医疗机构申请变更申请书Word文件下载.docx
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(主要负责人)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
一、整体要求:
1、此表为医疗机构向登记机关申请更改《医疗机构执业允许证》核
准内容时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印(中文使用宋体4号字,英文使用12
号字,标题使用小2号黑体字),手写无效,署名需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写,文字精练,不得涂改。
5、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求:
1、医疗机构名称:
填写第一名称并与印章一致。
2、登记号(医疗机构代码):
填写《医疗机构执业允许证》登记号。
3、申请日期:
指向卫生行政部门提交注册书的日期。
三、附表6-1申请更改登记事项填写要求:
1、“原批准登记事项”依据《医疗机构执业允许证》登记内容填写;
2、“申请更改登记事项”只填写需要更改登记事项,不需要更改的划
“/”表示;
申请更改登记事项填写更改后的内容,诊断科目处填写“增
加(或注销)×
×
科目”。
四、附表6-2提交文件、证件及上司主管部门建议填写要求:
1、申请更改登记提交文件、证件表内只填写目录,详细内容另附;
2、申请更改登记原因简要说明并附更改申请文件;
3、上司主管部门签订建议:
由医疗机构的设置单位或系统内卫生主
管部门填写。
五、附表6-3-1、6-3-2、6-4均由卫生行政部门填写。
附表6-1
(一)申请更改登记事项
项目
名称
地址
法定代表人
全部制形式
服务对象
服务方式
注册资本
(资本)
原批准登记事项申请更改登记事项
共计:
共计:
固定固定
资本资本
流动流动
诊断科目
床位(牙椅)
经营性质
备注:
附表6-2
(二)提交文件、证件及上司主管部门建议
申请更改
登记提交
文件、证件
登记原因
(主要负责人)署名:
医疗机构地点:
市县号
邮编:
联系人:
电话:
上司主管
部门签订
意见
年月日(章)
附表6-3-1
(三)受理、审察、批准医疗机构更改登记(卫生行政部门填写)
受理通知编号:
受理
人员
建议
署名:
审察
(检查、
核实)
附表6-3-2(卫生行政部门填写)
(批准更改登记事项)
登记号:
核准变更后登记事项
法定代表人(主要负责人)
注册资本(资本单位:
万元)
主审人
主管领
导建议
局长
核批
附表6-4
(四)核发《医疗机构执业允许证》及归档、通告状况(卫生行政部门填写)
批准日期
领证人署名领证日期
联系地点电话
发证人署名发证日期
登记文件、
证件、资料
归档状况
档案管理人员署名:
医疗机构
登记通告
登载状况
记录
记录人署名:
备注
经办人(拜托代理人)证明
委托人:
经办人(被拜托人):
联系电话(手机):
(拜托)办理事项:
经办人(被拜托人)身份证明复印件粘贴处
拜托人盖印或署名:
年月日
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