重点专科检验科执行标准文档格式.docx
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重点专科检验科执行标准文档格式.docx
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*支撑
条件
相关科室工作能够与检验科发展相匹配
听取汇报
临床科室设置齐全,门急诊量≥5000人次/天,得5分,每少500人次/天,减1分;
床位数≥1200,得5分,每少100张,减1分。
检验设备能满足检验科开展技术项目需要,具有先进性和适宜性
满足需要,得5分;
医疗设备具有先进性,得3分;
具有适宜性,得2分。
提供仪器清单(包括使用年限)及相关检验项目清单
医院对检验科经费投入情况
查医院账薄、报表,核对有关数据
评估前5年投入≥1000万元,得10分,每少100万元,减1分;
未专款专用的,不得分。
出示财务证明,并盖院章
3
*科室
管理
(40)
科室有详细的发展规划及具体实施计划
5
查看资料
有科室规划及具体实施计划,得2分;
计划现实合理,得1分;
有落实的措施,得2分。
科室整洁,管理有序
科室整洁,得1分;
管理制度落实到位,得2分;
各项工作合理有序,得2分。
遵守《医疗机构临床实验室管理办法》,按照体系文件管理运行
20
查卫生部历年督导检查结果,成绩优良得10分;
获国家认可委或国际著名机构颁发的相关证书,得10分
。
实验室相关资质
具有卫生部认可的开展临床基因扩增检测的资质,得5分;
具有CDC认可的HIV初筛实验室的资质,得5分。
4
实验室
信息系统
(50)
设有自动报告历史结果回顾功能
血液、体液、生化、免疫等专业都设有自动报告历史结果回顾功能,任一亚专业未满足,扣10分。
实验室信息化管理
40
听取汇报,查有关资料
实验室应建立实验室信息系统,得5分;
实验室信息系统与医院信息系统联网,得5分;
可以在异地(实验室以外)查看检验结果,得5分;
有条码双向系统得10分;
有自动复检功能,得5分;
有网络故障紧急预案,得5分;
应有检验数据备份的硬件设施和执行记录,得5分。
提供相关资料
二
医疗技术队伍
*技术
团队
整体实力
30
医师、医技人员的配备满足临床工作和科室发展的需要,至少4名以上执业医师,得10分,2名得6分,1名得3分;
对医师、技师进行规范化培养和锻炼,科室有完整的人员培训体系,记录齐全,得20分。
提供医师资格证、执业医师证和培训记录
6
*学科
带头人
(25)
学术地位
15
正高级专业技术职称,得5分;
博士生导师,得5分,硕士生导师,得3分;
国家级学术团体任主任委员得5分,副主任委员或学组组长得4分,常委及以下任职得2分。
学会团体主要指以下3个学会:
中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会、中国医院协会临床检验管理专业委员会。
临床能力
具有临床医师资格,得5分,非临床医师,得3分;
掌握本专业的技术知识,分析疑难报告,并能接受临床的咨询解释,得5分。
7
骨干
(20)
数量
有明确的学科骨干人员≥4名,并分属不同亚专业,副高职以上职称,能满足各专业方向可持续发展的需要,得6分,每少1名,扣1.5分。
近5年每名骨干发表(第一作者或通讯作者)统计源3篇,或SCI1篇,得4分,每人不足扣1分
其中至少2人具有临床医师资格得2分,1人得1分;
至少一人任省级学术团体委员或以上职务得3分。
掌握本专业的技术知识和相应的先进技能,分析疑难报告,并能接受临床的咨询解释,得5分。
8
*医师
队伍
(15)
年龄结构
查档案资料
年龄结构合理(45岁以下医师至少有2名),能满足可持续发展需要,得5分。
学历结构
听取汇报,查档案资料
研究生学历人员比例≥60%,得5分,40%~60%,得3分;
低于40%,不得分。
职称结构
听取汇报,查职称证书
高级医师总数比例为30%,中级医师约占40%,各级人员比例可上下浮动20%范围,符合要求得5分。
9
*技师
人员数量,年龄结构
人员数量满足要求,年龄结构合理,能满足可持续发展需要得10分。
本科及以上学历人员比例≥40%,得15分;
30%~40%,得10分;
低于30%,得5分。
高级职称占总人数比例≥10%,得2分,低于10%,得1分;
中级职称比例≥30%,得3分,20%~30%,得2分,低于20%,不得分。
*人才
培养
有专科人员培训计划并保证落实
25
查人才培养计划及落实情况
培养方向明确,得5分;
