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第四章心血管系统疾病病例分析

（1）患者在输液中突发心悸、气促，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，查体：

心界向左下扩大，心尖区收缩期杂音，应考虑在心脏病基础上，因输液过多或过快，造成急性左心衰、肺水肿突然发作。

（2）治疗以静脉使用快速利尿剂、洋地黄、血管扩张剂、减慢静脉输液速度、吸氧等为主。

　　1.诊断与诊断依据：

本病初步印象：

高血压，高血压性心脏病，全心衰竭（心功能3级）。

其诊断依据是：

（1）有病因：

高血压10年，控制不佳。

（2）左心衰表现：

劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，发绀，心动过速，呼吸急促，肺部干湿性啰音，左心扩大。

（3）右心衰表现：

水肿（踝水肿，重度水肿，指凹性水肿，体重增加），胸腔积液，肝大，肝颈征阳性。

　　（4）检查：

左室舒张末容积（LVEDV）60mm，射血分数（EF）为35％，B型脑钠肽（BNP）5700pg/ml。

　　2.进一步检查：

（1）血气分析：

明确有无低氧血症。

（2）冠状动脉造影：

除外缺血性心脏病的可能。

　　（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：

明确糖尿病诊断。

　　3.治疗原则

（1）限水限盐，监测体重。

（2）利尿药：

速尿（以每日体重能降0.5－1kg为宜，如口服差可静脉）。

　　（3）强心药：

洋地黄。

　　（4）扩血管药：

硝普钠或硝酸甘油。

　　（5）抑制RAS系统的药物：

ACEI（或ARB），醛固酮拮抗剂。

　　（6）抑制交感系统药物：

β受体阻滞剂

（7）降压药：

如果应用利尿剂及ACEI、β受体阻滞剂后血压仍不满意可加其它降压药，如CCB类。

该病人具有以下特点:

①男性,55岁；

②有高血压家族史,患高血压病6年；

③有吸烟史；

④体型肥胖；

⑤化验血脂、血糖水平增高,有心脏扩大的改变。

根据患者为高血压病患者，同时合并有多项心血管疾患的危险因素，预计未来10年发生心血管事件的可能性大于20%，为高血压病的极高危患者，需要强化降脂治疗。

根据ASCOT研究（降压降脂随机、对照、析因研究）和其他近期试验的结果，预防心脑血管事件首选他汀类药物治疗。

本例患者使用氨氯地平联合培哚普利降压，血压控制良好，使用阿托伐他汀进行心血管疾病的一级预防，阿托伐他汀治疗4周后血清TC和LDL-C水平仍未达标，血清TG水平仍较高（TG3.61mmol/L），而且该病人已经出现糖耐量异常，需要联合使用非诺贝特降脂治疗。

加用非诺贝特治疗4周后血脂水平达标，未发现肌炎或肝损伤等不良反应。

对于混合性的高脂血症患者，联合使用他汀及贝特类降脂药物是有效安全的。

第五章消化系统病例分析

慢性胃炎可疑

①上腹胀痛，嗳气、反酸，餐后或熬夜后加重，无恶心和呕吐

胃镜检查，Hp检查。

①消除病因：

避免熬夜，注意劳逸结合，增加运动，饮食避免刺激的食物，多吃新鲜蔬菜、水果。

②药物治疗：

根据幽门螺杆菌检查结果判断是否三联疗法或四联疗法。

可选用抑制胃酸分泌的药物如西米替丁；

促胃动力药，如多潘立酮、西沙必利等药物促进胃部蠕动；

上腹疼痛时可用颠茄合剂。

（1）诊断：

胃溃疡伴上消化道出血；

癌变可疑。

胃溃疡伴上消化道出血诊断依据：

①反复中上腹隐痛10余年，餐后明显，曾行X线胃肠钡透发现“胃窦部龛影”；

②近1年来疼痛发作频繁，无规律，经常有排黑便，服用雷尼替丁效果不明显。

③粪隐血阳性。

癌变可疑依据：

患者年龄大、胃病史长，药物治疗效果差，贫血、消瘦外观，具体需实验检查结果才能确定。

（2）进一步确诊检查：

胃镜检查及黏膜活检。

（3）治疗方案：

止血，抗溃疡治疗，实验结果出来再定是否需要手术治疗。

慢性肝硬化腹水。

①临床表现为腹部膨隆、尿少，全身黄染，厌食，恶心，全身乏力，精神萎靡。

②实验检查：

肝功AST/ALT:

