各种传染病流调表Word下载.docx
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,发病人数
,其中病原确诊
人数
,临床确诊人数
,死亡人数
1.9
聚餐者中病原携带人数
1.10
密切接触人数
,做相关病原或血清学检查人数
,
结果
2.食谱调查
2.1
第一天:
就餐人数
,桌数
,早餐食
谱
,中餐食谱
,晚餐食谱
2.2
第二天:
2.3
第三天:
3.现场卫生状况
3.1
食品采购时间及种类
3.2
烹调场所:
露天、室内
3.3
熟食存放地点:
室内、室外、加盖、不加盖
3.4
熟食存放时间:
最短
小时,食品名称
,最长
小时,
食品名称
,吃前是否加热?
是、否
2
3.5当地饮用水源类型:
并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称
3.6苍蝇:
有、无,检测结果
3.7水源类型及检测结果
3.8可疑食品名称及检测结果
3.9烹调人员:
人数,其中培训过人,未培训人,有
健康证人,无健康证人,本次暴发中发病:
有、无,发
病人数人,针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数
人,培养结果
4.引起本次食源性暴发原因
水源性暴发疫情资料收集表
1.暴发地点名称2.暴发地点人口数
3.暴发地点人口构成(按需要分年龄段、性别等收集)
4.暴发地区内饮用水源类型:
井水(大口井、手压井及其他)、塘水、河水、自来水
受污染水源类型
,病原体名称
水源阳性首次检出时间
日,末次检出时间
7.饮用该阳性水源人数(根据需要分年龄段、性别等收集)
8.追踪调查人数,其中:
发病人数,病原确诊人数,
血清学确诊人数,病原携带者人数,临床确诊人
数,死亡人数
3
9.首例病人发生时间年月日,发病高峰时间年月
日,末例病人发生时间年月日
10.暴发地区内饮用其他水源人数,发病:
有、无,发病人数
11.阳性水源首次消毒时间年月日,维持消毒时间天
12.阳性水源首次转阴时间年月日
13.水源污染可能原因(根据其他专题调查综合分析)
霍乱流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.1姓名
,若为14岁以下儿童,家长姓名
1.2性别
(1)男
(2)女
4
1.3年龄(岁、月)
1.4职业
(1)幼托儿童
(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退
人员(16)家务及待业(17)其他(注明)(18)不详
1.5文化程度
(1)学龄前儿童
(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(7)不详
1.6现住址
1.7户口地
1.8工作(学习)单位
1.9联系人,联系电话(或手机)
2.发病情况
2.1发病日期
时
2.2发病地点
2.3首诊时间
2.4首诊单位
2.5诊断医院
2.6报告时间
2.7住院时间
2.8出院时间
2.9出院依据
(1)临床症状消失
(2)两次粪检阴性
(3)自动出院
(4)其他
3.临床资料3.1临床症状
3.1.1感染类型
(1)病人
(2)带菌者
3.1.2腹泻
(1)有
(2)无
3.1.3每天最多腹泻次数
3.1.4粪便性状
(1)水样
(2)米泔样(3)洗肉水样(4)大块黏膜
3.1.5腹泻方式
(1)里急后重
(2)通畅(3)失禁(4)绞痛
3.1.6呕吐
(1)有
(2)无
3.1.7呕吐方式
(1)喷射状
(2)先泻后吐(3)先吐后泻(4)其他
3.1.8
发热
(1)有
(2)无最高体温
℃
3.1.9
腓肠肌疼痛
(1)有
(2)无
3.1.10
失水情况
(1)重度
(2)中度(3)轻度
3.1.11
临床类型
(1)重
(2)中(3)轻
3.2诊断依据
3.2.1感染者发现方式
(1)疫源检索
(2)腹泻病门诊(3)乡镇级医院
(4)个体诊所(5)其他(注明)
3.2.2
确诊依据
(1)临床
(2)病原学
3.2.3
采样时间
3.2.4
送检时间
3.2.5
送样单位
(1)县以上医院
(2)县(区)医院(3)乡镇卫生院(4)
村卫生室(5)个体开业
3.2.6
检验结果报告时间
5
3.2.7检验结果
(1)小川
(2)稻叶(3)O139
3.3病人转归
(1)痊愈
(2)带菌(3)死亡
4.流行病学调查
4.1传染源和传播途径的追溯(病前5天内)
