心力衰竭考试重点总结Word文档格式.docx

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　　注意题的变换左室

　　引起左室后负荷增高的主要因素是

　　A.肺循环高压

　　B.体循环高压

　　C.回心血量增加

　　D.主动脉瓣关闭不全

　　E.血细胞比容增大

『正确答案』B

　　二、诱因

　　1.感染：

呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

　　2.心律失常：

特别是快速房颤和其他快速心律失常。

　　3.血容量增加：

如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。

　　4.过度体力劳累或情绪激动。

　　5.治疗不当：

如不恰当停用利尿药物或降血压药等。

　　6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：

如冠心病发生心肌梗死，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

　　在慢性充血性心力衰竭加重的诱因中最常见的是

　　A.严重心律失常

　　B.妊娠与分娩

　　C.肺部感染

　　D.过劳和情绪激动

　　E.输液过量和过快

　　三、心力衰竭的病理生理

　　1.心力衰竭早期代偿机制：

只是暂时的。

（1）Frank－Starling：

主要针对前负荷。

增加心脏前负荷，使回心血量增加，从而增加心排血量。

注意是暂时的、有限的。

（2）心肌肥厚：

主要针对后负荷，加强心肌收缩，但是耗氧量增大。

　　（3）神经体液的代偿机制

　　1）交感神经兴奋：

NA增多，加强心肌收缩，同时增加心肌耗氧。

　　2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，一方面使得收缩血管；

另一方面导致醛固酮增加，使得血容量增加。

　　2.体液因子的改变

（1）心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）：

心衰时，作为评定心衰进程和判断预后指标。

（2）精氨酸加压素（AVP）：

心衰早期，AVP效应有一定的代偿作用，长期AVP增加，其负面效应将使心力衰竭恶化。

　　（3）内皮素：

是由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用。

　　（4）细胞因子：

炎症细胞因子、肿瘤坏死因子均参与心衰病理生理过程。

　　3.舒张功能不全

（1）一种是主动舒张功能障碍，如冠心病有明显心肌缺血时，在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。

（2）另一类舒张功能不全是由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍，主要见心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病时。

　　4.心肌损害和心室重塑：

心衰失代偿病理核心是心室重塑。

　　总结：

导致心力衰竭发病和死亡的主要原因是心室重构。

　　导致心力衰竭发病和死亡的主要原因是

　　A.心室重构

　　B.心内膜炎

　　C.心室内附壁血栓

　　D.活动风湿

　　E.心内膜下心肌梗死

『正确答案』A

　　四、临床表现

　　根据临床表现可分为左心、右心和全心衰竭。

左心衰竭－肺淤血

右心衰竭－体循环淤血

1.症状：

不同程度呼吸困难

（1）劳力性呼吸困难（最早）。

（2）夜间阵发性呼吸困难（又称心源性哮喘，最典型）。

（3）端坐呼吸、急性肺水肿（最严重、最具特征）。

2.体征：

交替脉、两肺底湿啰音、舒张期奔马律（反映左室顺应性受损，因左室舒张早期容量负荷过度）是重要体征（详述

消化道淤血

颈静脉怒张、肝颈回流征阳性（最具特征）、肝肿大、下垂部位水肿。

胸骨左缘扪及收缩期抬举性搏动。

3.胸腔积液和腹水：

机制是毛细血管滤过压或静水压增高

　　补充内容：

　　奔马律：

奔马律为出现在第二心音后的附加心音，与原有的第一、第二心音组合而成的韵律，酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称为奔马律。