104/60u/l、TP61g/L、ALB19g/L、A/G0.45g/L、PT22.1s，

③影像检查：

B超肝硬化失代偿、腹水大量。

做免疫学检查。

①原发病的治疗：

针对患者的原发病进行抗病毒、肝腹水的治疗方案应依原发病而定。

②基础治疗：

给予患者绝对卧床休息和保健饮食治疗。

③饮食治疗：

补给低蛋白血症时应补充蛋白质及维生素；

而对于严重肾功能和肝功能衰竭者，蛋白质则应有所限制，以碳水化合物为主；

急性胆囊炎，高血压，糖尿病

急性胆囊炎的诊断依据：

①右上腹陈发性绞痛，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区，伴恶心、呕吐；

②胆囊区压痛明显，腹肌紧张。

高血压诊断依据：

有高血压病史，现在血压BP178/102mmg。

糖尿病的诊断依据：

有糖尿病史。

腹部胆囊B超，空腹血糖、餐后2小时血糖。

（3）治疗要点：

先采用非手术治疗，患者卧床休息，禁食，补充营养及维生素、解痉镇痛，抗生素的应用，纠正水电解质和酸碱平衡失调，以及全身的支持疗法。

待检查结果出来再考虑是否需要手术治疗。

病例分析五

急性胰腺炎

①病前有饮酒病史；

②突发性的上腹急性、持续性疼痛，伴恶心，呕吐，发热等临床症状；

③T38.9℃，左上腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张等体征；

④血清淀粉酶显著升高。

腹部B超。

患者绝对卧床休息，禁食和胃肠减压，监测体四大生命体征，维持水电解质平衡，可选用解痉镇痛药、抗生素应用、抑制胰酶活性、抗胆碱药能药物、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等。

第六章泌尿系统疾病

初步诊断：

急性肾盂肾炎

①全身症状明显；

②泌尿系统表现：

膀胱刺激征，肾区压痛、叩击痛；

③血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增高；

尿常规检查血尿、脓尿及白细胞管型。

进一步检查：

尿菌培养。

治疗要点：

多饮水、勤排尿，注意休息，清淡饮食，选择敏感抗菌素如喹诺酮类及氨基糖苷类等，疗程2周。

慢性肾小球肾炎

①病史：

蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年；

②高血压、水肿、蛋白尿、血尿伴贫血；

肾功能检查及肾病理活检

注意休息、合理饮食；

降压消肿，保护肾脏。

肾病综合征

①肾病综合征是一种预后较差的肾脏疾患。

典型者有"

三高一低"

表现，即：

高度浮肿、大量蛋白尿、高血压及血浆白蛋白明显减低，该患者全身浮肿、尿中蛋白（PRO）"

+++"

，而血浆白蛋白只有22.6g/L，表现较为典型；

②GLU（尿糖）阴性，说明肾损害并非糖尿病所致，另外尿中尚见较多量红细胞（RBC）和白细胞（WBC），表明泌尿系有一定程度的感染存在。

肾功能检查；

病理活检；

血脂检查

首选糖皮质激素；

利尿消肿；

减低尿蛋白。

第七章血液系统病例分析

诊断：

1.缺铁性贫血2.月经过多原因待查

月经过多，面色苍白、头晕、乏力、心慌；

查体可见贫血貌；

化验示小细胞低色素性贫血，血清铁低。

治疗原则：

1.去除病因：

治疗妇科病；

2.补充铁剂。

再生障碍性贫血

发热伴皮肤瘀斑1周病史。

皮肤瘀点和瘀斑。

血常规：

三系减少，网织红细胞计数减少，骨髓检查呈多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞比例明显增高。

支持治疗：

防治出血和感染；

针对发病机制治疗：

免疫抑制治疗、促造血治疗、造血干细胞移植。

过敏性紫癜

接触新家具（可能为油漆）后出现下肢皮疹、右踝肿胀和下肢瘀斑，逐渐增多；

双下肢行走时疼痛。

右踝部水肿，有压痛；

右下肢伸侧可见2～3个紫红斑丘疹，略高出皮面，压之不退色。

尿隐血+～++，血常规示血小板计数250×

109/L；

粪便隐血阴性。

卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集药物，抗凝治疗和对症治疗。

必要时可选用糖皮质激素和免疫抑制剂。

急性白血病

发热伴出血倾向；

查体见前胸和下肢皮肤散在出血点，胸骨轻压痛，咽部充血，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿；

实验室检查：

Hb95g/L，Ret0.5%，WBC3.8×

109/L，原幼细胞占48%，PLT30×

尿常规（-）；

粪常规（-）。

1.对症支持治疗：

防治感染；

2.化疗

第八章内分泌系统及代谢性疾病

（1）诊断

1.Graves病

2.2.甲亢性心脏病：

心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级

3.

