内停有关。
此案患者时值壮年,但忘我工作,以致心血暗耗,脾失健运。
脾虚则气血生化乏源,气虚则乏力、头汗出;
心之气血亏虚,心神失养则心悸、多梦、动则悸甚;
脾虚运化失司则午后腹胀,大便不成形;
水液运化不归正化则生痰浊;
气虚则血瘀,痰瘀互结,郁久化热则恶心、口苦口黏,舌红中间有裂纹,有瘀斑,苔黄腻,脉细无力,为心脾两虚,痰瘀互结之象。
方药以黄连温胆汤合合当归补血汤加减。
黄连温胆汤清化痰热,当归补血汤补益气血。
二诊时加白术、枣仁,伍党参、茯苓、黄芪、甘草等以寓归脾汤之意。
葛根升提清阳之气,枳壳、桔梗一升一降,调畅气机,使升降有序。
佐三七以活血祛瘀。
诸药合用,使心血得补,脾气得健,痰热得化,瘀血得祛。
〔胃脘痛案〕
唐某某,女,82岁,2004年12月31日初诊。
胃脘胀闷不舒4d。
近4天胃脘胀闷不舒,疼痛,嗳气后则舒,恶心,口苦口臭,纳呆,大便干,寐可,舌淡红苔黄腻,脉弦滑。
栗师指其证为胆胃失和,痰热内阻。
治以利胆和胃,清热化痰。
方药半夏15g,橘红25g,茯苓25g,枳壳15g,白术15g,黄连15g,菖蒲20g,厚朴20g,木香15g,佩兰10g,白蔻15g,干姜10g,甘草10g。
服药后胃脘疼痛缓解,嗳气、恶心减轻,仍口苦口黏、纳呆,时有返酸,酌加吴萸3g、炒麦芽15g,继服7剂。
服药后返酸得减,纳食渐佳,大便较前通畅,近3日已无胃痛。
效不更方,继服7剂,嘱其后自服香砂六君子丸以健脾胃,巩固疗效。
胃脘痛是临床常见的一种病症,包括西医之胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及胃神经官能症等多种疾病。
其多由郁怒伤肝,肝气犯胃,饮食不节,损伤脾胃,禀赋不足,脾胃虚弱等引起。
三者常相互交织为患。
肝与胆为甲乙木,互为表里,肝失疏泄,则其携胆气横逆犯胃乘脾,致脾脏亏虚,胃失和降。
此患者为耄耋之人,五脏俱虚,稍有饮食不节或情志不遂则易生病变,且呈虚实夹杂之势。
栗师以温胆汤合半夏泻心汤加减治之。
温胆汤清化痰浊,半夏泻心汤辛开苦降,除痞止呕,使胃痛得减,佐厚朴、木香加大理气之力,佩兰、白蔻芳香醒脾,全方理气、健脾、化痰,辛开苦降,利胆和胃。
栗师临证善用温胆汤加减治疗诸多病症。
强调凡“气郁生痰”者即可用之,尤其对表现出精神症状或神经功能紊乱的病症多用温胆汤加减治疗。
其辨证要点为口干或口黏,苔腻,脉滑。
现代研究亦证实,胆囊收缩素以神经递质的形式,对中枢神经系统调节食欲、精神状态、记忆、睡眠等方面起着重要作用。
栗师常以温胆汤为主,同时针对患者所表现出的不同病症进行不同配伍,临证时常与当归补血汤、生脉散、柴胡疏肝散、半夏泻心汤、香砂六君子汤、酸枣仁汤等合用治疗因“气郁生痰”所致的诸多病患,随证加减,灵活机括,多收奇效。
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