蛛网膜下腔出血病例汇报新选文档格式.docx
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2、典型临床表现:
(1)诱因
各年龄均可发病,以青壮年多见,起病突然,发病前多有明显诱因,如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等,少数可在安静状态下发病(12%-34%)。
(2)典型症状、体征:
突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现;
脑膜刺激征(颈项强直、Kernig征,Brudzinski征)明显;
25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血,有特异性诊断价值;
多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安;
危重者可有谵妄,不同程度的意识不清及昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。
三、并发症
1、再出血:
发病率为11%~15.3%,再出血的发生时间,国内报道50%发生在2周内,81%发生在1个月内。
是SAH致命并发症,当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷,甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重,可能为再出血,脑CT扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影,腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大量的红细胞。
常见诱因有:
头痛剧烈,影响休息以及焦虑不安、血压波动明显,或经治疗后头痛缓解,过早下床活动、咳嗽、打喷嚏等,使尚未修复好的血管破裂再出血;
卧床休息,肠蠕动减少或不习惯床上排便而导致便秘,用力排便而致再出血;
亲友探视过多或有使情绪激动的因素、血压骤增亦可致再出血。
2、脑血管痉挛:
是SAH死亡和致残的重要原因。
发病时多有意识障碍进行性加重,或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征,经颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。
3、脑积水:
根据蛛网膜下腔出血后脑积水发生的时间,可分为急性和慢性。
急性脑积水是指在蛛网膜下腔出血的2周内发生,较常见;
慢性脑积水则指蛛网膜下腔出血的2周以后形成。
有时甚至在半年后出现正常颅压脑积水是其中的一种类型。
按脑积水的类型可分为梗阻性脑积水和交通性脑积水,两者均可见于急性脑积水,而慢性脑积水则多为交通性脑积水。
轻者仅有嗜睡、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢腱反射亢进等,重者出现进行性加重的意识障碍、脑疝而死亡。
四、治疗
1、内科治疗
(1)一般处理:
SAH病人应住院监护治疗,绝对卧床休息4~6周,床头抬高15°
~20°
,病房保持安静、舒适和暗光避免引起血压及颅压增高的诱因,如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等,以免发生动脉瘤再破裂。
由于高血压患者死亡风险增加,需审慎降压至160/100mmHg,通常卧床休息和轻度镇静即可,头痛时可用止痛药,保持便通可用缓泻剂。
适量给予生理盐水,保证正常血容量和足够脑灌注,低钠血症常见,可口服NaCl或3%生理盐水静脉滴注,不应限制液体。
心电监护防止心律失常,注意营养支持防止并发症。
避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。
(2)SAH引起颅内压升高,可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。
颅内高压征象明显有脑疝,形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流,挽救病人生命。
(3)预防再出血:
抗纤溶药可抑制纤溶酶形成,推迟血块溶解和防止再出血常用氨基己酸(6-氨基己酸)4~6g加于0.9%生理盐水100ml静脉滴注,15~30min内滴完再以1g/h剂量静滴12~24h;
之后24g/d,持续3~7天,逐渐减量至8g/d,维持2~3周;
肾功能障碍者慎用,副作用为深静脉血栓形成。
氨甲苯酸(止血芳酸)0.4g缓慢静注,2次/d,或促凝血药(立止血)、维生素K3等,但止血药应用仍有争论。