（二）诊断依据

1.Graves病：

多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。

②查体：

心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。

③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效。

2.甲亢性心脏病：

①有Graves病。

②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。

③心界稍向左大，心率150次/分，有脉搏短促，提示心房颤动。

（3）进一步检查

T3、T4、TSH和TRAb和TSAb测定；

心电图和超声心动图；

血清电解质。

（4）治疗

1.抗甲状腺药物治疗。

2.2.控制心衰：

利尿，强心，扩血管。

3.3.其他治疗：

低盐、禁碘饮食和对症处理。

1.诊断：

糖尿病（2型可能性大）

肥胖患者，典型糖尿病症状:

“三多一少”，有家族史。

辅助检查：

尿糖（++++），空腹血糖18mmol/L。

2.进一步检查：

血脂、GHbA1，治疗中随时监测血糖。

3.治疗：

遵循糖尿病五大治疗要点：

饮食治疗、药物治疗、运动疗法、血糖监测及糖尿病健康教育。

第九章风湿类疾病病例分析

1.诊断及诊断依据

类风湿关节炎。

①老年女性，病程4月；

②存在多关节炎，3个以上关节区关节肿痛；

③手部关节炎；

④对称性关节炎；

⑤炎性指标显著增高，有明显晨僵和皮下结节。

2.进一步检查

（1）血清学：

类风湿因子、抗角蛋白抗体、抗核周因子、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体，必要时查抗环瓜氨酸肽抗体。

（2）影像学：

双手和双足摄像，必要时查腕关节磁共振。

3.治疗原则早期诊断，早期治疗（发病3月内应用改善病情药物），对进行性或侵蚀性疾病患者主张联合用药。

目前常用的改善病情药物包括：

甲氨蝶呤、青霉胺、口服金制剂、雷公藤等。

1．初步诊断系统性红斑狼疮

（1）年轻女性

（2）发热、关节疼3个月加重1周入院

（3）关节肿痛，活动不受限，无晨清暮重；

四肢皮肤有散在出血点；

口腔黏膜有溃疡；

有浆膜炎（体检和胸透有胸腔积液证据）；

有贫血（血常规），有肾损害（尿常规），有多种自身抗体阳性，特别是抗Sm抗体阳性,是SLE的标记性抗体。

2．治疗要点

（1）一般治疗：

卧床休息，做好心理治疗，消除恐惧心理

（2）药物治疗：

激素治疗为首选泼尼松40～60mg/d，症状缓解后减量。

免疫抑制剂：

硫唑嘌呤100～150mg/d。

大剂量免疫球蛋白0.3～0.4g/kg·

d，连用5天。

（3）做好生育指导，避免阳光照射。

1．诊断及诊断依据

1）自身免疫性溶血性贫血（继发性）。

2）系统性红斑狼疮（SLE）。

（2）诊断依据

1）病史有贫血症状，尿色深黄；

体检巩膜可疑黄染，脾大；

化验血红蛋白降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性；

2）SLE的依据：

①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；

低热，口腔黏膜溃疡，脾大；

③溶血性贫血；

④肾脏病变。

（1）骨髓穿刺检查。

（2）血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查。

（3）抗核抗体谱及其他免疫抗体检查。

（4）血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查。

（5）肝肾功能、腹部B超。

3.治疗原则

（1）首选糖皮质激素。

（2）其他免疫抑制剂。

（3）对症治疗。

第十章神经系统病例分析

1.初步诊断：

脑梗塞（右侧内囊）

2.诊断依据：

（1）患者，男性，61岁，有高脂血症史5年，且一直未用药治疗。

（2）本次发病在安静休息时发病。

以左侧肢体乏力，伴口齿不清为特点。

无明显恶心、呕吐、头痛及意识不清等颅内压增高的表现，这与脑梗塞起病特点相符合。

（3）查体：

口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧病理反射（+），患者有典型的“三偏”症状，这与内囊处梗塞症状相符合。

（4）头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者午睡2小时后发病，发病时间未超过24小时，因而CT无明显表现。

