肛肠科常见病诊疗常规文档格式.docx
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(3)术前局部备皮,排空直肠。
(4)填写手术知情同意书。
3.手术方法:
(1)麻醉选择:
一般采用局麻,必要时可采用腰俞麻醉等麻醉方法。
(2)操作方法:
麻醉满意后,适当扩肛,指诊及肛门镜全面检查肛门情况,根据痔体大小及分布合理选择手术切口,弯钳提起外痔基底部,放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm,做梭形切口,大弯钳提起并钳夹对应部位内痔,7号线结扎内痔组织。
多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥,修剪手术切口,结扎止血,油纱条纳肛,加压包扎固定。
4.术后常规处理
(1)依据相关麻醉情况处理。
(2)无需禁食,但忌辛辣之品。
(3)术后当日注意出血情况和小便情况,活动出血应及时处理,术后8小时未排小便应采取措施。
(4)酌用润肠通便药物,防止便秘和粪便嵌塞。
(5)酌用抗生素预防感染。
(6)便后坐浴,换药,可选用肛肠综合治疗仪、熏洗仪。
(7)观察伤口情况,术后l周,应注意肛门功能情况,注意有无肛门狭窄。
5.术后并发症的处理
(1)肛门疼痛可选用曲马多缓释片100mg口服或曲马多针100mg肌注,严重者可用度冷丁50mg一100mg肌注。
(2)尿潴留
①术后超过8小时未解小便,可拔除肛管直肠内填塞的敷料,以解除对尿道的压迫,但要注意观察有无创面出血。
②诱导刺激法:
利用自来水流水声刺激,产生条件反射,帮助排尿。
③热敷法:
用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。
④导尿:
经使用以上方法无效,膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿,尿潴留症状明显者,可予导尿。
(3)继发性大出血指术后1次出血量超过lOOmL者,多发生在术后5~10日。
①全身处理:
估计出血量(包括已排出体外和积存在肠腔内的血量);
建立有效的静脉通道,补充血容量,必要时输血;
注意观察生命体征、神志和尿量。
②局部处理:
在良好麻醉下,用肛门镜或拉钩显露创面,清除肠腔内积血,仔细寻找出血点,对搏动性出血须作缝扎止血;
如为静脉渗血可压迫止血。
③使用止血剂和抗生素。
(4)排便障碍
①药物疗法:
可选用软化大便药物或轻泻剂,如通泰胶囊、乳果糖、石蜡油、便塞停、一清胶囊等。
②灌肠法:
可用生理盐水500mL或开塞露2—3支灌肠。
③必要时用手法挖出嵌塞在直肠内的粪块。
(5)肛缘水肿用中药熏洗,药膏外敷局部。
(6)肛门狭窄轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈;
对食指扩肛无效的重度狭窄者,需手术治疗。
(二)中药坐浴熏洗
术后首次排便之后,辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗,利于预防术后创面出血水肿、疼痛。
推荐处方:
蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。
上药煎取药液,或用金玄痔科熏洗散于排便后坐浴熏洗。
(三)辨证选择口服汤剂或中成药
1.风热肠燥证
治法:
清热祛风,凉血止血
推荐方药:
凉血地黄汤加减,鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下)。
2.湿热下注证
清热利湿,凉血止血
痔瘘合剂(成都中医药大学院方)加减,银花、紫花地丁、蒲公英、白芍、黄芩、地榆、槐角、千里光、白术、麻仁、甘草。
3.气滞血瘀证
活血化瘀,行气止痛
止痛如神汤加减,羌活、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草、黄芩、山栀。
4.脾虚气陷证
补中益气,升阳举陷
补中益气汤加减,潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。
中成药:
术后便血可选用槐角丸、云南白药等凉血止血。
术后大便干燥可选用:
麻仁丸、聚乙二醇4000散等润肠通便。
(四)中药外敷或中药纱条换药
1.术后可选用九华膏紫草油纱条换药,每日一次。
2.术后创面水肿可选用高渗盐水纱条外敷。
(五)中药塞药法
便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛,如:
