全国百姓放心医院第三周期动态管理考核评价表Word下载.docx

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考评实际得分

备注

促进百姓放心示范医院和谐发展。

医院和谐发展的要素是与当地经济水平相适应；

与百姓实际承受能力相适应；

与患者实际需求相适应；

与政府的期望和法律法规相适应；

与医院的功能定位和承担的任务相适应。

一、医院和谐发展的要素是与当地经济水平相适应；

医院收入与医院业务量成水平增减。

（分）

、与百姓实际承受能力相适应；

门诊与住院人均费用增减；

对贫困病人的住院费用可有适当优惠政策。

、与患者实际需求相适应；

开展多层次服务与简易门诊服务；

开展电话预约挂号；

缓解百姓看病难、住院难。

、与政府的期望和法律法规相适应；

依法执业无违规问题。

、与医院的功能定位和承担的任务相适应。

承担与完成上级政府指令性任务。

二、两个提高（分）

项目

分值

提

高

医

疗

质

量

分

（一）

贯

彻

患

者

安

全

目

标

．严格执行查对制度，准确识别

患者的身份。

（）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作疗卡编号、身份证号码等）管理。

医院应对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。

使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号，或身份证号码等。

三级医院和有条件的医院使用条形码管理。

（）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。

至少同时使用种患者身份识别方法，如姓名、性别、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

各临床科室、药房（含中、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含、、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室〔心电图、脑电图、内窥镜等部门）等都必须有严格的查对制度。

（）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属告知。

在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或其家属陈述患者姓名。

诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属进行告知，严格执行查对制度，有可追溯的记录。

（）完善关键流程（急诊、病房、手术室、、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

产房与新生儿室之间、产房与病房之间、新生儿室与病房之间，有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录；

手术（麻醉）与病房之间、手术或麻醉科与之间，有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录；

急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊或病房或手术室与之间有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录。

（）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。

有使用“腕带”作为识别患者身份标识的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。

至少在重症医学科（等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。

在手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等患者中推广使用“腕带”识别患者身份。

（）管理医疗、护理、医技的职能部门要落实其督导职能有记录。

管理部门督导检查频率、记录和效果。

有对存在问题反馈、分析、持续改进的机制，并有记录。

严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

（）在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签字情况督查制度并有督查记录。

有管理部门督导检查频率记录和改进情况落实。

（}在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；

护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查;

事后及时补记。

有制度规定口头医嘱范围、补记时间、核查等处理方法和可执行流程，并定期检查医嘱下达时间、病人病情与病历记录情况一致。

现场检查，查看对口头医嘱执行程序的依从性。

有定期质量持续改进活动并有记录。

（）接获非书面的愚者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

有制度规定接获患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果的处理方法和可执行的程序。

“危急值”发出部门应有记录可追溯记录，并有定期与临床沟通机制，有记录。

管理部门针对“危急值”记录，定期检查临床利一室处理及时性情况，存在问题和改进情况并有可查询记录。

.严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

（）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后，方可下达手术医嘱。

有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。

制度中含有完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱的规定。

手术医师均知晓，对执行情况有监督。

（）有手术部位识别标示制度与可执行的工作流程。

涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时对手术侧或部位有规范统一的标记制度；

制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。

（）有手术安全核查与手术风险评估制度与可执行的工作流程。

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定，实施“三步安全核查”再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。

第一步：

手术医师负责在人室后、麻醉诱导之前的安全核查。

第二步：

麻醉医师负责皮肤切开之前（暂停）的安全核查。

第三步：

手术护士负责患者出手术室之前（结束）的安全核查。

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。

手术医师负责手术切口清洁程度的确认。

麻醉医师负责麻醉分级（分级）的确认。

手术护士负责手术持续时间的确认。

医务处、护理部有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容案例。

考核实际得分

．严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

（）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，并有保障措施和监管措施。

手卫生设备和设施配置有效、便捷。

有规范洗手制度和程序，并进行监测，监测结果有记录。

有对员工实施床无菌操作规范性培训，并有定期抽查和持续改进记录。

医务处、护理部、医院感染控制部门有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容案例。

（）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。

有洗手“六步法”的宣教、图示。

有定期抽查记录。

．规范特殊药物的管理，提高用药安全。

（）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理品的使用与管理规章制度。

有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法。

对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品、抗菌药品等特殊药品的使用管理制度。

（）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

有药师审核处方或用药医嘱的制度、对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；

开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信自、及药物不良反应的咨询服务。