腹痛的病因病机常见证型及临床表现治法和方药Word下载.docx

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或素体阳虚，正气不足，也是引起腹痛的发病因素，均可导致气机阻滞，脉络痹阻或经脉失养而发生腹痛。

（一）病因

1．外感时邪外感风、寒、暑、热、湿侵人腹中，均可引起腹痛。

伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛；

若伤于暑热，暑邪湿热中阻，邪气壅滞于内；

或寒邪不解，郁而化热，或湿热壅滞；

可导致气机阻滞，腑气不通则腹痛。

2.饮食所伤暴饮暴食，伤及脾胃，饮食停滞；

恣食肥甘厚腻或辛辣，酿成湿热，内蕴胃肠；

或恣食生冷，遏阻脾阳，均可导致脾胃纳运升降失常，腑气通降不利而发生腹痛。

如饮食不洁，肠虫滋生，阻于肠间，腑气不通则痛。

3．情志失调抑郁恼怒，则肝失条达，气机不畅，气机阻滞而作痛；

若气滞日久，血行不畅，则瘀血内生，导致气滞血瘀，“不通而痛”；

忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利而发生腹痛。

4．素体阳虚由于脾阳素虚，健运失职，寒湿内生；

或因脾运失职，气血化源不足，导致气血亏虚，脏腑失于温养；

或老年病久等导致肾阳虚衰，脏腑失于温煦，脏腑虚寒，阴寒内生，脏腑气机不利而至腹痛。

此外，跌仆损伤，脉络淤阻；

或腹部手术后，血络受损，也可形成腹中瘀血，气机升降不利，“不通则痛”。

（二）病机

腹中有肝、胆、脾、胃、肾、大小肠、膀胱等脏腑，又是足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，若因外感时邪，饮食所伤，情志失调，或素体阳虚等病因导致相关脏腑功能失调，使气血淤滞，脉络痹阻，“不通则痛”；

或脏腑失于温煦濡养“不荣亦痛”均可导致腹痛。

腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病理因素主要有寒凝，火郁，食积，气滞，血瘀。

实证因邪气郁滞，经络气血运行不畅，“不通则痛”；

虚证因脏腑阳气虚弱，脏腑经脉失于温养，“不荣亦痛”。

1．基本病机本病的基本病机为脏腑气机不利，气血运行不畅“不通则痛”或脏腑经脉失养“不荣亦痛”。

2．病位腹痛病位涉及肝、胆、脾、胃、肾、大小肠、膀胱等脏腑，又与足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉有关。

3．病理性质不外寒、热、虚、实四端。

概而言之，实为邪气郁滞，经络气血运行不畅所致；

虚为脏腑阳气虚弱，脏腑经脉失于温养引起。

四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂，或为虚寒，或为实热，亦可互为因果。

4．病机转化一是虚实转化，如实证日久，或失治误治，可转为虚证；

或因虚致实，如脾虚不运，再伤饮食而致虚中夹实证。

二是寒热转化，如寒郁化热；

或热痛日久，伤阴及阳，可转为寒热错杂证。

三是气血转化，如气滞日久，则血行不畅，而成瘀血内阻；

或瘀血影响气机而致气滞血瘀。

在转化过程中，可见寒热错杂、虚实夹杂、气滞血瘀。

5．预后若急性暴痛，治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致厥脱之证；

若湿热蕴结肠胃，或术后气滞血瘀，可造成腑气不通，。

气滞血瘀日久，可变生积聚。

【诊断要点】

1．临床特征凡以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现的，均属腹痛范畴。

其疼痛性质各异，包括冷痛、灼痛、隐痛、胀痛、刺痛等。

又因病因和涉及脏腑不同，临床表现有别。

若涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；

膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋漓，尿道灼痛；

蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；

瘀血腹痛多有外伤或手术史；

少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。

2．病史腹痛发病可无特殊病史，急性发作；

也可为慢性腹痛急性发作。

其痛发或加剧，常与饮食、情志、受凉等因素有关。

3．辅助检查血常规，血、尿淀粉酶检查，胃肠道压力测定，电子胃镜，肠镜，腹腔镜，消化道钡餐，B超，腹部X线（全消化道钡餐，腹部平片、腹部透视等），腹部CT等有助诊断。