奔马律是心肌严重受损的重要体征。

根据奔马律出现时间的不同，分为

（1）舒张早期奔马律（室性奔马律）：

最常见。

（2）舒张晚期奔马律（房性奔马律）。

　　（3）重复性奔马律（四音律或火车头奔马律）。

奔马律

又称

构成

另称

舒张早期奔马律

室性奔马律

病理性S3与S1、S2

第三心音奔马律

舒张晚期奔马律

房性奔马律

病理性S4与S1、S2

第四心音奔马律

重复性奔马律

火车头奔马律

舒早、晚奔与S1、S2

发生于心力衰竭伴心动过速

四音律

　　全心衰竭

　　同时具有左右心衰表现，但以其中之一为主。

左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻。

　　问：

全心衰竭患者呼吸困难暂时加重还是减轻？

　　知识联想：

　　1.二尖瓣狭窄的临床表现

　　2.二尖瓣狭窄导致心脏问题

　　3.二尖瓣狭窄发生右心衰竭

　　时患者呼吸困难加重还是减轻

　　左心功能不全最早出现的症状是

　　A.咳嗽

　　B.咯粉红色泡沫痰

　　C.活动后气短

　　D.心悸

　　E.夜间心绞痛

『正确答案』C

　　对急性肺水肿诊断帮助较大的是

　　A.气促、发绀、烦躁不安

　　B.肺动脉瓣第二音亢进

　　C.心尖区有奔马律

　　D.咯粉红色泡沫样痰

　　E.肺部有哮鸣音

　　左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻

　　A.肝肿大压痛

　　B.心率增快

　　C.胃肠道淤血

　　D.肺淤血症状

　　E.三尖瓣区收缩期杂音

　　体循环淤血的最可靠体征为

　　A.静脉压升高

　　B.肝脏肿大及压痛

　　C.胸、腹腔积液

　　D.双下肢水肿

　　E.颈静脉曲张

　　右心衰竭时呼吸困难的机制，主要为

　　A.迷走神经兴奋性增高

　　B.心肌供血减少

　　C.右心房及上腔静脉压力升高

　　D.下肢静脉回流增多

　　E.肺淤血

　　右心衰竭时右室射血减少，右房回流受阻，右心房及上腔静脉压力升高导致呼吸困难。

　　患者胸骨左缘扪及收缩期抬举性搏动，以下症状体征最可能与之同时存在的是

　　A.交替脉

　　B.粉红色泡沫样痰

　　C.端坐呼吸

　　D.心尖区舒张期奔马律

　　E.颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性

『正确答案』E

　　右心衰竭时引起淤血的主要器官是

　　A.肺、肝、肾及胃肠道

　　B.肝、脾及胃肠道

　　C.肾、肺及胃肠道

　　D.肺、脑、肝、脾等

　　E.脑、肺及胃肠道

　　心力衰竭临床表现重点总结

　　1.左心衰竭：

是肺循环淤血还是体循环淤血？

（1）症状：

不同程度呼吸困难：

最早？

最典型？

最严重？

（2）体征：

肺底湿啰音、舒张期奔马律、交替脉。

　　2.右心衰：

体循环淤血。

身体低垂部位肿。

（1）最特异性表现：

肝颈回流征阳性。

（2）胸腔积液和腹水机制：

毛细血管滤过压或静水压增高。

　　3.全心衰：

呼吸困难加重还是减轻？

　　五、实验室检查

　　1.X线

（1）慢性左心衰竭时可出现肺淤血征象（KerleyB线），如肺门血管影增强、上肺血管影增多。

（2）右心衰竭时可出现右下肺动脉增宽。

　　（3）急性心力衰竭出现肺水肿时肺门呈蝴蝶影，双肺野可见大片融合的阴影。

　　2.超声心动图：

测定心腔大小；

评估心脏收缩功能

（1）收缩功能：

正常LVEF值＞50%，LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。

（2）舒张功能：

正常人E/A值不应小于1.2，舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。

（二尖瓣口血流频谱：

表现为基线正向的舒张期双峰型血流频谱。

舒张早期的第一峰称E峰，舒张晚期的第二峰称A峰）。

　　3.血浆脑利钠肽（BNP—由心衰细胞分泌的）测定：

有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常BNP<

100ng/L，则可排除心力衰竭的诊断。

　　4.有创血流动力学检查：

用右心导管或漂浮导管测定。

（1）正常肺毛细血管楔压（PCWP）：

6～12mmHg，低于正常值，提示血容量不足；

高于正常值，提示肺循环阻力增高。

（2）正常心脏指数（CI）：

3.0～3.5L/（min·

m2）。

心脏指数是将由心脏泵出的血容量（升/分钟）除以体表面积（平方米）得出的数值。

　　射血分数等于

　　A.心室舒张末期容积（ml）/搏出量（ml）×

100%

　　B.心室收缩末期容积（ml）/搏出量（ml）×

　　C.搏出量（ml）/心室收缩末期容积（ml）×

　　D.搏出量（ml）/心室舒张末期容积（ml）×

　　E.搏出量（ml）×

心室舒张末期容积（ml）×

　　心脏指数等于