规划合理,得5分;
落实到位,得5分。
有完整的科室业务学习计划及实施记录,得10分。
学习培养情况
查看有关资料
评估前5年到国外专业进修人次数超过3人次(进修时间不低于1个月),得5分;
2人次,得4分;
1人次,得3分,无人国外专业进修不得分。
三
医疗服务能力与水平
170
11
*总体
水平
集中设置,统一管理
听取汇报,查阅相关资料
集中统一原则建立实验室,提供组织机构图得5分;
统一的质量和安全管理文件,得5分。
检测
规模
开展检测项目数
开展检测项目数(以检测报告项目计算项目数,计算项目除外)≥400项者得10分;
≥300项者得8分;
≥200项者得6分。
符合国家有关规定的检测项目数≥400项者得10分;
提供医院检验项目收费明细表
平均年检测项次数
年总检测项次数(以报告项目计算项目次数)≥2000万次者得10分,每缺少100万次扣5分,不足1000万次者不得分。
12
*亚专业
建设
各亚专业的技术水平和服务能力
50
临床血液、体液专业除了具有检测常规项目外,还有流式分析、寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学及贫血相关检测能力,得10分;
免疫专业具有检测肿瘤标志物、激素、感染性疾病血清学检测、过敏性疾病、骨代谢标志物、自身免疫性疾病的能力,得10分;
生化专业具有除常规生化项目外,还有治疗药物浓度监测、特定蛋白、蛋白质电泳和免疫电泳的检测能力,得10分;
微生物专业除普通细菌培养外还应能培养和检测需养菌、厌氧菌、真菌及耐药细菌监测,得10分;
临床分子生物学至少包括乙型肝炎病毒核酸定量检测、丙型肝炎病毒核酸定量检测及其他病毒核酸检测,得10分
上述各专业技术能力未满足条件,每项扣2分。
提供项目列表
13
*辐射
能力
(80)
进修人员来源情况
查进修人员统计表
近五年,每年接受进修人员不少于3名,每人每次≥3个月,少1名或<3个月扣3分。
检验技术的影响力
查相关合同及资料
接受其他医疗机构的标本检测,有完整相关协议并得到医院相关部门批准,得5分。
支援基层建设
查相关资料
有选派人员前往二级或以下单位任职或讲学,得10分;
参加学会组织的支援西部或欠发达地区的学术支持活动(包括讲课),得10分;
接受基层或西部边远地区的进修人员,得10分。
通过网络信息系统为基层提供技术支持,得10分
参与编、译检验相关宣传资料
近3年参与编、译检验相关资料≥3本,得5分;
少1本,扣2分。
承担卫生部或中华医学会指令性任务
查相关证明资料
重大研究项目(如:
检验项目参考区间建立)得10分。
起草/制定本行业相关规范性文件或标准,得10分。
提供相关证明
四
医疗质量状况
250
14
*质量
质量管理方针与目标文件
查有关资料,文件及记录
建立完整的质量管理体系,得3分;
有明确的质量方针和目标,得2分;
岗位职责明确,得3分;
授权上岗,得2分;
文件编写缺失或与实际不符者每项扣2分,扣完为止。
提供相关认可证书或相关文件
试剂与耗材
查看相关管理文件
建立政策及程序管理相关试剂及消耗品,得2分;
有试剂及消耗品管理相关记录,得4分,有一项不完整,扣1分;
试剂有使用记录,确保试剂在效期内使用,得4分,有一项次不合理扣1分。
扣完为止。
仪器设备
查看相关文件
建立仪器设备管理相关制度,得5分;
每年有校准、维修和保养记录,得5分,有一项次不合理,扣2分。
内部审核
应有相关文件及政策确保定期对实验室内部审核,并确保其运行有效,得3分;
内部审核文件应确立审核类型、频次、方法,得3分,缺乏相应要素的不得分;
检查近1年内审相关记录,发现不足或改进机会是否有恰当措施进行纠正,记录完整得4分,记录不全或缺乏改进措施的每项扣1分。
持续改进
应有投诉及差错管理相关制度及文件,得2分;
近2年投诉及差错记录完整,得2分;
应有相应措施确保差错及投诉得到及时纠正,并有相应措施预防减少类似发生的可能性并改进,得6分,记录不全者每项扣2分。
*检测
质量
(160)
分析前质量控制
应有样本接收制度及文件,得5分;
应有样本拒收标准及文件,得5分;
近1年样本接收及拒收记录记录完整,得5分;
有样本采集和运送时间的监控措施,得5分。
建立科室质量管理小组,开展质量管理工作,有质量评价和分析记录(至少每6个月1次)
制度健全,落实到位,得5分。
有1项缺项或1处不落实扣2分。
室内质控覆盖率
大于90%,得15分,每降5%,扣1分。
有室内质控总结,得5分;
有改进措施,得5分。
提供资料,有标准质控品,