高血压伴癫痫发作可增加动脉瘤破裂风险,常规推荐预防性应用抗癫痫药如苯妥英(苯妥英钠)300mg/d。
(4)预防性应用钙通道拮抗药(calciumchannelantagonist):
尼莫地平(nimodipine)40mg口服,4~6次/d,连用21天;
尼莫地平(硝苯吡酯)10mg/d,6h内缓慢静脉滴注,7~14天为一疗程,可减少动脉瘤破裂后迟发性血管痉挛,导致缺血合并症用去氧肾上腺素(苯肾上腺素)或多巴胺使血压升高可治疗血管痉挛,确定动脉瘤手术治疗后用此方法较安全。
(5)放脑脊液疗法:
腰穿缓慢放出血性脑脊液每次10~20ml,每周2次,可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率,降低颅内压应注意诱发脑疝颅内感染和再出血的风险,严格掌握适应证并密切观察。
2、手术治疗
是根除病因防止复发的有效方法。
(1)动脉瘤:
破裂动脉瘤最终手术治疗常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。
患者意识状态与预后密切相关,临床采用Hunt和Hess分级法,对确定手术时机和判定预后有益。
完全清醒(Hunt分数I、Ⅱ级)或轻度意识模糊(Ⅲ级)患者,手术能改善临床转归昏睡(Ⅳ级)或昏迷(V级)患者,似乎不能获益手术最适时机选择仍有争议,目前证据支持早期(出血后2天)手术可缩短再出血风险期,并允许用扩容及升压药治疗血管痉挛。
未破裂动脉瘤治疗应个体化,年轻的有动脉瘤破裂家族史和低手术风险患者适宜手术,无症状性动脉瘤患者适合保守治疗,血管内介入治疗采用超选择导管技术、可脱性球囊或铂金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤
(2)动静脉畸形:
力争全切除是最合理的也可采用供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或γ刀治疗等。
由于动静脉畸形早期再出血风险远低于动脉瘤,手术可择期进行。
五、病例汇报:
今天我汇报的这位患者就是动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。
1、患者病情:
28床,张桂荣,性别女,60岁,患者因突发头痛,呕吐并意识障碍6小时以蛛网膜下腔出血急症于2013年11月26日收入我科。
2、床边查体:
T:
35.5℃P:
82次/分R:
24次/分BP:
188/91mmHg
昏睡,双侧瞳孔等大、等圆,直径约2.5mm,直接对光反射及间接对光反射迟钝,双侧眼球向左凝视。
被动体位,检查不合作,体型肥胖,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音,心率82次/分,节律规整,各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音,双侧腱反射减弱。
3、辅助检查:
外院颅脑CT检查示:
蛛网膜下腔出血
复查CT示:
右侧颞顶叶内血肿
CTA示:
右侧后交通大动脉瘤
4、既往史:
高血压病史10余年,最高达160/100mmHg,平时口服卡托普利、尼福达、阿司匹林等治疗,一般控制在140/90mmHg水平。
10年前起多次出现脑梗塞。
5、入院治疗:
入院后给予止血、控制血压,严密病情观察及完善有关检查处理。
入院时血压高达188/91mmHg,经降压后控制在140-150mmHg水平。
患者意识障碍呈加深趋势,因患者有多年口服阿司匹林史,为开颅手术禁忌症,故行介入栓塞术,术毕急复查颅脑CT示右侧颞顶叶内血肿较前增大,并中线向左偏,遂行脑内血肿钻孔引流术,尿激酶多次冲洗引流管、通畅,复查颅脑CT示脑内血肿较前明显减少,脑室系统无扩张,于2013.12.07拔出血肿腔引流管。
术后继续补液、脱水(甘露醇)、止血(氨甲苯酸)、解痉(尼莫同)、促醒(纳洛酮)等治疗,密切观察病情。
术后第三天,血氧饱和度下降(84%),给以气管切开术,效果好。
因病情危重,需肠外营养,行股静脉穿刺置管术,穿刺成功。
治疗期间,出现低钠低钾血症,给予对症治疗。
6、患者现况:
现病人昏迷,可自行睁眼,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反应存在,四肢间断不自主活动,气管切开处通畅、胃管通畅、尿管通常,左侧股静脉穿刺处通畅,给抗生素、营养神经、护胃、保肝及维生素类药物治疗。
六、护理问题:
颅内再出血;
颅内压增高;
脑血管痉挛;
教育需求;
血肿腔引流管;
感染;
DSA
七、护理措施:
1、一般护理:
(1)严密观察:
意识、瞳孔、肢体活动、生命体征、引流管变化,发现异常,及时汇报。