　　A.每搏量×

体表面积

　　B.每搏量/体表面积

　　C.心排出量×

　　D.心排出量/体表面积

　　E.每搏量/心排出量

　　男，54岁。

活动时喘憋渐加重，出现夜间憋醒。

高血压病史10余年。

超声心动图：

左心房、左心室扩大，LVEF35%。

患者喘憋的机理为

　　A.左心室充盈压明显降低

　　B.左心室舒张功能明显受损

　　C.左心室每搏功明显高于右心室每搏功

　　D.左心室心搏出量明显少于右心室心搏出量

　　E.心室搏出量占心室舒张末容积的百分比明显降低

　　六、诊断及鉴别诊断

（一）诊断根据症状和体征即可做出诊断。

　　重点：

根据纽约心脏病协会（NYHA）分级

Ⅰ

有心脏病，但体力活动不受限制，不引起相关症状

Ⅱ

有心脏病，体力活动轻度受限制；

一般体力活动引起相关症状

Ⅲ

有心脏病，体力活动明显受限制；

轻微体力活动引起

Ⅳ

有心脏病，休息状态就有相关症状

　　关键正确理解一般活动：

相当于平时活动、日常活动。

　　男，72岁。

10年前因急性心肌梗死住院，5年前出现活动后气短，夜间憋醒，近1年双下肢水肿，少尿。

查体：

BP140/90mmHg，颈静脉怒张，双下肺可闻及细湿啰音。

肝肋下3cm，质中，压痛（+）。

双下肢水肿。

该患者最可能的诊断是

　　A.右心衰竭

　　B.全心衰竭

　　C.左心衰竭

　　D.心功能Ⅲ级（NYHA分级）

　　E.心功能Ⅲ级（Killip分级）

　　问最重要的检查--超声心动图

（二）鉴别诊断

　　1.心源性哮喘与支气管哮喘：

前者有心脏病史，发作时需坐起，咳泡沫痰或咯血，而后者不需坐起，咳白黏痰。

BNP检查有助于鉴别。

　　2.肾性水肿：

晨起发生，面部水肿，而心源性水肿为低垂性水肿。

　　3.心包积液、缩窄性心包炎：

有类似右心衰体征，但通过心脏、周围血管体征，超声心动图、X线胸片可助鉴别。

　　4.肝硬化腹水伴下肢水肿：

无右心衰竭出现的颈静脉怒张及肝颈回流征阳性等体征。

　　女28岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄6年，日常活

　　动即出现胸闷、气短，做心脏彩超示重度二尖瓣狭

　　窄，据其表现，心功能为

　　A.Ⅰ级

　　B.Ⅱ级

　　C.Ⅲ级

　　D.Ⅳ级

　　E.以上都不是

　　女，50岁，突发呼吸困难，两肺满布哮鸣音，心率快，听不清心脏有无杂音，血压150/90mmHg，过去史不详。

首先应选用：

　　A.麻黄素

　　B.异丙基肾上腺素

　　C.肾上腺素

　　D.氨茶碱

　　E.洛贝林

　　右心衰竭和肝硬化主要鉴别点是

　　A.低白蛋白血症

　　B.水肿

　　C.腹腔积液

　　D.颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+）

　　E.黄疸

『答案解析』颈静脉怒张及肝颈静脉回流征是体循环淤血的表现，在右心衰竭时可以出现。

而肝硬化引起门静脉系统高压，不会影响到上腔静脉，一般不会出现颈静脉怒张。

　　七、治疗

（一）病因及一般治疗。

　　1.病因和诱因治疗。

　　2.休息：

限制体力活动，但避免长期卧床，防止下肢静脉血栓形成。

加强心理护理。

　　3.限制钠盐入量，记录出入量。

　　4.监测体重：

增加2kg/3天以内，考虑液体潴留。

（二）药物治疗　基本用药包括：

　　1.利尿剂。

　　2.RAAS抑制剂：

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

　　3.β受体阻滞剂。

　　4.正性肌力药物：

包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、β受体激动剂。

　　5.扩血管药物。

　　1.利尿剂：

缓解心衰淤血症状，疗效确切、迅速。

（1）袢利尿剂：

以呋塞米为代表。

低血钾是这类利尿剂的主要副作用。

（2）噻嗪类利尿剂：

以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为代表。

　　（3）保钾利尿剂：

常用的有：

①螺内酯（安体舒通）；

②氨苯蝶啶。

可能产生高钾血症。

一般与排钾利尿剂联合应用时，发生高血钾的可能性较小。

　　电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用。

血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等有较强的保钾作用。

　　2.RAAS抑制剂

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

改善心衰的血流动力学、减轻淤血症状、降低心衰患者代偿性神经－体液的不利影响，改善心肌重塑，以达到维护心肌的功能，延迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。

