急性肾损伤的临床指南.pptx
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急性肾损伤的临床指南.pptx
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,急性肾损伤的临床指南,KDOQI:
KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南KDIGO:
KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes改善全球肾脏病预后组织,定义及分期,1.,定义及分期,符合下列情形之一者即可定义为AKI(未分级):
在48h内血清肌酐(SCr)上升0.3mg/dl(26.5mol/L);已知或假定肾功能损害发生在7d之内,SCr上升至基础值的1.5倍;尿量0.5ml/(kgh),持续6h。
AKI分期标准见表1(未分级)。
任何时候都应尽可能明确AKI的病因(未分级)。
2.AKI风险分级推荐根据暴露因素及易感因素对AKI风险进行分级(1B)。
参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理,以降低AKI风险(未分级)。
检测AKI高危患者的SCr及尿量发现AKI(未分级)。
根据危险程度及临床经过制订个体化的监测频率及间期(未分级)。
3.AKI病情评估快速评估AKI患者并明确病因,尤其应寻找可逆因素(未分级)。
按照AKI分期标准,根据SCr和尿量对AKI进行严重程度分期(未分级)。
根据AKI的分期及病因(图1)管理AKI患者(未分级)AKI3月后再次评估患者,以确定AKI恢复程度,新发AKI或原有慢性肾脏病(CKD)的恶化(未分级)。
若患者进展至CKD,应按照KDOQICKD指南进行管理(未分级)。
若患者未进展至CKD,应评估其发生CKD的风险,并按照KDOQICKD指南进行管理(未分级)。
图1AKI不同分期患者的管理阴影表示优先等级;固定阴影:
适用于所有分期;渐变阴影:
随着密度增加优先级别升高,AKI的预防与治疗,1.,休克患者的补液建议,非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者,建议用等张晶体补液而非胶体补液(白蛋白,羟乙基淀粉)扩容(2B)。
合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者,推荐联合使用补液与升压药(1C)围手术期或脓毒性休克的高危患者,建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案,避免AKI进展或恶化(2C)。
AKI的预防与治疗,2.危重症患身的营养管理
(1)危重症患者,建议使用胰岛素将血糖控制在110-149mg/dl(6.1-8.3mmol/L)(2C)。
(2)任意分期的AKI患者,建议热卡摄人20-30Kcal/(kg.d)(2C)。
(3)不建议为预防或延迟肾脏替代治疗(RRT)而限制蛋白的摄入(2D)。
(4)无需RRT的非高分解代谢的AKI患者,推荐的蛋白质摄人量为0.8-1.0g/(kgd)(2D);需要RRT的患者为1.0-1.5g/(kgd)(2D);行连续性肾脏替代治疗(CRRT)且伴高分解代谢的患者蛋白质最高摄人量为1.7g/(kgd)(2D)。
(5)建议AKI患者优先选择肠内营养(2C)。
AKI的预防与治疗,3.利尿剂使用
(1)不推荐使用利尿剂预防AKI(1B)。
(2)除用于控制容量超负荷,不建议使用利尿剂治疗AKI(2C)。
AKI的预防与治疗,4.AKI预防不推荐用小剂量多巴胺预防或治疗AKI(1A)。
不建议非诺多泮预防或治疗AKI(2C)。
不建议用心房利钠肽预防(2C)或治疗AKI(2B)。
不推荐用重组人胰岛素样生长因子1预防或治疗AKI(1B)。
严重围产期窒息、具有AKI高危因素的新生儿,建议单剂量茶碱治疗(2B)。
AKI的预防与治疗,5.AKI抗生素使用
(1)不建议氨基糖苷类药物治疗感染,除非无其他更合适的、低肾毒性替代药物(2A)。
