医院感染管理职责之欧阳生创编Word格式文档下载.docx

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临床科室感染管理小组

（临床、医技）

医务人员病人陪人探视者

一、医院感染委员会职责

医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其它有关部门的主要负责人组成，主任委员有主管医疗工作的副院长担任。

医院感染管理委员会职责如下：

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制度本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督执行。

2、根据有关预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、建立有效的医院感染监测控制系统，充分利用各种信息资源，如临床各科室、微生物室、药剂科、信息科等提供的各方面有关医院感染的资料，为医院感染控制提供科学依据。

4、对医院感染管理办公室拟定的医院感染管理工作计划进行审核，对其成效进行考评。

5、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，确定各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

6、研究并制度本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案

7.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

遇有紧急问题随时召开会议；

常态下由医院感染管理办公室主持日常工作。

8、调查与新技术有关感染危险性，在同意新设备和新产品使用前监测评估其性能及效果。

9、根据本医院病原体特点或耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

10、其它医院感染管理的有关事宜。

二、医院感染管理办公室职责

医院感染管理办公室在业务院长、业务副院长领导下开展工作，是赋予一定职能的业务科室，具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。

主要职责是：

1、根据有关的法律法规及部门规章制度，拟定医院感染管理制度、工作计划，经医院感染委员会批准后，具体组织实施、监督和效果评价。

2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出应急措施并指导实施。

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。

4、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医务人员手卫、医疗废物管理等工作提供指导。

5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

7、对医院感染暴发事件进行报告及调查分析，提出控制措施及协调、组织有关部门进行处理。

8、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训和考核。

接受医院感染管理专业知识的相关咨询。

9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对其储存、使用和用后处理进行监督。

11、开展医院感染网络直报工作，收集、整理、分析有关医院感染有关的各种资料，每月按要求向省卫生厅网上直报。

12、开展医院感染的漏报调查，调查样本量≥10%。

13、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

14、完成医院感染委员会或者科室负责人交办的其它工作。

三、科室医院感染管理小组及职责

科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导和医院感染办公室的技术指导下开展工作。

每年3月前各科室提供医院感染管理组小组组长、副组长、监控医师、监控护士名单，交医院感染管理办公室备案。

1、科室医院感染管理小组职责

（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

（2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查处理。

（3）监督本科室抗菌药物使用情况。

（4）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

（5）督促本科室人员执行无菌操作规程、消毒灭菌制度、隔离预防制度的落实。

（6）负责本科室的医疗废物管理和处置。

（7）做好对护工、保洁员、配膳员、陪住人员、探视者的卫生学管理。

2、临床医院感染兼职医师职责：

（1）在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。

（2）监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。

（3）对医院感染散发病例及时督促经医师按要求登记上报，并及时进行细菌培养和药敏试验。

（4）一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感染办公室，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。

（5）在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。

配合监控专职人员开展科研工作。

3、临床医院感染兼职护士职责：

（1）在护理部、科护士长及医院感染办公室专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒灭菌制度、无菌操作规程、隔离预防制度等的实施情况。

（2）在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。

（3）监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、多重耐菌株感染病人的隔离措施管理情况。

（4）做好高危、高敏病人的保护性隔离工作。

（5）监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。

（6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视人员的卫生学管理与日常宣教工作。

（7）负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染培训。

四、医院感染兼职检验人员职责

1、在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或将资料提供医院感染管理办公室，如发现特殊或有流行病学意义的微生物、多重耐药菌株时，应及时通报医院感染办公室。

2、规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。

发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。

3、协助医院感染办公室做好全院有关空气、物体表面、消毒灭菌效果等细菌学检测工作。

4、发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。

5、严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本处理。

6、支持医院感染办公室和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。

五、医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，在24小时内填报医院感染个案表，送至医院感染办公室，并积极治疗病人；

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染办公室，并协助调查。

发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训，每年必须达到6学时。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

发生职业暴露后，按程序逐级报告，并及时处理伤口。

7、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员应用预防感染传播的技术。

8、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给其他人。

9、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。

六、其他科室在医院感染管理中的职责

医院感染管理是涉及全院性医疗质量、医疗安全管理的系统工程，需要相关职能科室的支持与配合。

１、医务部门职责

（1）协助医院感染管理办公室组织医师和医技部门人员及实习人员进行预防、控制医院感染知识的培训及考核。

（2）监督、指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关感染管理的制度。

（3）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织有关科室、部门开展感染调查与控制的工作；

根据需要进行医师人力调配；

组织对病人的治疗和善后处理。

（4）协助指导医院感染管理办公室和临床医师开展预防、控制医院感染的课题研究。

2、护理部职责

（1）协助院感办组织全院护理人员及实习人员进行预防、控制医院感染知识的培训及考核。

（2）监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性医疗用品的管理及医疗废物的分类收集等有关医院感染管理的规章制度的落实。

根据需要进行护理人力调配。

（4）协助指导临床护理人员开展预防、控制医院感染的课题研究。

、

3、药剂科职责

（1）负责本院抗菌药物的应用管理，定期分析、总结和通报应用情况。

（2）及时为本院临床提供抗菌药物信息。

（3）督导临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。

4、检验科职责

（1）制定正确的微生物标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程，并指导应用于临床。

（2）及时处理送检标本，严格质量控制，提高微生物学阳性检出率。

（3）建立生物安全管理制度与安全操作规程，并严格执行。

（4）负责医院感染常规微生物学监测及报告。

（5）开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

开展MRSA、MRSE、VRE、PRP等多重耐药菌株的监测及产ESBL菌株的监测，并定期分析总结，反馈临床各科室。

（6）发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

5、设备科医院感染管理职责

（1）负责医院预防和控制医院感染的器械和设备购置和信息提供。

（2）负责一次性医疗用品的招标、采购和验证管理。

（3）负责协助对突发性公共卫生事件应急处理的设备和物资的采购和贮备。

（4）负责对本科维修人员的职业防护教育和参加预防和控制医院感染知识的培训。

6、总务科职责

（1）按照国务院、卫生部、国家环保总局等部门的相关规定，负责组织医院废物的收集、运送及无害化处理工作，督查保洁公司对医疗废物的收集处理，定时收集、保管、总结医疗废物转运单及数据。

（2）负责组织污水的处理、排放工作，符合国家污水排放标准要求。

（3）监督洗衣房、食堂工作，符合医院感染要求。