从心功能尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予ACEI的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。

（2）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：

当心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受时可改用ARB。

　　（3）醛固酮受体拮抗剂的应用：

对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。

　　补充：

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

（1）适应证：

适用于所有级别的左心功能不全患者，包括有症状及无症状的心力衰竭患者，并应掌握早期使用、长期使用的原则。

　　用法：

从小量开始，渐增至最大耐受量或靶剂量（不按症状改善调整剂量）。

如能耐受，终生应用。

（2）禁忌证：

严重肾功能损害（血肌＞265μmol/L或3mg/dl）、高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄、妊娠等。

对休克或血压过低患者在血流动力学稳定后考虑使用。

　　3.β受体阻滞剂

心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。

心衰情况稳定已无体液潴留后，首先从小量开始，对于有液体潴留的患者应与利尿剂同时使用。

逐渐增加剂量，适量长期维持。

患有严重心动过缓、支气管痉挛疾病、血流动力学不稳定的心力衰竭、急性左心衰竭（肺水肿）、Ⅱ度以上房室传导阻滞、变异型心绞痛等患者。

　　女，64岁，突发气急4小时，伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰，不能平卧，高血压10年，查体：

BP190/110mmHg，心率110次/分，律齐，双肺可闻及干性啰音及湿性啰音，治疗措施不正确的是

　　A.静脉推注呋塞米

　　B.静脉推注美托洛尔

　　C.静脉滴注硝普钠

　　D.静脉推注吗啡

　　E.静脉推注西地兰

　　问诊断

　　包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂，β受体激动剂。

（1）洋地黄

　　1）药理：

正性肌力作用，增加心脏收缩。

　　2）电生理：

一般剂量——减慢心率；

　　大剂量——导致心律失常（快、慢均有）。

　　3）常用药物：

口服：

地高辛，用于慢衰，监测浓度1.0－2.0ng/ml。

　　静脉：

西地兰，用于急重症心力衰竭。

　　注意肺心病洋地黄用量为常规量的1/2～2/3。

　　4）适应证：

任何有症状的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ级）；

心力衰竭伴心房颤动（尤其是快心室率的心房颤动）疗效更好。

　　以下哪种情况是洋地黄适用证

　　A.预激综合征合并心房颤动

　　B.风心病，心衰，快速房颤

　　C.肥厚梗阻型心肌病

　　D.高度房室传导阻滞

　　E.急性心肌梗死

　　女性，30岁。

心悸气促已10年，3小时前心悸加重，不能平卧。

检查：

心界向左下扩大，心率180次/分，心律不齐，脉率68次/分，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音及舒张中晚期杂音，颈静脉怒张，肝脏于肋下5厘米，有触痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。

对于此例，下列药物中应首选

　　A.普萘洛尔静脉注射

　　B.地高辛口服

　　C.毛花苷C静脉注射

　　D.间羟胺静脉注射

　　E.吗啡皮下注射

　　5）洋地黄中毒表现

　　①心脏毒性反应：

心律失常室早二联，快、慢综合征。

　　②胃肠道反应、中枢神经反应、心室律由不规则变慢变规则

　　注意：

心电图鱼钩样改变不是中毒表现（第4个）。

　　风心病二尖瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全患者，合并房颤，心率130次/分，在应用洋地黄治疗过程中，下列哪种情况应立即停止用药