【鉴别诊断】

1．腹痛与胃痛胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛也可伴腹痛的症状，常需鉴别。

胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病常见症状，腹痛部位在胃脘以下，多伴有泄泻、便秘等肠病症状。

若胃肠同病须辨别主次。

2．腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状许多内科疾病常见腹痛的表现，但均以其本病特征为主，此时的腹痛，只是该病的症状之一。

如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；

积聚之腹痛，以腹中包块为特征。

而腹痛病症，当以腹部疼痛为主要表现。

3．腹痛与外科妇科腹痛内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，腹部柔软，痛无定处，压痛不明显；

外科腹痛多先腹痛后有发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，可见腹痛拒按，腹肌紧张等。

妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关。

如痛经，先兆流产，宫外孕，输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。

【辨证论治】

（一）辨证要点

1．辨腹痛性质腹痛拘急，暴作，得温痛减，遇寒痛剧者为寒痛；

腹痛有热感，伴有便秘，遇热痛剧者多为热痛；

因饮食过甚，脘腹胀痛，嗳腐吞酸，痛而欲泻，泻后痛减者为伤食痛；

脘腹疼痛，痛处不移，痛如针刺者为血瘀腹痛；

发病急，腹痛较剧，伴腹胀，呕逆，拒按，多属实证；

发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛势不甚，多属虚证。

2．辨腹痛部位大腹疼痛，多为脾胃、大肠、小肠受病；

脐腹疼痛，多为虫积；

胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经受病；

小腹疼痛，多为膀胱病变。

（二）治疗原则

腹痛的基本病机为“不通则痛”，因而治疗腹痛以“通”为主法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。

在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治之原则。

实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之。

属实证者，重在祛邪疏导。

若虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下，对于久痛人络绵绵不愈之腹痛，可采取温煦、活血、通络之法。

（三）分证论治

1．寒邪内阻（寒凝腹痛）

证候：

腹痛急暴，得温则减，遇冷痛甚，畏寒，手足不温，口淡不渴，小便清利，或见大便溏薄，舌苔白腻，脉沉紧。

证候分析：

寒为阴邪，其性收引，寒邪人侵，阳气不运，则畏寒、手足不温；

气血被阻，故腹痛暴急，得温则寒散而痛减，遇冷则寒凝而痛甚；

如中阳未伤，运化正常，则大便尚可；

若中阳不足，运化无权，则大便溏薄；

阴津未伤，故口淡不渴。

小便清利，舌苔白，脉沉紧为里寒之象。

本证主要病机为寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。

以腹痛急暴，遇寒痛甚，得温痛减为审证要点。

治法：

温中散寒，理气止痛。

方药：

良附丸合正气天香散加减。

前方温里散寒，后方理气温中。

合方中高良姜、干姜、紫苏温中散寒，乌药、香附、陈皮理气止痛。

如脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，宜通脉四逆汤以温通肾阳；

如少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，为下焦受寒，厥阴之气失于疏泄，宜暖肝煎以温肝散寒；

如腹中冷痛，手足逆冷，而又身体疼痛，为内外皆寒，宜乌头桂枝汤以散内外之寒；

如腹中雷鸣且痛，胸胁逆满，呕吐，为寒邪上逆，宜附子粳米汤以温中降逆。

2．湿热壅滞（热结腹痛）

腹胀痛拒按，胸脘痞闷，大便多秘结或溏滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻，脉象濡数。

湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹胀痛拒按，胸脘痞闷；

热邪耗伤津液，胃肠传导功能失常，故大便多秘结，或溏滞不爽，烦渴引饮；

热迫津液外泄、故自汗；

尿赤、苔黄、脉数均为实热之象。

本证主要病机为湿热内结，气机壅滞，腑气不通。

以腹胀痛拒按，胸脘痞闷，大便秘结为审证要点。

泄热通腑，行气导滞。

大承气汤加减。

本方具有软坚润燥、破结除满、泄热通腑作用，方用大黄苦寒泄热攻下，芒硝咸寒润燥，软坚破结；

佐以厚朴、枳实破气导滞。

如燥结不甚而湿热重者，可去芒硝加黄芩、山栀等；

如腹痛引及两胁者，可加柴胡、郁金。

3．肝郁气滞（气滞腹痛）

腹痛胀闷，痛无定处，攻窜两胁，时聚时散，得暖气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌苔薄白，脉弦。