(2)保持患者绝对卧床,抬高床头15-30度,避免一切外来的刺激,防止因躁动不安而使血压升高,增加再出血的可能。
(3)给予合理饮食,勿食用易导致便秘的食物,保持大便通畅。
保持室内通风适宜,防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽,以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。
2、引流管护理:
(1)做好气切护理:
及时翻身、叩背、吸痰,注意无菌操作,口腔护理,吸氧,保持气道通畅。
(2)胃管护理:
1)判定胃管位置:
放置胃管常见胃管盘曲在咽部或误入气管,引起呛咳,严峻者致呼吸难题甚至死亡,因此正确无误地判定胃管是否在胃内至关重要。
2)胃管的固定:
常规固定法是用胶布或一次性鼻贴固定鼻窦两侧及面颊部,胃管开端反折,用纱布包好,以T形夹夹紧,用别针固定于床单上。
3)留置胃管的长度:
常规置入胃管长度为45~55cm。
根据循证护理研究步骤,完善了成人胃肠减压胃管置入的长度,即一般长度在55~68cm,但这个长度也并不是绝对的,置管时要结合患者实际情况,不能呆板执行教科书尺度。
4)胃管留置时间:
长期鼻饲患者7天更换1次胃管,改插另一侧鼻孔,以预防鼻咽黏膜刺激性损伤;
若为硅胶胃管则每月更换1次。
5)保持胃管通畅:
逐日用20ml生理盐水冲刷2次,防止胃管因堵塞或胃液黏稠而引流不畅。
6)口腔护理:
住院患者在留置胃管期间机体抵挡力降低,导致口腔的自洁作用减弱。
因此,留置胃管期间,对意识障碍患者进行口腔护理,对清醒患者嘱定时刷牙。
7)心理护理:
清醒患者留置胃管时护士应多与其沟通,加强胃管护理知识的宣教,定时匡助患者翻身,推拿背部、肩颈部,以减轻因头颈部制动及被动体位带来的不适。
(3)尿管护理:
1)保持引流通畅。
避免导管受压、扭曲、堵塞。
2)防止逆行感染。
保持尿道口清洁,每日用0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次,每日定时更换集尿袋,记录尿量,每周更换导尿管1次,无论何时,引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合,切忌尿液逆流。
3)鼓励病人多饮水,常更换卧位,若发现尿液混浊,沉淀或出现结晶,应及时进行膀胱冲洗。
每周查尿常规1次。
4)训练膀胱功能。
可采用间歇性阻断引流,使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。
5)病人离床活动或作检查时,可携集尿袋前往。
其方法:
将导尿管固定于下腹部;
保持集尿袋低于耻骨联合。
亦可将导尿管与集尿袋分离,用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧,固定于下腹部;
集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内,固定于床单上医学教`育网搜集整理。
病人卧床时,常规消毒两管开口端后接上
3、股静脉穿刺置管术后护理:
(1)严格无菌操作,每日更换输液装置,穿刺伤口隔日更换敷料贴一次。
(2)注意观察穿刺局部有无渗血、渗液、导管是否通畅。
(3)注意加强肢体的活动,定期观察有无下肢疼痛、肿胀等静脉血栓的表现。
(4)每日输液结束后,用1%肝素盐水3~5ml经肝素帽注入导管并用无菌纱布包裹,以防止导管内凝血,避免导管污染。
(5)置管超过1~2周需更换穿刺部位,拔管时常规做导管管尖细菌培养。
4、造影术护理:
(1)备皮准备影像学资料。
(2)术后对卧床24h,股动脉穿刺处加压包扎8h以上,对于使用活血药物、动脉硬化者适当延长时间。
(3)术后鼓励患者多饮水或者增加补液,以促进造影剂排出。
(4)观察患者排尿情况、意识、瞳孔、肢体活动、语言及生命体征、穿刺点有无渗血、渗液以及肢端血运情况,做好大小便护理,保持穿刺点敷料干燥、清洁。
5、血肿钻孔引流术后护理:
(1)密切观察引流液颜色、性质及量的变化,在引流袋上做好相应的观察时间及引流量的标记。
(2)保持引流通畅,引流不畅时可轻轻由近端到远端挤压引流管,引流管一般保留3~5d。
(3)CT复查颅内血肿基本引流干净可拔管,拔管前指导患者轻轻晃动头部以充分排除血肿腔内残留气体。
6、关注血生化:
曾出现k+2.91mmol/L,Na+131mmol/L。
遵医嘱补充电解质,同时给予饮食指导。
八、出院指导:
教育患者保持情绪稳定,生活要有规律,避免剧烈运动及咳嗽,保持大小便通畅,防止血压变化。
要定期接受随访,若有病情变化,立即到医院检查治疗。
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