马应龙痔疮栓、复方角菜酸酯栓等。
(六)护理:
辨证施护
1.实证:
风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型
病室室温宜偏凉,空气新鲜,衣被不宜过厚。
有汗出者用温热毛巾擦干汗液,汗退后及时更换衣被,避免对流风。
宜卧床休息,避免劳倦。
对于急躁易怒者要注意调畅情志,要鼓励和安慰患者应静心调养,保持情绪稳定,讲解气滞化火会导致病情加重的道理。
饮食以清淡易消化食品如:
雪梨,莲藕,荸荠,甘蔗,百合,银耳,花生,蜂蜜等清热化火之品。
夏季暑多夹湿,湿热中阻,因此,有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐,避免辛辣刺激性食品,忌烟酒。
口服中药宜偏凉。
2.虚症:
脾虚气陷。
病室宜保温,空气宜流通,注意随天气变化增减衣被。
患者情绪易低落情志不畅,护理人员应多关心爱护患者,使其保持乐观向上的情绪。
饮食予以甘温补气作用的食品,如牛肉,鱼肉,蛋类,山药,扁豆,豆制品等。
中药宜温热服,服后休息片刻。
三.疗效评价
(一)评价标准
按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》
治愈:
症状消失,痔核消失或全部萎缩,疗效指数≥95%。
显效:
症状改善明显,痔核明显缩小或萎缩不全,疗效指数≥75%。
有效:
症状轻度,痔核略有缩小或萎缩不全,疗效指数≥30%。
未愈:
症状体征均无变化或手术创面未愈合,疗效指数<
30%。
(二)评价方法:
症状分级量化评分标准:
便血
正常0分
轻度2分带血
中度4分滴血
重度6分射血
坠痛
轻度2分下坠为主
中度4分坠胀,有轻度疼痛
重度6分疼痛较重2
脱垂
轻度1分能复位
痔粘膜
轻度2分充血
中度4分糜烂
重度6分有出血点
痔大小
正常0分齿线部2-47-910-11粘膜突起为正常
轻度1分一个痔核超过1个钟表数
中度2分二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数
重度3分三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数
——肛痈(肛管直肠周围脓肿)
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。
局部症状:
起病急骤,肛周肿痛,便时痛剧,继而破溃流脓经久不愈。
全身症状:
头身痛,乏力,大便秘结,小便黄赤。
2.西医诊断标准:
参照《外科学》第七版(吴在德等主编,人民卫生出版社,2008年)。
(1)肛门烧灼痛或跳痛,排便或行走时加重,少数患者伴有排尿困难。
(2)可伴有发冷、发热、全身不适等症状。
(3)肛周超声检查可测及脓腔。
(4)血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。
(5)肛门周围有硬结或肿块,局部温度增高、压痛或有波动感。
位于肛提肌以下的脓肿,局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻;
位于肛提肌以上的脓肿,局部症状较轻而全身症状较重,直肠指检可触及压痛性肿块,肛周穿刺可抽出脓液。
必要时辅助直肠腔内超声检查,CT或MRI检查发现病灶可以确诊。
(二)疾病分期
1.急诊期:
肛管直肠周围硬结或肿块形成,疼痛,坠胀,呈持续性加重;
2.成脓期:
疼痛剧烈,肿块增大,红肿发热,中心波动感,坠胀不适,伴发全身症状,如发冷发热,倦怠乏力,食欲不振,大便秘结,小便黄赤等;
3.溃破期:
肿块缩小,形成硬结逐渐软化或脓肿破溃,形成瘘管,经久不愈。
(三)疾病分类
1.根据脓肿形成部位,一般可以分为以下6个类型:
①皮下脓肿:
在肛门周围皮肤下面形成的脓肿。
②粘膜下脓肿:
在直肠粘膜下层内形成的脓肿。
③坐骨直肠间隙脓肿:
在坐骨直肠间隙形成的脓肿。
④骨盆直肠间隙脓肿:
在骨盆直肠间隙内形成的脓肿。
⑤肛管后脓肿:
在肛管后间隙形成的脓肿。
⑥直肠后间隙脓肿:
在直肠后间隙内形成的脓肿。
2.根据脓肿的致病菌和性质可分为:
①急性化脓性脓肿:
多为葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所引起。
②慢性化脓性脓肿:
多为结核杆菌引起。
3.根据脓肿解剖位置的高低可分为:
①高位脓肿(肛提肌以上脓肿):
直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。
②低位脓肿(肛提肌以下脓仲):