气机郁滞不畅，故腹痛胀闷；

气属无形之邪，痛无定处，攻窜两胁，时聚时散；

嗳气或矢气后则气机稍得通畅，故得嗳气或矢气后则舒；

遇忧思恼怒气郁更甚，故胀痛加剧；

舌苔薄白，脉弦均为肝气郁滞之象。

本证主要病机为肝气机郁结，气机不畅，疏泄失司。

以腹痛胀闷，痛无定处，攻窜两胁为审证要点。

疏肝解郁，理气止痛。

柴胡疏肝散加减。

本方具有疏肝理气止痛之功效，方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；

白芍、炙甘草缓急止痛；

川芎行气活血。

若气滞较重，胸胁胀痛者，加川楝子、郁金；

若痛引少腹、睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；

若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方；

若少腹绞痛，阴囊寒疝痛，可用天台乌药散；

肝郁日久化热者，加丹皮、山栀子、川楝子清肝泄热。

4．饮食积滞（食滞腹痛）

脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，嗳腐吞酸，或痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔腻，脉滑实。

宿食停滞肠胃，邪属有形，故脘腹胀痛而拒按；

宿食不化，浊气上逆，故恶食而嗳腐吞酸；

食滞中阻，升降失司，运化无权，故腹痛而泻；

泻则积食减邪消，故泻后痛减宿食燥结，腑气不行，故大便秘结；

舌苔腻，脉滑实，均属食积之证。

本证主要病机为宿食停滞，肠胃壅塞，传导失司。

以脘腹胀满疼痛，拒按，恶食嗳腐吞酸为审证要点。

消食导滞，理气止痛。

枳实导滞丸加减。

本方具有方消积导滞，清热祛湿作用，中大黄、枳实、神曲以消食导滞；

黄芩、黄连、泽泻以清热化湿；

白术、茯苓以健运脾胃。

方中可加莱菔子、槟榔以助消食理气之力，若食滞较轻，可用保和丸消食导滞。

5．瘀血内停（血瘀腹痛）

脘腹疼痛，且痛势较剧，痛处不移，痛如针刺，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

气滞日久导致血瘀，因血属有形之邪，故脘腹疼痛，痛势较剧，痛处不移，痛如针刺；

舌紫黯或瘀斑，脉涩，均为瘀血之象。

本证主要病机为瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。

以腹痛如刺，痛处不移伴舌脉瘀象为审证要点。

活血化瘀，和络止痛。

少腹逐瘀汤加减。

本方具有活血化瘀，理气止痛功效。

方中当归、川芎、赤芍以养血活血；

生蒲黄、五灵脂、没药、延胡索以化瘀止痛；

肉桂、干姜、小茴香以温经止痛。

如属腹部手术后作痛者，可加泽兰、红花以散瘀破血；

如属跌扑创伤后作痛者，可加落得打、王不留行或另吞三七粉、云南白药等以行血破瘀。

6．中虚脏寒（虚寒腹痛）

腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿劳累后更甚，得食或休息后稍减，大便溏薄，兼有神疲、气短、怯寒等证，舌淡苔白，脉象沉细。