参加卫生部临检中心室间质评项目
参加卫生部临检中心已开展的室间质评项目大于90%,得10分,每降5%,扣1分。
参加卫生部临检中心室间质评项目合格率
查相关资料和记录
参与项目合格率大于90%,得15分,每降5%,扣2分。
对不合格项目有改进措施,得10分。
有明确的血液标本接收、拒收标准及相应的记录,全程可跟踪。
全程跟踪检验科血液标本的接收情况
有明确的血液标本采集时间、接收时间、报告时间,得10分,缺少任一项不得分。
无标本拒收的标准扣2分,标本拒收记录不完整扣2分。
检验报告单的规范性
检验报告单格式规范、统一,并提供生物参考区间,得3分。
检验报告单包含患者信息、标本类型、样本采集时间、结果报告时间,得2分。
每出现一项不符合,扣2分。
检验报告的审核
查看检验报告审核制度
有“双人双审”制度,得4分。
无则不给分。
有关于报告更改的程序文件,得3分;
报告更改需记录报告更改的时间、更改者的姓名,得3分。
缩短检验报告时间,满足临床需求
查相关检验报告时间资料
门诊临检血、尿、粪常规(包括复检)报告不超过1小时,得8分;
门诊、病房生化(常规生化项目、特定蛋白、心肌酶谱)报告不超过一个工作日,得8分;
门诊、病房免疫(甲型、乙型及丙型肝炎标志物、肿瘤标志物)报告不超过1个工作日,得7分;
急诊血、尿、粪常规报告不超过30分钟,急诊常规生化报告不超过1.5小时,得7分。
每增加1小时,扣2分。
提供承诺书并加盖医院公章
“危急值”制度完善,工作流程快捷有效
有报告危急值相关程序,得10分;
有检验科记录,得5分;
有临床科室记录,得5分。
提供检验科相关文件和记录
提供临床科室的记录
16
*服务
检验窗口流程设置合理
优化流程,布局设置合理,检验窗口前患者排队不超过20分钟者,得5分。
提供示意图,公告、照片
开设照顾窗口、落实便民措施
开设照顾窗口,是否有便民措施,得5分;
未开设,不得分。
提供照片
窗口服务质量
有规范化服务用语,有患者就诊流程,提供咨询服务,窗口管理有序,投诉少,得5分。
建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制,公示沟通方式和途径,征求临床对检验结果的意见、建议,并及时有效反馈。
查与临床沟通措施及意见征求结果记录。
评估前5年,每年≥2次征求临床意见、建议,覆盖所有临床科室(至少15个),得10分,对意见、建议有分析、反馈得5分;
每年只有1次,得2分,对意见、建议有分析、反馈,得5分。
病人满意度调查
满意度大于90%,得5分,每下降5%,扣1分。
明确告知门诊患者取报告时间
已开展工作,得5分。
五
科研与教学
180
17
*学科水平
重点学科
国家重点学科/重点实验室,得10分;
部级重点实验室,
得8分;
省级重点学科/重点实验室,得5分。
提供证明材料
博士/硕士学位授予学科
博士学位授予学科10分,硕士学位授予学科5分。
18
*学术
影响
学术委员会任职
查现任职聘书。
学科多人担任职务,查具有最高职务任职情况1人。
全国主委10分、副主委或专业组长7分,常委4分,委员2分;
省级主委4分,副主委2分。
一人担任数职,以最高学术职称登记一次。
省级副主委以下任职,不得分。
学术刊物任职
查杂志编辑部颁发有效期内的聘书或杂志刊载的编委名单。
SCI收录杂志的主编5分、副主编4分,编委3分;
中华医学会系列杂志主编5分、副主编3分,编委2分;
其他国家级检验医学杂志主编、副主编、编委1分。
最高不超过5分
受邀在学术会议上做学术报告情况
查有关资料,如大会邀请函、会议批件及论文集等
评估前5年,在全国性学术会议上做学术报告≥5人次得5分,4人次得4分,3人次得3分,2人次以下得1分。
提供相关证明文件
限三大学会:
19
*专科
方向
(10)
专科的临床研究方向
查5年内有关资料
专科有2~3个稳定、明确的研究方向,且与临床工作密切相关,研究内容系统、具体,得10分。
*科研
项目
国家重大/重点项目
以第一负责人承担国家重大\重点项目、863、973课题,1项得10分;
国家级项目
以第一负责人承担国家自然科学基金、国家重大\重点项目、863、973项目子课题,10项以上得10分,每少1项减1分。
部(省)级项目
以第一负责人承担省部级课题10项以上得5分,每少1项减0.5分。
国际合作
查5年内科研合作标书
有4项以上得5分,每少1项减1分。
21
*临床方向的
科研
成果
国家级、中华医学/部(省)级科技奖励
作为第一完成单位获国家级一等奖1项,得25分,二等奖1项,得20分;