(2)肾功能正常且稳定的患者,使用氨基糖苷类药时建议每天单次给药,而非按治疗方案每天多次给药(2B)。
(3)每天多次给药24h时,推荐监测氨基糖苷类药血药浓度(1A)。
(4)每天单次给药48h时,建议监测氨基糖苷类药血药浓度(2C)。
(5)建议有条件的患者表面或局部使用氨基糖苷类药(如呼吸道气雾剂,缓释颗粒),不建议静脉使用(2B)。
(6)建议使用两性霉素B脂质体,而非普通两性霉素B(2A)。
(7)在同等疗效的前提下,推荐唑类抗真菌药和/(或)棘白菌素类药,治疗系统性真菌病和寄生虫感染,而非普通两性霉素B(1A)。
AKI的预防与治疗,6.其他预防走议
(1)不建议为减少围手术期AKI的发生或RRT,而单独选用无体外循环心脏不停跳的冠脉搭桥术(2C)。
(2)不建议低血压的危重症患者采用N-乙酰半胱氨酸预防AKI(2D)。
(3)不建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸预防术后AKI(1A)。
对比剂相关AKI(CI-AKI),1.相关定义
(1)CI-AKI的定义和分期参照之前的推荐意见(未分级)。
注:
使用对比剂后出现肾功能变化的患者,除评估CI-AKI外还应考虑其他原因引起的AKI(未分级)。
对比剂相关AKI(CI-AKI),风险评诂及预防造影前应评估患者发生CI-AKI的风险,尤其使用含碘对比剂(静脉或动脉)的患者,均应筛查是否已存在肾功能损伤(未分级)。
CI-AKI高风险患者,应考虑使用其他替代的成像技术(未分级)。
CI-AKI高风险患者,应尽可能减少对比剂的剂量(未分级)。
(4)CI-AKI高风险患者,推荐使用等渗或低渗的碘对比剂,而非高渗对比剂(1B)。
CI-AKI高风险患者,建议静脉使用等渗氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容,而非口服液体扩容(1A)。
CI-AKI高风险患者,不推荐单纯口服液体扩容(1C)。
CI-AKI高风险患者,建议口服N-乙酰半胱氨酸联合静脉等渗晶体液扩容。
不建议使用茶碱预防CI-AKI(2C)。
不推荐使用非诺多泮预防CI-AKI(1B)。
CI-AKI高风险患者,不建议预防性间断血液透析或血液滤过治疗清除对比剂(2C)。
AKI治疗的肾脏替代治疗(RRT),1.治疗时机
(1)存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT(未分级)。
(2)决定是否开始RRT,应全面考虑患者的临床背景,是否存在能被RRT改善的病情,综合实验室检测结果的变化趋势,而非仅观察尿素氮和肌酐水平(未分级)。
(3)患者肾功能恢复至能满足自身需要时,停止RRT(未分级)。
(4)不建议使用利尿剂促进肾功能恢复,或减少RRT时间和频率(2B)。
AKI治疗的肾脏替代治疗(RRT),2.抗凝方案
(1)需要RRT的AKI患者,应根据其潜在风险的评估及抗凝的获益决定抗凝治疗(图2)(未分级)。
(2)如患者无出血风险和凝血功能受损,也未接受全身抗凝治疗,推荐RRT治疗期间使用抗凝剂(1B)。
AKI治疗的肾脏替代治疗(RRT),AKI治疗的肾脏替代治疗(RRT),2、抗凝方案无出血风险和凝血功能受损的患者,如未接受有效的全身抗凝治疗,建议按如下程序选择抗凝方式:
间断RRT:
推荐使用普通肝素或低分子肝素抗凝,不推荐其他抗凝药物(1C)。
连续性肾脏替代治疗(CRRT):
无枸橼酸盐禁忌证的患者建议用局部枸橼酸盐抗凝而不用肝素(2B)。
有枸橼酸盐抗凝禁忌证的患者行CRRT:
建议普通或低分子肝素抗凝,不推荐其他抗凝药物(2C)。
有出血风险且未接受抗凝治疗的患者,建议在RRT期间给予以下抗凝措施:
建议无枸橼酸盐禁忌证患者局部使用枸橡酸盐抗凝,而非不抗凝(2C)。
建议出血高风险患者CRRT期间避免局部使用肝素(2C)肝素相关血小板减少症(HIT)患者,须停用所有肝素制剂,推荐使用直接凝血酶抑制剂(如阿加曲班)或Xa因子抑制剂(如达那肝素或磺达肝素),不推荐其他抗凝药物或不用抗凝药物(1A)。
