溃疡性结肠炎辨治心得Word文件下载.docx
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可兼有肛门灼热、身热、腹痛、口苦口臭、小便短赤等症。
肠镜下常见:
肠黏膜出血糜烂,溃疡形成,周边红肿,表面有脓苔。
治法:
清热解毒、调和气血。
方以白头翁汤加减。
案例1:
患者,男,36岁,2003年6月10日就医。
主因中断腹痛腹泻脓血便2年,加重20d,在本院做结肠镜检查。
肠镜下见:
肠黏膜出血糜烂,溃疡形成,周边红肿,表面有脓苔,提示为溃疡性结肠炎。
患者经多方医治,曾中断服用柳氮磺吡啶及甲硝唑,成效不佳。
现脉象滑数,舌苔淡黄腻,舌质红。
中医辨证属湿热蕴结型,医治以清热利湿为主。
给予白头翁汤加减:
白头翁15g,败酱草20g,炒黄连10g,葛根20g,秦皮10g,乌梅15g,白芍15g,枳实10g,炒白术10g,茯苓30g,炙甘草5g,肉豆蔻10g,地榆20g,木香10g,金银花12g。
水煎服,每日1剂。
随证加减,连用20余剂,脓血便大体消失,继用10余剂后,腹痛消失,大便大体正常。
按:
本方重用乌梅酸涩止泻,合白芍柔肝抑木;
败酱草、黄连、金银花苦寒清化湿热、解毒祛瘀;
木香、秦皮、白芍、地榆调气行血;
枳实、炒白术、茯苓、肉豆蔻、炙甘草、葛根健脾升清、除湿止泻。
诸药相配,共奏清热化湿、调气行血之功。
木旺克土型
本型是因情志不舒,肝郁化火,或过食辛辣厚味,内热蕴生,木郁克土,中焦失运,水湿不化,湿与热相合下迫大肠而成痛泻。
其特点为晨起时发作,来势较急,泻后痛止,往往病程较长,缠绵不愈,发作与情志关系紧密,腹泻前有情绪紧张或抑郁愤怒等诱因,胸胁胀闷,喜太息,嗳气不爽,食少,腹胀,矢气较频,舌淡红,苔薄白,脉弦或弦细。
抑肝扶脾。
方以痛泻要方加减。
案例2:
患者,女,44岁,2007年8月21日就医。
诉粘液便,下腹痛反复发作近8个月,加重3周,曾在某医院做结肠镜检查,诊断为溃疡性结肠炎,予美沙拉嗪口服,2周后变成便前便后均腹痛,后加用锡类散灌肠后粘液便有所减缓。
3周前病症加重,患者希望中医医治,遂来就医。
证见:
胸胁胀闷,喜太息,食少,腹胀,腹痛那么泻,泻后痛减,舌淡红,苔薄白,脉弦细。
中医辨证属木旺克土型。
给予痛泻要方加减:
荆芥炭10g,防风10g,黄连l0g,黄芩l0g,白芍20g,陈皮10g,冬瓜皮30g,炒白术15g,灶心土(煎汤代水)60g,木香(后下)9g,甘草10g。
服药14剂后腹痛明显好转,粘液减轻,胸胁胀闷消失。
调理月余,欣但是归。
方中荆芥炭、防风为辛温之品,取其辛散之性,藉其开郁之功,且与黄芩、黄连之性寒彼此监制,以防过激。
荆芥炒炭由解表之药一变成血中之气药。
白芍酸甘化阴,入肝经,既可防辛散以耗阴液,又能够此养肝体,而助肝用。
白术健脾燥湿,陈皮理气燥湿,二药合用顺乎脾脏生理特性,共调中焦。
黄连、黄芩清泻郁火,清肠且可坚阴;
冬瓜皮分利湿热,引湿由小便而去;
灶心土安中助脾,且有收敛之性,其特点涩而不致留邪,性温无助邪之弊。
诸药合用,从疏郁泻火、调和脾胃、清化湿热多方面入手,使郁火得以宣泄,肝脾调和,痛泻自止。
该证候类型在轻中度活动期溃疡性结肠炎患者中亦很多见,在粘液脓血便不甚明显且发作与情绪关系明显时多属该证候类型。
脾胃虚弱型
本型是因脾虚运化无力,或饮食劳累损伤脾胃,或感受湿邪,脾胃壅滞等因素致脾失健运,湿聚大肠,大肠气血阻滞,传导失司而显现泻痢腹痛诸症。
临床表现为下痢时作时止,发作时大便溏薄、夹粘液、以白色为多,发作时可有腹痛,痛势较缓,神疲惫力,纳差,舌苔薄白,脉细弱。