包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。
(四)证候诊断
1.火毒蕴结证:
肛门周围突然肿痛,持续加剧,伴有严寒、发热、便秘、溲赤。
肛周红肿,触痛明显,质硬,表面灼热。
舌红,苔薄黄,脉数。
2.热毒炽盛证:
肛门肿痛剧烈,可持续数日,痛如鸡啄,夜寐不安,伴有恶寒
发热,口干便秘,小便困难。
肛周红肿,按之有波动感或穿刺有脓。
舌红,苔黄,脉弦滑。
3.阴虚毒恋证:
肛门肿痛、灼热,表皮色红,溃后难敛,伴有午后潮热,心烦口干,夜间盗汗。
舌红,少苔,脉细数。
(五)鉴别诊断
1.肛周毛囊炎、疖肿
好发于肛门周围皮下,因发病与肛隐窝无病理性联系,破溃后不会形成肛瘘。
2.肛旁皮脂腺囊肿
肛旁包块,但无皮肤红肿和压痛,表面光滑成圆形,边缘清楚,无全身症状。
3.克隆氏病之肛周病变
常伴结肠克隆氏病,局部红肿,疼痛较轻,肛周感染也可成克隆氏病的首发症状。
结合病史、全身症状、肠镜和活检可鉴别。
二、治疗方案
(一)手术治疗:
肛管直肠周围脓肿切开挂线术、肛管直肠周围脓肿切开引流术。
1.适应证
脓已成,及时切开引流或行一期根治术。
2.禁忌证
严重凝血功能障碍者。
3.手术方式
低位脓肿可行切开引流术,高位脓肿可行切开挂线引流术。
4.注意事项
(1)切口大小适度,使引流通畅彻底,脓液易于流出,脓腔充分打开,用手指探查脓腔。
分离脓腔内纤维隔,不要遗留死腔导致以后复发。
(2)要争取找到原发病灶,也就是内口,一次手术彻底处理,以免形成肛瘘,未找到内口者,先切开排脓,最好待炎症消退,局部病灶纤维化,待形成肛瘘再行二期手术。
(3)对肛提肌以上的脓肿要慎重处理肛门外括约肌深部,不宜一次性切断,宜挂线处理,否则易引起肛门失禁,如果完全切断了肛门外括约肌深部或肛提肌,就会引起肛门失禁。
5.术后处理
(1)术后每日或每次大便后用中药外洗液或1/5000高锰酸钾溶液坐盆。
(2)肛门局部每日换药l一2次,酌情选用祛腐散、珍珠粉、生肌散、四黄膏、凡士林油纱、抗生素纱条、锌氧膏等。
(3)在辩证基础上每日予1剂中药内服。
(4)根据病情及临床实际,可选用肛肠综合治疗仪、熏洗仪等。
6.术后并发症的治疗
(1)肛门疼痛曲马多缓释片100nmg口服或曲马多针100nmg肌注疼痛严重时用杜冷丁50~100mg肌注
(2)术后肛门伤口出血肛周脓肿术后伤口出血属于原发性出血,多属于术中止血不彻底,可在局麻下,用肛窥镜或皮钳暴露好术野,寻找出血点,如为搏动性出血,用小弯针及可吸收缝线在出血部位作“8”字缝扎止血;
如为静脉渗血,可用明胶海绵或肾上腺素棉球加凡士林纱压迫止血。
(二)辨证治疗
1.中药汤剂
(1)火毒蕴结证
治法:
清热泻火解毒
推荐方药:
仙方活命饮加减,白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺(炒)、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。
(2)热毒炽盛证
清热败毒透脓
透脓散加减、黄芪、山甲(炒末)、川芎、当归、皂角针。
(3)阴虚毒恋证
养阴清热解毒
青蒿鳖甲汤加减,青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。
2.中成药
(1)栓剂纳肛:
可选用马应龙麝香痔疮栓、痔疮宁栓等。
(2)中药膏剂外用:
可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏等。
(三)针刺疗法、理疗
(四)中药熏洗疗法:
根据病情辨证使用中药熏洗。
(五)基础治疗:
感染、发热、疼痛等合并症的治疗,可选用抗生素。
辨证护理、情志护理、饮食护理。
1、辨证护理:
肛痈病人的体质多属阴虚、偏热,在整体护理中,应首先考虑这个因素。
安排病床时应注意病房的朝向,衣被适当减少。
要注意采用中西医结合护理为主的护理措施,要以患者疾病本身变化,情绪不调,饮食不节,调护不当等因素对健康的影响综合考虑。
2、情志护理:
由于肛痈患者大多数是以局部疼痛为主要症状入院,同时又伴有发热等症状,所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。
因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作,减轻患者对医院的陌生感,增强战胜疾病的信心。
同时还应对患者的社会背景、文化层次,组织结构、家族内部情况及其患者本人的性格等加以了解,开展全方位的护理。
3、饮食护理:
饮食对肛痈的治疗、康复起着极为重要的作用。