由于素体中阳虚馁，或久病阳气不足，至中虚脏寒，经脉失温养，故腹痛绵绵；

病属正虚，而非邪实，故时作时止；

遇热得食或休息，则助正以胜邪，故腹痛稍减；

遇冷逢饥或劳累，则伤正以助邪，故腹痛更甚；

脾阳不振，运化无权，故见大便溏薄；

中阳不足，卫阳不固，故有神疲、气短、怯寒等证；

舌淡，苔白，脉象沉细，皆为虚寒之象。

本证主要病机为中阳虚弱，气血不足，失于温养。

以腹痛绵绵喜按，便溏，怯寒，得食痛减为审证要点。

温中补虚，缓急止痛。

小建中汤加减。

本方具有温中补虚，缓急止痛之功，方中桂枝配饴糖，生姜配大枣，温中补虚；

白芍配甘草，和里缓急。

如见神倦少气，或大便虽软而艰难者，为气虚无力，可加炙黄芪以补气；

若虚寒腹痛见证较重，呕吐肢冷脉微者，用大建中汤以温中散寒。

若腹痛自利，肢冷脉沉迟者，则属脾肾阳虚，用附子理中汤以温补脾肾。

【其它疗法】

1.中成药

附子理中丸、桂附理中丸、十香丸、纯阳正气丸可用于寒凝腹痛；

枳实导滞丸、木香顺气丸、木香槟榔丸、大山楂丸、保和丸可用于食滞腹痛；

止痛紫金丸可用于血瘀腹痛.

2.单方

①鲜生姜15g、大枣6枚、红糖50g水煎内服，用于寒性腹痛。

番泻叶10g沸开水浸泡后内服，主治肠道热结的腹痛便秘。

蒲黄10g、五灵脂15g、香附15g、延胡索10g水煎内服，用于瘀血腹痛。

【预防调护】

腹痛与饮食关系最为密切，平素宜饮食有节，忌暴饮暴食，忌食生冷，不洁之食物，少食过于辛辣、肥腻之品。

要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。

腹痛患者宜解除思想顾虑，疼痛剧烈者卧床休息，进食易消化，有营养食物。

虚寒者宜进热食；

热证宜进温食；

食积腹痛者宜暂禁食或少食。

注意患者的面色，腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况，二便及其伴随症状，并须观察腹痛与情绪，饮食寒温等因素的关系。

患者腹痛剧烈，拒按，冷汗淋漓，四肢不温，呕吐不止等症状，应警惕出现厥脱证，需立即处理，以免贻误病情。

【小结】

腹痛是指因外感时邪，饮食所伤，情志失调，或素体阳虚等病因，导致脏腑气机不利，气血运行不畅“不通则痛”，或脏腑经脉失养“不荣亦痛”，临床以胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。

主要病因有外邪、饮食、情志、阳虚脏寒等因素，且相互兼夹，相互转化，互为因果共同致病。

以脏腑气机不利，气血运行不畅“不通则痛”或脏腑经脉失养“不荣亦痛”为基本病机。

以辩腹痛的寒热虚实为辨证纲领，辨证时应分清寒热的轻重、阳气虚弱，虚实的主次、气血的深浅。

腹痛部位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等，在辨证时，应全面考虑到病位、脏腑、经络、病因、病机等。