肠黏膜水肿充血明显,溃疡表浅,周边红肿不明显,表面有白色分泌物。
健脾益气、收敛止泻。
方以参苓白术散加减。
案例3:
患者,男,64岁,教师,2007年9月18日就医。
有溃疡性结肠炎病史连年,曾服过美沙拉嗪等药,病情稳固,近2个月来,无明显诱因溃疡性结肠炎复发,腹痛,腹泻,粘液便,以白色为多,和少量脓血。
就医前在外院做肠镜提示:
现证:
神疲惫力,腹胀,纳差,舌淡胖、边有齿痕,苔薄白,脉细弱。
中医辨证属脾胃虚弱型,治以健脾益气、收敛止泻。
方以参苓白术散加减:
党参15g,茯苓10g,白术10g,山药30g,炒白扁豆10g,薏苡仁20g,沙参12g,莲子20g,防风10g,砂仁10g,甘草5g,鸡内金8g,焦山楂12g,赤石脂20g,石榴皮10g,海螵蛸12g,白芍15g。
每日1剂,水煎服。
另配本院制剂固肠胶囊3粒,每日3次。
7剂后,大便次数减为1~2次,大体成形,粘液也明显减少,腹痛消失,自我感觉良好。
坚持服上药月余,大便正常,每日1行,停药观看6个月,临床痊愈。
方中山药、炒白扁豆、薏苡仁、莲子、沙参健脾;
党参、茯苓、白术、甘草益气化湿;
砂仁、鸡内金、焦山楂化瘀消积;
赤石脂、海螵蛸涩肠止泻、排脓生肌;
白芍敛肝阴;
佐以防风疏调肝脾、缓急止痛。
诸药相伍,共奏健脾益气、收敛止泻之功。
中气下陷型
本型是因脾虚运化无力,或饮食劳累损伤脾胃,或感受湿邪,脾胃壅滞,或情志伤肝,木郁土壅等,致脾失健运,湿聚大肠,湿伤阳气,脾气下陷,大肠气血阻滞,传导失司而显现泻痢腹痛诸症。
临床表现为腹泻肠鸣,大便溏薄,粪有粘液或少量脓血,食少纳差,食后脘腹胀闷不舒,腹部隐痛喜按,少气懒言,肢体倦怠,面色萎黄,舌质淡、胖大或边有齿痕,苔薄白,脉细弱或濡缓。
补中益气、除湿升阳。
方以补中益气汤加减。
案例4:
患者,男,66岁,退休职员,2006年7月16日就医。
10年前在外院诊为溃疡性结肠炎,最近几年曾多次复发,近1个月来,大便溏薄夹粘液,以白色为多,和少量脓血,大便日4~5次,曾服用美沙拉嗪等药,成效不佳。
刻诊:
每溏薄夹粘液,腹部隐痛喜按,少气懒言,肢体倦怠,面色萎黄,舌质淡、胖大、边有齿痕,苔薄白,脉沉细。
中医辨证属中气下陷型。
方以补中益气汤加减:
黄芪、党参各30g,苍术、白术各10g,陈皮、柴胡、升麻各10g,当归8g,甘草6g,茯苓l0g,血余炭l0g,薏苡仁12g,赤石脂l0g,黄连6g,五味子12g,麦冬15g,灶心土60g。
7剂后,大便次数减为1~2次,大体成形,粘液也明显减少,腹痛消失,守方随证加减,巩固月余,大便正常,已无脓血,停药保养。
本案属脾胃气虚,中气下陷。
故药用补中益气汤益气升清、健脾止泻;
加茯苓健脾利湿;
薏苡仁清热利湿,兼可健脾;
血余炭止血;
赤石脂涩肠止泻;
厚朴理气燥湿;
少佐黄连清热燥湿;
苍术健脾燥湿;
麦冬、五味子养血敛阴;
灶心土温中摄血。
诸药合用,具有利气升阳、和阴止血之效。
寒热错杂型
本型是因长期反复发作,水谷精微生化乏源,阴阳气血损伤。
临床表现为下痢时发时止,临厕腹痛里急,大便夹有粘液或赤色,伴纳呆,倦怠乏力,舌淡,苔白腻或黄腻,脉濡软或虚数。
温阳健脾、养血止血。
方以黄土汤加减。
案例5:
患者,男,46岁,干部,2006年5月12日就医。
有溃疡性结肠炎病史6年余,曾中断服用柳氮磺吡啶,药后症减,近来因劳累复发,1周前曾在本院做结肠镜检查提示:
肠黏膜粗糙,轻度潮红,充血水肿,血管纹理不清,7~10cm处可见米粒样浅表溃疡,周围有片状出血点。
病理报通告:
结肠黏膜慢性炎症。
临厕腹痛里急,大便夹有粘液和少量脓血,口苦,倦怠乏力,怕凉,纳差,小便略黄,自觉低热,舌淡,苔白腻厚,脉濡软。