嘱病人忌烟酒,勿食辛辣刺激性食物。
宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。
多食蔬菜、瓜果,预防便秘。
不能过度劳累,配合服用润肠通便中药,使之尽早康复。
三、疗效评价
(一)评价标准:
参照1994年国家中医药管理局颂布的《中医病证诊断疗效标准》
治愈:
症状及体征消失,伤口愈合,积分较治疗前降低≥2/3
好转:
症状改善,病灶或伤口缩小,积分较治疗前降低≥1/3
未愈:
症状及体征均无变化,积分较治疗前降低不足1/3
(二)评价方法
1.症状评价指标:
参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。
出血
0级:
正常0分
1级:
轻度2分带血
2级:
中度4分滴血
3级:
重度6分射血
疼痛
0级:
轻度2分轻度疼痛,可以忍受
中度4分明显疼痛,用药缓解
重度6分剧烈疼痛,难以忍受
分泌物
无0分
有1分
2.证候评价指标:
舌红,苔黄
无
有
脉数或滑数
——肛裂
以肛门周期性疼痛,即排便时阵发性刀割样疼痛,便后数分钟缓解,随后又持续剧烈疼痛可达数小时,伴有习惯性便秘,便时出血为主要表现的疾病。
肛裂的部位大多发生在肛管后侧,少数在前侧,两侧极为少见,单发或多发,发生在前侧者多见于女性,发病率约2.43%,占肛肠疾病的4.12%,好发于青壮年,女性多于男性,中医学称之为脉痔、裂肛痔、钩肠痔等。
排便时疼痛明显,便后疼痛可加剧,常有便秘及少量便血。
好发于肛门前后正中部位。
肛管皮肤浅表纵裂,创缘整齐、基底新鲜、色红,触痛明显,创面富于弹性。
多见于一期肛裂:
有反复发作史。
创缘不规则,增厚,弹性差,溃疡基底紫红色或有脓性分泌物。
多见于二期肛裂。
溃疡边缘发硬,基底色紫红,有脓性分泌物。
上端邻近肛窦处肛乳头肥大;
创缘下端有哨兵痔,或有皮下瘘管形成。
多见三期肛裂。
2.西医诊断:
(一)临床表现
1)症状
①疼痛特点为疼痛发生与排便有直接关系,可放射至骶尾部,大便干结时尤甚,典型疼痛者,便时痛轻,便后痛重,先轻后重,中有间歇,呈一特殊的疼痛周期。
其疼痛突出表现为便后片刻发生之疼痛远较排便时剧烈,而剧痛来临前常有小息,称为疼痛间歇期。
②出血出血时有时无,一般出血量不多,表现为手纸带血或便后滴血,出血颜色鲜红。
③瘙痒由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。
④便秘便秘既是肛裂的病因之一,肛裂反过来又可引起便秘,因排便时肛门剧烈疼痛,患者常产生惧便心理,从而人为地控制排便,致使大便在直肠内停留时间过长,水份吸收过多而更加干燥,排便愈困难,从而形成恶性循环。
2)体征
肛裂检查应以视诊为主,患者可取适宜体位,检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开.可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡,如用探针轻触溃疡面,可引起明显疼痛。
陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白、底深、边缘增厚明显,下端可形成裂痔,与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征,指诊可发现肛门紧缩。
3.鉴别诊断
1).肛管上皮癌
溃疡凹凸不平,形状不规则,边缘隆起坚硬,周围有炎症浸润,持续疼痛,有特殊臭味,如肿瘤侵及括约肌,可见肛门松弛或失禁现象,病理检查多可确诊。
2).肛门皮肤皲裂
可发生在肛管任何部位,其裂口表浅,仅见于皮下,常可见数处裂口同时存在,疼痛轻,出血少,无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症,瘙痒症状明显。
3).克隆氏病肛管溃疡
溃疡可发生于肛门任何部位,其特点是溃疡形状不规则,底深、边缘潜行,常与肛瘘并存。
同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性低热和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。
(二)分类
一期肛裂:
肛裂初发,裂口新鲜,病程短;
二期肛裂:
创缘隆起,增原变硬,有明显溃疡形成,但无其它病理改变;
三期肛裂:
除梭形溃疡外,并发裂痔,肛乳头肥大,肛窦炎,潜行瘘管等。
(三)肛裂分期
肛裂分期有多种,但临床上以下述较为实用。