腹痛的治疗以“通”为基本治则，实则攻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之。

随病机兼夹变化，或寒热并用，或攻补兼施，灵活遣方用药。

附：

临证参考

1.腹痛病机及辨证的探讨：

有人认为有营气损伤，脉络蜷缩或引急，寒热不和，气血不通，血脉虚涩，阳衰阴竭六个方面，疼痛的辨证要分辨部位、虚实、寒热以及在气在血的不同，据证以论治。

也有报道“不通则痛”，当指实证疼痛，“不荣则痛”则为虚证之疼痛。

腹痛喜按一般属虚，多系脾胃气虚之证，临床上每多兼有血气涩滞，仔细腹诊必有一局部压痛点存在，治疗以温中益气、运行血气为法，常可提高疗效。

有报道中医腹痛的诊断，可通过诊察，可判断脏腑之病因、病位、病性及病势，从而为辨证论治提供依据。

腹诊内容包括；

观腹形、按腹力、测腹温、诊压痛、触痞块、扪动悸、视青纹、探结块、察虚里等，可辨脏腑病位，寒热、虚实、瘀血、水饮、宿食、宿便、虫积等，如是可补切脉、望舌之不足。

2.腹痛治疗方药研究有报道：

将四逆散作为腹痛治疗的基础方，对于不同类型的腹痛只是在此基础上作适当的加减。

对于寒痛，以本方去枳实加肉桂，或结合四七汤；

气痛者，加用天台乌药散；

瘀血痛者，结合手拈散；

食积痛者，用本方合用保和汤，疗效较好。

而中国中医研究院对腹痛的用药，总结规律：

①气滞腹痛：

炒枳实、白芍、柴胡、木香、槟榔、醋青皮、醋香附、陈皮、川楝子、、郁金、醋延胡索姜厚朴、砂仁、白豆蔻、青木香、檀香、甘松、乌药；

代表方为四逆散或木香槟榔丸。

②血瘀腹痛：

川芎、酒当归、赤芍、生蒲黄、醋五灵脂、醋没药、醋乳香、炒桃仁、酒红花、醋三棱、丹参、三七、香附、醋莪术、没药、酒大黄、土鳖虫、益母草；

代表方：

少腹逐瘀汤。

③食滞腹痛：

焦山楂、焦神曲、焦麦芽、炒莱菔子、炒鸡内金、茯苓、陈皮、清半夏、枳实、厚朴；

保和丸。

3.腹痛相关疾病疗效有关报道：

①腹型癫痫治疗，腹痛呈周期性发作，持续几分钟或几小时，发作与终止均较突然，疼痛多在脐周，可涉及上腹部，可伴有恶心、呕吐、腹泻等症状，间歇期腹痛可无任何症状与体征。

发作过程或中止后可出现意识障碍、嗜睡，腹部或肢体肌肉跳动或抽动，流涎，偏头痛和吞咽咀嚼动作表现，此病例较少。

有人根据“通则不痛”、“六腑以温为用”的原则，采用调理气机、通降为基本治疗原则并配以安蛔开胃健脾之品，治疗腹型癫痫的患者，方用槟榔6g，广木香、白芍各9g，椒目10粒，乌梅3g，川楝子3g，甘草3g等。

l剂后便通而痛止，连服1周，腹痛消失，随访末复发。

②曾有报道以痛泻要方合失笑散加味，治疗腹型癫痫，4剂后腹痛即除。

③急性胰腺炎北医附属第一医院中医科以大柴胡汤为基本方（柴胡、赤芍、枳壳、蒲公英各15g，黄芩12g，半夏、厚朴各l0g，生大黄、甘草各6g，治疗56例，全部痊愈，部分病人曾输液，应用抗菌素及阿托品等药物。

也有报道以消胰饮为主治疗急性胰腺炎203例，以疏理气机合清热解毒、通里攻下药组成。

方以柴胡、黄芩、黄连、半夏、木香、枳壳、金铃子、神曲、厚朴等制成合剂，每剂60ml，每日120ml，分4次服用，适用于水肿型或严重水肿型病例，结果治愈201例，占99％，死亡2例，占1％。

亦有以通里下法治疗急性胰腺炎获得成功者。

有报道以生大黄9～15g，元明粉15～30g冲服，治疗本病100例，均获成功，在发病早期，采用本法治疗，可不禁食，不补液而获良效。

也有人曾以通腑与化瘀相结合，治疗急性胰腺炎，基本方以延胡索、赤芍、大黄、牡丹皮各15g，柴胡l0g，姜黄25g。

肝郁气滞者加枳壳、木香、莱菔子；

脾胃实热者加金银花、连翘、栀子；

肝胆湿热加龙胆草、茵陈、黄芩。

该组共治疗273例，除l例无效外，全部治愈。

腹部压痛在1～10日消失，血白细胞及血、尿淀粉酶在1～9日恢复。

④有实验研究报道：

用单味大黄治疗急性胰腺炎266例，有效率为97％，平均5日治愈。

前研究证明，在发热与腹痛消失时间方面较复方西医治疗明显缩短。

通过4种动物模型及细菌学研究，从器官到细胞，从组化到生化阐明了大黄治疗急性胰腺炎的机理，并从大黄中分离出10种有效单体，报道说找到了治疗此病的部分物质基础。