(6)无严重肝功能衰竭的HIT患者,RRT期间建议使用阿加曲班,不建议使用其他凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂(2C)。
AKI治疗的肾脏替代治疗(RRT),3.血管通路建议AKI患者行RRT时采用无套囊的非隧道式透析导管,不建议用隧道式导管(2D)。
AKI患者选择中心静脉置入导管时,建议按以下顺序选择静脉血管(未分级):
首先选择右侧颈内静脉;其次选择股静脉;第三选择左侧颈内静脉;最后优先选择优势侧的锁骨下静脉。
推荐超声引导下行静脉血管穿刺(1A)。
在颈内静脉或锁骨下静脉导管置入后,推荐在首次使用导管前行胸片检查(1B)。
ICU中需行RRT的AKI患者,不建议在非隧道式静脉导管穿刺部位皮肤局部使用抗菌药物(2C)。
需行RRT的AKI患者,不建议使用抗生素帽预防非隧道静脉导管发生感染(2C)。
AKI患者行床边间隙性血液透析和CRRT时,建议使用生物相容性好的滤器膜(2C)。
AKI治疗的肾脏替代治疗(RRT),4.RRT方式的选择AKI患者可选择连续性或间断性RRT(未分级)。
血流动力学不稳定者,建议予CRRT,不建议间断RRT(2B)。
合并急性脑损伤,或其他原因导致颅内压增高,或广泛脑水肿的AKI患者,建议予CRRT,不建议间断RRT(2B)。
AKI治疗的肾脏替代治疗(RRT),5.透析液和置换液配方
(1)AKI患者行RRT时,建议用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱(2C)。
(2)合并循环性休克的AKI患者行RRT时,推荐用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱(1B)。
合并肝衰竭和(或)乳酸酸中毒的AKI患者行RRT时,建议用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱(2B)。
用于AKI患者的透析液和置换液,其细菌和内毒素含量至少应达美国医疗器械协会的标准(1B)。
AKI治疗的肾脏替代治疗(RRT),6.治疗剂量设定在每次RRT前应制订RRT的剂量(未分级)。
推荐经常评估实际治疗剂量以校正治疗处方(1B)。
RRT剂量应满足患者的需要,即达到电解质、酸碱、溶质及液体平衡的目标(未分级)。
AKI患者间断或长期行RRT时,推荐每周尿素清除指数(Kt/V)值为3.9(1A)AKI患者行CRRT,推荐超滤量为20-25ml/(kgh)(1A)。
通常应预设更高的超滤量(未分级)。
慢性肾脏病患者用药管理,许多常用的处方药或其代谢产物从肾脏分泌,需要,慢性肾脏病患者用药管理,我们关注指南中基于胱抑素C的eGFR来调整药物剂量,因为药物在胱抑素C生成方面的直接影响仍不确定。
评论工作组同意指南中关于二甲双胍用法推荐,此推荐同最近更新的KDOQI指南中关于糖尿病和CKD的内容一致,美国食品和药物管理局(FDA)已经发出二甲双胍的黑框警示,指出由于乳酸酸中毒的风险,血肌酐1.5mg/dL的男性患者以及血肌酐1.4mg/dL的女性患者为应用二甲双胍的禁忌。
然而,有人提出质疑,认为警示阻止了许多患者从此药物获益。
目前认为,应用二甲双胍的患者出现乳酸酸中毒的几率极低,KDIGO指南也反映了这个新证据。
慢性肾脏病患者用药管理,1.,我们推荐处方医生调整药物剂量时应该考虑GFR。
(1A),2.当药物剂量需要精确控制(由于较窄的治疗或毒性范围),慢性肾脏病患者用药管理,我们推荐CKD患者不要使用中草药。
(1B)我们推荐二甲双胍在GFR45mL/min/1.73m2(GFR分类G1-G3a)的患者中可以继续应用;在GFR3044mL/min/1.73m2(GFR分类G3b)患者中应该评估;在GFR30mL/min/1.73m2(GFR分类G4-G5)患者中应该停用。
(1C)我们推荐应用潜在肾毒性药物(如锂、钙调神经磷酸酶抑制剂)的患者应该定期监测GFR,电解质及药物浓度。
(1A)CKD患者不应该被拒绝接受其他情况的治疗,例如癌症
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