1)早期肛裂(新鲜肛裂)在肛管上皮有梭形溃疡,创面较浅,边缘整齐而有弹性,基底新鲜,无明显瘢痕,容易愈合。
2)陈旧性肛裂由于括约肌经常保持收缩状态,溃疡面合并感染,创面引流不畅,致溃疡边缘变硬变厚,周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻,引起水肿及结缔组织增生。
常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘘等病理改变。
(一)一般治疗
1.饮食调摄
合理饮食,多进含纤维食物,如蔬菜和水果等,忌嗜食辛辣煎炸之品及饮酒过度。
2.起居卫生
生活规律,起居有时。
应保持肛门部清洁,可于便后及睡前温水坐浴,清洗肛门,以减少对肛门的刺激。
3.治疗它病
患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者,应及时治疗,避免诱发肛裂。
积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤,防止其继发感染,形成溃疡。
(二)中医辩证施治:
1.温热下注
症状:
大便不爽,肛门坠胀,疼痛持久,便时带血或滴血,肛门潮湿,身倦神急,口苦,口干欲饮,小便黄赤,舌红,苔黄腻,脉濡数。
清热利湿,祛风止痛。
方药:
止痛如神汤加减,秦艽9g,桃仁15g,皂角刺12g,苍术15g,防风12g,黄柏12g,当归尾15g,槟榔12g,熟大黄3g。
2.热结肠道
大便干结,排出困难,肛门疼痛如刺如割,便血鲜红,或多或少,肛门灼热,口干喜饮,小便黄赤,舌红,苔黄,脉滑或数。
治热通便,养阴凉血。
凉血地黄汤加减:
细生地12g,当归尾15g,地榆15g,槐角12g,黄连4g,天花粉12g,生甘草6g,升麻15g,赤芍15g,枳壳12,黄芩12g,荆芥12g。
3.阴虚肠燥
大便干燥,排出困难,便时疼痛,干痛或涩痛,出血不多,口干咽燥,饮而不多,小便黄少,舌红,少苔,脉细数。
养阴增液,润肠通便。
增液汤加减,玄参15g,麦冬15g,生地12g,槐花15g,白茅根12g,元胡6g。
4.血虚肠燥
大便干燥,肛门疼痛,痛而不甚,持续时间不长,便血量少,而色无华,唇干苍白,头晕心悸,舌淡,苔白,脉细弱。
养血补血,润肠通便。
润肠丸加减,麻仁12g,当归15g,生地15g,杏仁6g,赤芍15g,原朴2g,枳实2g。
中成药:
麻仁丸。
(三)西医治疗
1.治疗原则
肛裂的治疗包括非手术治疗及手术治疗。
除旧性肛裂长期不愈者外,一般都可采用非手术治疗。
治疗原则是:
消除肛裂症状,促进裂损愈合。
2.具体措施及药物
(1)常规治疗
①生理盐水或1:
5000高锰酸钾溶液清洗患处或坐浴,每日1—2次,每次15—30分钟。
②凡士林油纱或金霉素眼膏,玻特利油膏换药,每日2次。
(2)对症治疗
①疼痛:
解疼止痛,口服曲马多缓释片lOOmg,每日2次,去痛片2片,每日3次,或必要时舌下含服硝酸甘油每次10mg。
不宜用吗啡类药物,因可引起便秘,影响肛裂愈合。
②出血:
口服维生素C200mg,每日3次,维生素l<
48mg,每日3次,或肌注止血敏每次0.5g,安络血每次lOmg,立止血1000U等。
③便秘:
口服液状石蜡或蓖麻油30mL,每日2—3次,口服便塞停lOmg,每日1次。
或用开塞露l~2支灌肠助便。
(3)并发症的处理要点
①肛裂并发感染者可酌情应用抗生素,如甲硝唑及头孢类抗生素等。
如形成脓肿应切开引
②慢性肛裂肛乳头肥大形成肛乳头纤维瘤者可予以手术切除。
③肛裂瘢痕收缩形成肛门狭窄者可予以扩肛治疗。
(三)手术疗法
(1)陈旧性肛裂。
(2)肛裂疼痛,合并排便困难者。
(1)妊娠头3个月及临产前3个月。
(2)伴有严重心、肺、肝、肾疾病及血液病者。
3.术前准备
(1)实验室和理化检查血、尿、大便常规,血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、二氧化碳结合力、心电图、胸部X线透视或照片。
(2)普鲁卡因皮试。
(3)肠道准备术前晚口服轻泻剂(便塞停)2片,术前2小时用温等渗盐水500~l000mL灌肠。
(4)肛周皮肤剃毛及清洁肛门。
4.体位
可选用俯卧折刀位、侧卧位或截石位。
5.麻醉
可选用局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。
6.术式
内括约肌切断术又称肌松解术,是治疗慢性肛裂的基本术式,临床有多种不同切开方式,也可合并使用内括约肌松解术。
①内括约肌侧方切断术:
可分
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