　　A.心电图出现鱼钩样ST-T改变

　　B.心率58次/分，整齐

　　C.血压轻度降低

　　D.Q-T间期缩短

　　E.夜间尿量增多

　　洋地黄中毒反应引起的心律失常最多见的是

　　A.一度房室传导阻滞

　　B.房性期前收缩

　　C.阵发性室上性心动过速

　　D.室性期前收缩

　　E.心房颤动

　　6）洋地黄中毒处理

　　①立即停药；

　　②次选：

补钾（稳定心肌膜）；

　　③快速性心律失常—利多卡因（室性）或苯妥英钠（阵发性）；

　　④缓慢时—阿托品（提高心率）；

　　⑤不用电除颤—加重心律失常、室颤。

　　风心病心衰病人服地高辛15天后，出现恶心呕吐，室性期前收缩二联律，除停用洋地黄外，治疗应首选

　　A.普萘洛尔

　　B.奎尼丁

　　C.心律平

　　D.钾盐

　　E.胺碘酮

　　某患者服用地高辛0.25mg/d，共2周。

出现下列何种情况应予停药

　　A.血钾降低

　　B.房颤心率由120次/分降为80次/分

　　C.心尖区收缩期杂音增强

　　D.心率40次/分，心尖区闻大炮音

　　E.血肌酐升高

　　治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是

　　A.维拉帕米和钾盐

　　B.胺碘酮和钾盐

　　C.苯妥英钠和钾盐

　　D.慢心律和钾盐

　　E.奎尼丁和钾盐

　　7）洋地黄禁忌证（补充内容）

　　①洋地黄中毒、低血钾、低心率、二度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征（特别是老年人）。

　　②预激伴房颤（电传递不正常，见下图）：

洋地黄减慢房室传导，使更多的冲动经旁路下传。

　　③单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭。

　　原因：

使用洋地黄后增加全部心肌收缩力，右心排出量增多，更加重肺循环淤血程度，引起肺水肿。

但增加左心收缩力无法改善二尖瓣狭窄引起的左房高压。

　　④单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病。

　　⑤急性心梗24小时内（除非合并房颤和心腔扩大）。

（2）非洋地黄正性肌力药物

　　①β受体激动剂（多巴胺和多巴酚丁胺）：

只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。

　　②磷酸二酯酶抑制剂：

常用制剂为米力农，短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的，其死亡率较不用者更高。

　　5.扩血管药物：

仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合应用，对存在流出道狭窄或瓣膜狭窄的患者应禁用。

　　洋地黄制剂不宜应用的情况是

　　A.二尖瓣狭窄合并快心室率房颤

　　B.有症状心力衰竭伴窦性心动过速

　　C.心力衰竭伴心房纤颤

　　D.预激综合征合并房颤

　　E.急性心肌梗死伴快速室上性心律失常

　　下列不是使用洋地黄禁忌证的是

　　A.一度房室传导阻滞伴心衰

　　B.二度或三度房室传导阻滞伴心衰

　　C.预激综合征合并房颤

　　D.低钾血症引起的心律失常

　　E.肥厚性梗阻型心肌病

　　女性，25岁。

风心病，心功能Ⅲ级。

长期服用地高辛，0.25mg，每天1次，自觉尚好，今来复诊。

心电图示窦性心律，心率80次/分，P－R间期0.20秒，S－T段呈鱼钩形下移。

对此患者的处理应为

　　A.停用地高辛，观察

　　B.继续服用地高辛0.25mg，每天1次，维持

　　C.加大地高辛用量

　　D.加服氯化钾

　　E.改用苯妥英钠

　　以下哪种情况不适合于应用电击复律治疗

　　A.室性心动过速伴有严重血流动力学障碍

　　B.急性心肌梗死，合并室性心动过速

　　C.扩张型心肌病合并室性心动过速

　　D.洋地黄中毒出现室性心动过速

　　E.心脏手术过程中出现室性心动过速

　　强心剂（地高辛、西地兰）重点总结

　　1.正性肌力作用：

增加心脏收缩；

一般剂量可减慢心率，大剂量导致快速心律失常，监测药物浓度。

　　2.适用：

心衰伴快速房颤。

　　3.禁忌：

洋地黄中毒、低血钾者；

预激伴房颤（提前激动，此时应用洋地黄就会阻滞正常房室结）、低氧血症；

二度以上A－VB、病窦；

肥厚型心肌病；

急性心梗24小时内（除非合并快速室上性心律失常）。

　　4.洋地黄中毒表现：

心脏、胃肠道、中枢神经、心室律由不规则变慢变规则。

　　5.处理：

停、补、不用电除颤。

　　（三）顽固性心力衰竭

　　1.强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用。

　　2.血液滤过或超滤。

　　3.心脏再同步化治疗