3.48小时后，再行头颅CT，以进一步定位诊断。

4.治疗要点：

（1）一般处理：

病人卧床休息，加强护理，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。

（2）溶栓治疗：

由于患者发病于6小时以内，故可用尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物治疗。

（3）抗凝治疗：

防止血栓继续发展，可用肝素、低分子肝素、华法林

（4）扩容降低血粘度：

低右+丹参治疗，一疗程为两周

（5）保护脑组织：

可用尼莫地平、盐酸氟桂嗪等

（6）防治脑水肿：

20%甘露醇静脉滴注。

（7）尽早开始康复治疗。

帕金森氏病

（1）中老年患者，起病缓慢，逐渐进展。

（2）患者典型的症状与体征有：

运动减少——表现始动困难，动作缓慢，小写症。

震颤——典型的静止性震颤，紧张时症状加重，睡眠时症状消失。

肌强直——面具脸，运动困难，肌张力呈齿轮样增高。

姿势步态异常——典型的慌张步态

其他症状——植物神经功能紊乱（皮脂分泌增加）；

精神症状（记忆力明显减退，情绪低落）等

3.治疗要点：

（1）多巴胺能药物：

美多巴、心宁美

（2）抗胆碱能药物：

安坦、开马君

（3）单胺氧化酶抑制剂：

思吉宁

（4）多巴胺受体激动剂：

溴隐亭、协良行

（5）金刚烷胺

（6）儿茶酚—氧位—甲基转移酶抑制剂：

答是美、恩托可朋

（7）外科手术，加强康复治疗

阿尔茨海默病

记忆障碍——以近事记忆障碍为主如刚做过的事一会儿就忘，记不起自己上顿饭吃的什么，找不到回家的路等。

远事记忆尚可如记得自己结婚时间。

语言功能障碍——表达能力下降，能表达简单的意思，对复杂的事不能表达

失认及失用——镜子中自己的影子是妈妈；

扣错纽扣等

视空间技能障碍——穿衣服时常将双手插入一个袖中

计算障碍——识别数字的能力减退，看着电话本按数字键也会按错

精神及行为异常——情感反应较简单、冷漠；

见到地上的垃圾均装入衣袋中，在家中无目的的东摸西摸等。

第十一章常见外科感染性疾病病例分析

本病的诊断及依据是：

①患者足癣，有原发病灶；

②右小腿片状红斑，鲜红色，边界清，稍高出皮肤，患处有灼痛感，右腹股沟淋巴结肿大；

③伴头痛、畏寒、发热。

符合右下肢丹毒的诊断。

本病多由β-溶血性链球菌感染，首选大剂量青霉素治疗，为防止复发应治愈足癣。

首先考虑的疾病是胃十二指肠溃疡急性穿孔。

应及时告知这位游客急诊就医或协助呼叫120。

如急诊入院，医院可能对该病人做的诊疗有：

①半坐卧位；

②禁食禁饮，留置胃管行胃肠减压；

③补液；

④抗生素控制感染；

⑤积极行术前准备；

⑥……。

第十三章外科常见梗阻性疾病病例分析

本病的诊断首先考虑急性粘连性肠梗阻。

依据是：

①患者有腹痛、腹胀、呕吐和肛门停止排气排便，符合急性肠梗阻的共同特点；

②曾因急性阑尾炎穿孔手术，存在肠粘连的可能。

首先考虑的疾病是肾及输尿管结石，尿常规检查镜检可能发现红细胞和白细胞。

第十五章妇产科疾病病例分析

1．初步诊断：

①G1P0，妊娠36周，LOA，活胎；

②子痫前期重度。

2．诊断依据：

初孕妇，妊娠36周，头痛眼花2天；

②临床特点：

血压升高（160/110mmHg），双下肢浮肿；

③眼底检查：

视网膜动脉变细，A：

V约为1：

3。

3．应完善以下检查：

①肝肾功能；

②凝血功能；

③心电图；

④B超；

⑤胎儿电子监护。

4．治疗要点：

给予解痉、镇静治疗，及时终止妊娠。

急性子宫内膜炎

2．应做的辅助检查：

盆腔B超。

3.治疗方法：

抗生素治疗，如果B超提示宫腔有异物在体温正常后清宫。

围绝经期综合征。

①49岁；

②月经不规律；

③潮热、出汗、心烦、心悸、失眠；

④妇科检查正常；

⑤盆腔B超检查无异常。

（3）治疗要点

心理治疗，适当运动，多参加集体活动，早睡早起，注意补钙。

（2）选用镇静剂：

安定或谷维素调节睡眠。

（3）激素替代治疗：

尼尔雌醇每半月2mg，症状改善后改为每个月2mg，每三个月加服甲羟孕酮4mg/d，连用5天。

1.首选的避孕方法：

口服短效避孕药。

2．注意事项：

从月经周期的第5天开始服用，每晚1片，连服21天，如果漏服应在次日早晨（12小时内）补服1片。

第16章儿科基础及儿科疾病

（一）诊断及诊断依据

支气管肺炎合并心力衰竭。

2.诊断依据①病前有受凉诱因史；

②2岁幼儿呼吸系统发育不健全；

③有发热、咳嗽及呼吸困难史；

④入院时体温38.3℃，精神萎靡，呼吸急促，口、鼻周发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，肺底部及腋下可闻及中小水泡音及哮鸣音；