中华医学会及部(省)级一等奖1项,得10分,二等奖,得5分;
三等奖2分,其他位次完成单位得相应分数的50%。
不同奖项可累积计分,总分不超过25分。
提供证书
SCI收录、中华医学系列杂志及统计源期刊论著(包括综述)
SCI收录每篇得2分;
中华医学会系列杂志每篇得1分;
统计源期刊杂志每篇得0.5分;
可累积计分,总分不超过20分。
限第一作者或通讯作者
发明应用专利
查5年内有关资料,有效期内
每项发明专利得2分,每项实用新型专利得1分,以正式证书为准,可累积计分,总分不超过5分。
22
*教学
培训
本科生教学
承担临床教学任务,课堂授大课≥100学时/年,或学生数>
200人/年,得6分;
大课<
100学时/年,或学生数<
200人/年,得2分;
实习课≥200学时/年或每年生产实习≥5人次,每人≥6个月,且轮转安排合理,得4分,不足,得2分。
未承担者不得分。
研究生培养
查5年内毕业博士和硕士研究生数量
评估周期内博士及硕士毕业生≥10人,得10分,少1人扣1分。
规范化检验医师培养基地
查5年内培养规范化医师人数、合格率
是卫生部检验医师培养基地,得5分。
培养合格率大于95%,得5分;
每低5%,扣1分,扣完为止。
23
*继续
教育
继续教育学分记录完整
抽查10个人的继续教育学分
有1人分数不满,扣0.5分。
主办国家级、省级(甲类)、市级(乙类)继续教育项目,或承担讲课任务
查5年内获批文件、项目开展记录情况、授课讲义,同一项目不重复计分,不同项目可累积计分
国家级1项次,得3分,省1项次,得2分,市级1项次,得1分;
举办培训班1次,得2分。
总分不超过5分。
承担讲课任务得分数降50%
24
*编写
教材
五年内参加教育部、卫生部普通高等院校规划教材编写工作
主编得5分,副主编得3分,编者得1分。
可累计,总分不超过10分。
六
生物安全
100
*安全
实验室安全管理制度完整
查有关资料,有专人负责安全培训、安全用电用水、化学危险品管理、废弃物管理等实验室安全工作,并有具体制度。
有实验室安全管理小组,得5分,有具体制度,得5分。
实验室风险评估内容应满足国家有关实验室生物安全标准,并定期评估
实验室风险评估报告满足《实验室生物安全通用要求》GB19489(2008),得4分。
符合《实验室生物安全通用要求》中有关生物安全II级实验室的各项要求,得4分;
每年至少做一次评估和确认,得2分。
对实验室全体工作人员、实习生、进修人员每年进行安全培训并考核
查看培训考核记录,包括实验室全体人员
有培训讲义,得2分,全体工作人员(包括实习生、进修人员)有安全培训考核记录,得8分;
每发现实验室人员有一人缺少培训考核记录扣1分。
26
操作
(70)
实验室有明确的分区
实验室入口有明确的生物危险标识,得1分,出入口有洗手装置,得1分,出入通道分清洁通道及污染通道两种,得1分,实验室内有分区标识,得1分,执行GB19489(2008)7.17实验室内务管理规定,得1分。
提供资料、照片
实验室检验人员正确做好个人防护
实验室有更衣室,得2分;
医务人员在操作区域工作时穿白大衣、佩戴手套,得1分;
不穿露脚面、脚跟的鞋,得1分;
洗手台旁配有洗手液,得1分;
操作区域无食品、个人物品,得1分;
有女职工在工作区域披长发、戴下垂耳环,扣1分。
实验室工作人员有定期体检,并保留体检结果,得3分。
实验室配有紧急处理医疗箱,内容物齐全,并在有效期内,得2分。
有洗眼器和紧急喷淋装置,得3分。
非本科室工作人员进入实验室有登记,得1分。
标本采集、转运、检测、处理过程中做好安全防护
工作人员采集标本过程中佩戴手套,得1分;
使用真空采血管,得1分;
废弃针头置于一次性利器盒,得1分;
准备下次采血前工作人员手部消毒,得1分;
每位患者使用一份消毒垫巾,得1分;
标本的转运使用符合生物安全要求的容器,得2分;
转运过程未发现标本倾倒、外溢,得1分;
检测完毕的标本加盖放入冰箱统一保存指定日期,得2分。
提供规章制度加必要证明文件
规范实验室医疗废弃物处置
垃圾分类符合相关规定,得1分;
医疗废弃物弃置于有生物安全标识的黄色垃圾袋,得1分;
损伤性利器弃置于利器盒,得1分;
检验后标本无害化出科,并放置医院统一污物处理点,得1分;
非一次性使用的医疗废弃物(如试管、移液管等)的消毒符合相关技术规范,得1分。
规范安全用电操作
查有关资料。
实验室所有大型仪器设备使用三相插头接地,得2分;
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