4.1.1外出史
(1)有
(2)无
4.1.1.1去过何地
在该地有无下列活动
4.1.1.2住宿
(1)有
(2)无
4.1.1.3用餐
(1)有
(2)无
4.1.1.4
带回食品
(1)有
(2)无食品名称
该地有无同样疾病
(1)有
(2)无
4.1.2
外人来家
(1)有
(2)无
4.1.2.1
来自何地
4.1.2.2
该地同样疾病
来后有无下列活动
4.1.2.3
在家住宿
4.1.2.4
在家用餐
4.1.2.5
带来食品
4.1.3
接触过同祥病人
4.1.3.1
接触时间
4.1.3.2
接触地点
接触方式
4.1.3.3
同吃
4.1.3.4
同住
4.1.3.5
护理
4.1.3.6
其他
4.2饮食情况(病前5天内)
4.2.1
饮生水
4.2.2
水源类型
(1)井水
(2)河水(3)塘水(4)自来水(5)其他
4.2.3
吃生冷食品
4.2.4
生冷食品名称
,购买地点
4.2.5
熟食冷吃
4.2.6
熟食品名称
4.2.7
其他可疑食品名称
4.2.8
在外就餐史
(2)无
4.2.9
就餐地点
(1)排档
(2)个体餐馆(3)宾馆餐厅(4)其他
就餐地点名称
4.2.10
同餐人数
4.2.11
同餐日期
5.疫点疫区处理
5.1防疫站接到报告时间
5.2防疫站到达现场时间
6
5.3
疫点
5.4
范围
户
5.5
解除时间
5.6
终末消毒时间
5.7
病人隔离
(1)是
(2)否
5.8
隔离地点
(1)住院
(2)在家
5.9
解除隔离时间
5.10病人粪检情况
第一次第二次第三次第四次第五次
时间
6.小结
调查者单位调查者
审查者调查日期
经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表
1.一般情况1.1患者姓名
1.2家长姓名
7
1.3性别
(1)男
(2)女
1.4年龄(岁)
1.5患者职业
(1)干部
(2)工人(3)农民(4)学生(5)教师(6)个体户(7)医护(8)献血员(9)其他
1.6单位:
1.7集体居住地址:
1.8家庭住址:
1.9联系电话:
1.10联系人:
2.发病倩况
2.1发病日期:
2.2就诊日期:
2.3住院日期:
2.4就诊单位:
2.5临床表现
2.5.1
纳差
2.5.2
厌油
2.5.3
恶心
2.5.4
呕吐
2.5.5
腹痛
2.5.6
头痛
(1)有
(2)无
2.5.7
巩膜黄染
2.5.8
尿黄
2.5.9
皮肤黄染
口发热
2.5.11
体温
2.5.12
其他症状
(1)有:
2.6
诊断依据
2.6.1
症状体征
2.6.2
肝功能
(1)正常
(2)异常(3)未做
2.7
病毒感染标志
(1)抗-HAVIgM阳性
(2)抗-HAVIgM阳性
2.8
甲肝疫苗注射史
(1)有
(2)无(3)不详
2.8.1
注射年月:
(mm/dd/yy)
2.8.2
注射单位:
3.流行病学调查(发病前15-75天)3.1进食冷饮史
3.1.1冷饮种类及品名:
3.1.2进食频次数量:
3.2零食嗜好
3.2.1种类及品名:
3.2.2购买地点或店名:
3.2.3迸食频次数量:
3.3在外就餐史
3.3.1集体就餐方式:
8
3.3.2
集体就餐日期:
3.3.3
集体就餐人数:
3.3.4
发病人数:
3.3.5
摊点地址或饭店名称:
3.3.6
就餐频次:
3.3.7
摊点进食品种:
3.3.8
使用餐具:
3.3.9
餐具消毒情况:
3.4生吃瓜菜史
3.4.1
瓜菜品名:
3.4.2
洗涤方式
(1)水冲
(2)用手或手帕擦抹
(3)其他
3.4.3
消毒
3.5饮用水倩况
3.5.1
主要水源:
3.5.2
3.5.3
喝生水
3.5.4
频次:
3.5.5
每次饮量:
3.6外出史
3.6.1地点:
3.6.2日期:
3.7传染源接触史
3.7.1
与病人关系:
3.7.2
接触日期(起止):
3.7.3
接触程度:
3.7.4
(1)饮食
(2)同住(3)同玩(4)护理(5)其他方
式
4.小结
调查者单位:
调查者:
审查者:
调查时间:
年月日
经体液一皮肤(黏膜)传播病毒性肝炎病人个案调查表
1.患者惰况
1.1患者姓名:
1.2户主姓名:
9
家庭住址:
患者性别
(1)男
(2)女
患者年龄(岁):
1.6
与户主关系
(1)户主
(2)夫妻(3)父子(4)父女(5)母子
(6)母女(7)兄弟姐妹(8)其他
患者职业
(1)干部
(2)工人(3)农民(4)学生(5)教师
(6)个体户(7)医护(8)献血员(9)其他