心率130/次,肝大右肋下4.0cm。

（二）进一步检查

1.胸部正位X线摄片。

2.查血、尿、便常规。

3.咽拭子培养、痰培养。

4.心肌酶谱、肝功能、支原体抗体、病毒抗体检测、C-反应蛋白等。

（三）治疗原则

1.卧床休息，清淡饮食，注意室内温度及湿度。

2.药物治疗：

抗感染，低流量吸氧，退热，镇静，应迅速给予洋地黄制剂，如毛花苷丙、地高辛等。

血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺。

补充维生素及能量合剂，氨茶碱静点或口服，沙丁胺醇、普米克令舒泵雾化吸入。

3.口服止咳化痰合剂。

4.待辅助检查结果回报后调整治疗方案。

①腹泻病；

②中度脱水伴轻度酸中毒。

①9个月婴儿；

体重7kg；

②病前有饮食不当史；

③大便呈稀水样或蛋花汤样，10～15次/日，伴呕吐，尿少；

④皮肤干燥，口唇干燥，泪少，前囟凹陷，皮肤弹性差；

腹胀，肠鸣音活跃；

⑤便常规白细胞：

0～2个/HP；

血生化：

HCO3-16mmol/L。

1.血常规，血生化。

2.便常规，便培养。

3.便检轮状病毒。

4.尿常规。

1.继续母乳喂养，暂停辅食。

2.静脉补液，（按中度等渗脱水补液）。

3.药物治疗：

思密达、妈咪爱等。

佝偻病活动期（即激期中度）。

①年龄，出生于北方秋冬季，日晒少；

②混合喂养，辅食、钙剂添加少，未补充维生素D剂；

③有多汗、夜惊、易激惹症状，出牙迟；

④轻度方颅，前囟闭合晚，肋串珠，哈氏沟，“X”型腿。

1.拍左腕关节及双下肢X线正位片。

2.查血钙、磷，碱性磷酸酶。

3.查尿磷，尿C-AMP，氨基酸及尿钙。

4.有条件时查血25-（OH）2D3、PTH，但一般医院无条件做该项检查。

1.多晒太阳，合理添加辅食。

2.钙剂：

与维生素D同时应用。

葡萄糖酸钙1~2/日，活性钙200~300mg/日。

1-2月。

3.维生素D剂口服法：

维生素D2000~6000IU/d，或罗钙全[1，25（OH）2D3]0.5~2.0ug，连服2~4周，改预防量。

注射法：

维生素D20~30万u肌注一次，3个月后改为预防量；

上呼吸道感染合并高热惊厥

①有发热、鼻塞、流涕等上感病史；

②既往有高热惊厥史；

③本次体温高达39.8℃时再次发生惊厥；

④查体中枢神经系统无病理征。

1.查血、尿、便常规。

2.血生化全套。

3.即时及二周后分别作2次脑电图。

4.查脑脊液。

1.止痉，镇静，退热，休息。

2.氧气吸入，快速脱水剂。

3.治疗原发病。

4.用脑细胞营养药如醒脑静、胞磷胆碱等。

第十八章传染病

急性黄疸性肝炎（甲型肝炎？

）

诊断依据：

①患者，少年女性，急性病程；

②“发热4天，皮肤巩膜黄染7天”为主诉

③有明显感染中毒症状，食欲减退等前驱期表现；

④查体可见：

有皮肤巩膜黄染，肝脾肿大，

⑤有流行病资料，同学中有类似患者，支持病毒性肝炎的诊断

⑥实验室检查尿胆红素阳性，尿胆原阳性。

2.可做检查：

（1）肝功能

（2）病毒感染标志物检测：

抗HAV，乙肝五项，抗HCV。

（3）肝胆、脾、胰超声检查，

3.卧床休息；

继续隔离治疗2周；

给予易消化、高蛋白质，维生素饮食；

使用适当护肝药和对症处理。

　　1.初步诊断：

艾滋病持续性全身淋巴结肿大综合征

　　诊断依据是：

（1）中年男性，慢性病程。

（2）低热、乏力、厌食、腹泻伴消瘦半年。

　　（3）5年前曾有手术输血史，有冶游史。

　　（4）查体可见：

右颈部和左腋窝各触及1个2cm×

2cm大小淋巴结，活动无压痛。