中医辨证属寒热错杂型。
治以温阳健脾、养血止血。
处方以黄土汤加减:
白术20g,灶心土30g,干地黄15g,炮附子4g,阿胶(烊化)10g,黄芩10g,甘草10g,白芍30g,延胡索12g,木香10g,赤石脂30g,地榆炭10g。
服药7剂后,病症明显改善,守方随证加减,坚持服上方加减30余剂,大便如常,精神愉快,食量大增。
1个月后肠镜复查示:
浅表溃疡愈合,片状出血点消失,肠黏膜恢复正常。
黄土汤出自《金匮要略》,具有温阳健脾、养血止血之功效。
方中以灶心土温中止血为君药;
配以白术、附子温脾阳而补中气,助君药以复统摄之权;
佐以生地黄、阿胶滋阴养血、止血;
配苦寒之黄芩以制术附之辛温;
甘草调药和中为使药。
诸药配合,标本兼治,寒热并用,温阳而不伤阴、滋阴而不碍阳。
更随证加减,以白芍缓急止痛;
木香行气导滞;
赤石脂涩肠止泻。
溃疡性结肠炎便下脓血,耗血伤阴,发作日久,必伤及阳。
脾阳不足,统摄失权,下血亦甚,故本方尤适于以便血为主的慢性迁延性溃疡性结肠炎。
脾肾阳虚型
本型是因泻痢日久,气虚及阳,显现脾阳不足,病势缠绵,反复不愈,下及于肾,那么显现脾肾两虚,最后致使脾肾阳虚。
临床表现为久泻不愈,大便清稀或完谷不化,腰膝酸软,食少纳呆,舌质淡胖大、有齿痕,苔白,脉细沉;
可兼有五更泻、脐中腹痛,喜温喜按,形寒肢冷,腹胀肠鸣,少气懒言,面色惨白。
肠黏膜充血水肿明显,黏膜表面溃疡表浅,周边红肿不明显,表面附着白色分泌物。
治以温补脾肾、涩肠止泻,方以四神丸加减。
案例6:
患者,女,56岁,2007年5月16日就医。
诉中断腹痛、腹泻、脓血便4年,加重2周。
在本院做结肠镜检查示:
溃疡性结肠炎。
患者经多方医治,曾中断服用美沙拉嗪及地塞米松灌肠,成效不佳,全身过敏红疹。
下痢赤白,腰膝酸软,晨起必泻,食少纳呆,舌质淡、胖大、有齿痕,苔白,脉细沉。
中医辨证属脾肾阳虚型。
温补脾肾、涩肠止泻。
方以四神丸加减:
附片6g,肉豆蔻10g,补骨脂12g,吴茱萸10g,五味子10g,党参15g,白术10g,甘草6g,干姜6g,炒黄连10g,葛根20g,秦皮10g。
配合保留灌肠,灌肠方:
苦参6g,黄柏6g,秦皮10g,地愉10g,仙鹤草15g,五倍子3g,枯矾g,白及10g。
每剂煎液浓缩至100mL,每日1次。
连用10余日,下痢赤白明显减轻,大便每日1~2次,大体成形,偶有赤白。
守方随证加减,巩固月余,大便正常,已无脓血,停药保养。
本案证属脾肾虚寒,固摄无权,故方用四神丸温肾暖脾、固肠止泻;
加倍附子大辛大热,温补脾肾之阳,祛除寒邪,效劳更增。
清朝闻名医家汪昂以为:
“久泻皆由肾命火衰,不能专责脾胃,故大补下焦元阳,使火旺土强,那么能制水而不复妄行矣。
”故本案在四神丸的基础上,加附子、党参、白术、甘草、干姜,那么其温肾暖脾、固肠止泻之功更佳。
另用中药保留灌肠可使药物直达病所,在病变活动期用之奏效迅速。
3小结
本病初起证见腹痛,便下脓血粘液,舌苔黄腻,多属实证、热证,治宜清热化湿解毒,兼以调气行血导滞,忌用收涩止泻之品。
病程日久,多为虚证。
假设属脾阳虚不振,寒湿停滞于中焦,治宜温中理脾;
假设见久痢不止,脾肾不固,治宜温补固涩,慎用攻伐之品;
假设见虚实夹杂,那么宜攻补兼施;
假设痢久时发时止,多因医治不妥,止涩太早,以致正虚邪恋,治宜扶正祛邪。
总之,医治本病一样说来初期宜通,久病宜涩,下痢赤多重用血药,白多重用气药。
初期证候多属湿热,久病多从寒化。
但须始终以照顾胃气为本,注意饮食、情志、起居冷暖之调剂。
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