患者文化程度
(1)文盲
(2)小学(3)中学或中专(4)大专(5)
大学及以上
婚姻状况
(1)己婚
(2)未婚(3)丧偶
结婚时间
乙肝疫苗接种史
(2)无
(3)不清楚
1.11
乙肝疫苗接种时间
第一针
月第二针
月第三针
1.12
初次发病时间
1.13
首次就诊时间
1.14
本次就诊单位
(1)省级
(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡
(镇)级(5)村级
1.15
1.15.1症状体征
1.15.2肝功能
(1)正常
(2)异常(3)未做
1.15.3病毒感染标志
(1)HBsAg阳性
(2)HBeAg阳性(3)抗-HBc阳性(4)
HCV-RNA阳性(5)抗-HCVIgM阳性
(6)HDAg阳性(7)HDV-RNA阳性(8)
抗-HDVIgM阳性
(9)未检测
口
1.16
本次发病前是否是乙肝病毒携带者
(1)是
(2)不是(3)不清楚
1.17
本次发病前是否是丙肝病毒携带者
l.18
本次发病前是否是丁肝病毒携带者
以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人
2.有关因素调查
2.1接受医疔服务情况(发病前1个月至半年内)
2.1.1住院
2.1.1.1
住院时间
2.1.1.2
出院时间
2.1.1.3
医疗单位
(1)省级
(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)
级
2.1.1.4
住院科室
(1)内科
(2)外科(3)妇产科(4)小儿科(5)传染科
(6)其他
2.1.2手术
(1)有
2.1.2.1
何种手术:
2.1.2.2
手术时间:
2.1.2.3
手术单位
2.1.3受血史
2.1.3.1
受血次数
次
10
2.1.3.2
累计受血量:
ml
2.1.3.3
受血起止时间:
日至
2.1.3.4
2.1.4
献血史
2.1.4.1
献血次数:
2.1.4.2
献血单位:
2.1.4.3
献血类型
(1)献全血
(2)献血浆(3)两者均献
2.1.5
静脉输液
(1)省级
(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)
级(5)村(个体)
2.1.6
针灸治疗
2.1.6.1
2.1.7
肌肉、静脉注射
2.1.7.1
一次性注射器
(1)是
(2)否
(3)不清楚
2.1.7.2
一人一针一管
2.1.7.3
级(5)村(个体)
2.1.8
预防接种
2.1.8.1
(3)不清楚
2.1.8.2
2.1.8.3接种单位
(1)省级
(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)
级(
5)村(个体)
2.1.9
拔牙
2.1.9.1
拔牙次数:
2.1.9.2
拔牙时间:
2.1.9.3拔牙单位
(1)省级
2.2家庭接触情况
2.2.1
家庭内乙肝病人或HBV携带者
与患者关系
(1)父子
(2)母子(3)夫妻(4)兄弟姐妹(5)其他
2.2.2
共用牙刷
(l)有
2.2.3
共用刷牙杯
2.2.4
共用剃刀
2.2.5
家庭成员中痔疮患者
2.2.6
月经血污染物品
23其他
2.3.1
理发时刮面
2.3.2
文眉
2.3.3
文身
调查者:
调查时间:
11
HIV/AIDS个案调查表
国标码口口口口口口病
例编码口口口口
1.一般情况:
1.1个案编号
口口口口
12
1.2
首次确认抗体阳性时间:
日(或HIV抗体阳性报告编
号:
姓名:
(若同时有几个名宇,均填
上)
性别:
(1)男
年龄(周岁):
(或出生日期:
月)
居住地址:
市
县(市、区)
乡(镇)
行政村
自
然村
身份证号码:
口口口口口口口口口口口
口口口口口口口
1.8民族
(1)汉族
(2)回族(3)其他(请注明):
1.9职业
(1)农民
(2)工人(3)个体商(4)驾驶员(5)娱乐餐饮服务
员
(6)无业(7)干部(8)其他(请注明):
(9)不详
1.10文化程度
(1)文盲
(2)小学(3)初中(4)高中或中专
(5)大专或大学及以上(6)不详
1.11受教育年限:
年口口
1.12婚姻状况
(1)未婚
(2)已婚或同居(3)离异或分居(4)丧偶(5)不详口
2.供血史
有无献血(浆)史
选“
(2)无
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