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检验科专业技术人员持证上岗、轮岗制度72
检验科化学危险品溢出与暴露应急预案73
检验科易燃、易爆品的管理规定76
标本溢洒处理标准程序78
检验报告双签字制度81
检验报告单审核发放制度82
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需更改的内容
更改方式
批准人
批准日期
1
lfxyyjyk-3-ZH-19
49
实验室突发事件应急预案
新增
王红梅
2012-9-1
2
lfxyyjyk-3-ZH-20
55
危急值报告制度及工作流程
3
lfxyyjyk-3-ZH-21
60
检验科医疗安全管理制度
4
lfxyyjyk-3-ZH-22
63
检验科比对试验制度
5
lfxyyjyk-3-ZH-23
65
检验科消防管理制度
6
lfxyyjyk-3-ZH-24
68
标本复检制度
7
lfxyyjyk-3-ZH-25
69
检验临床协调会议制度
8
lfxyyjyk-3-ZH-26
70
检验科专业技术人员持证上岗、轮岗制度
2012-9-17
9
lfxyyjyk-3-ZH-27
71
检验科化学危险品溢出与暴露应急预案
10
11
12
13
14
15
16
17
18
检验科岗位职责及考核标准
一、各室的岗位职责
(一)临床室
1、红主班:
8:
00-11:
30、14:
00-18:
00上班,8:
00接班后先检测临床室的各种仪器的运行情况是否正常,做尿机的标准条及室内质控,查看临床室内的冰箱温度及室内温湿度,并做好相关的表格登记(所有的表格均要如实规范);
再与其它同事一起负责临床室的日常工作,负责报告单的审签、解释工作;
11:
30与付班做好交接班工作,18:
00与夜班做好交接班工作。
2、主班:
00-18:
00上班;
负责临床室的日常工作;
做好相关窗口的接待工作;
并负责上班间期所收到试剂的验收入库工作;
负责临床室消毒、无菌、室内卫生整洁工作。
3、付班:
20接班,与主带做好交接班工作,负责处理住院部送检的全血分析的标本检测;
30-14:
00期间:
临床室日常工作,血库急诊用血工作(配血、发血),所收到试剂的验收入库,收到细菌标本的接种处理工作,接收病理标本。
4、夜班:
18:
00-次日8:
00上班,负责此间的临床工作,包括血库、生化、免疫等的急诊工作,所收到试剂或血液制品的验收入库,收到细菌标本做好接种处理工作。
做好各室室内空气的紫外线消毒,周日负责紫外灯的消毒工作(用95%酒精擦拭);
夜间血库冰箱的温度监测,周日负责清理血库配血标本、血袋(将已保存一周的标本清除,次日交清洁员处理),并做好相关登记;
凡遇到院感监测需采标本时,应做好相关冰箱、操作台、工作人手等消毒处理工作(冰箱内壁要用125mg/L消毒液擦拭、生化操作台用1000mg/L消毒液擦);
次日8:
00做好交接班工作。
5、急诊班:
负责血库、急诊生化、血凝聚的相关工作;
查看血库冰箱温度、化浆机温度、血小板保存箱温度、室内温湿度,并做好相关的登记(所有的表格均要如实规范)。
(二):
生化室
1、生化班:
00上班,先做好生化仪的开机准备工作(添加清洗液、NaoH、制水),检查生化室的各种仪器的运行状态,做好生化室室内质控,并做好相关表格的登记;
查看生化室的冰箱温度、室内的温湿度;
负责生化室的日常工作,及下班前生化急诊;
所有生化单审核、分类(分住院、门诊、门诊多张)后交辅生化班整理;
收藏当日检测标本、添加常用试剂、清理操作台之后才下班。
2、辅班:
00上班,配合免疫、生化班核对验收住院各科室送检标本,并做好相关登记;
之后负责检测住院部送检的所有大小便的标本;
帮生化、免疫输患者信息、及整理标本;
协助免疫工作;
与生化、免疫班一起负责整理发放门诊化验单,之后整理血凝操作台才能下班。
3、抽血班:
30,负责门诊患者的静脉血标本的采集工作,做好无菌操作;
下午休息。
(四)、免疫室
免疫班:
8:
00上班,先查看免疫室的室内温湿度、冰箱温度,并记录;
查看前一日留下的标本是否合;
核对验收住院部各科室送检的所有标本,并即时分离所有标本,对不能即时检测的标本,应放4℃冰箱内保存;
操作前检查各仪器的运行状态,并记录;
做标本时已开展室内质控的必需一同做,并且在控才能出报告;
所有报告审校、分类(分住院、门诊、门诊多张)后交辅生化班整理;
需打印检测原始表格、及抗HIV统计登记表格;
按要求收藏检测标本、清理操作台,交好班方可下班。
(三)细菌
3014:
00--18:
负责日常细菌工作(细菌培养、鉴定、药敏,院感、热原监测);
周六、周日还须负责病理室接收标本、发报告的工作,需做好相关登记交接工作;
凡遇到院感监测需采标本时,应做好相关操作台等消毒处理工作(细菌操作台用75%酒精擦拭)。
(四)病理
周一至周五,8:
接受院内外各种标本的病理检测,脱落细胞学检测,宫颈液基细胞检测,每月底做好月统计工作、相关资料整理储存工作。
三、考核标准
(一)质量
1、室内质控:
失控未处理,扣10元;
失控处理,但未填失控报告,扣5元。
2、报告结果出错:
数字输入错误、出现负值或零值、阴阳错误、不按规定发报告等,引起患者不满,扣20元,检查发现或临床反映后可纠正的扣10元。
3、报呎单上病人信息错录,引起患者不满扣10元,查出后可纠正扣5元。
4、各种表格填写:
未填或不按规定填,每次扣5元。
5、异常结果,未认真复检,查出扣10元。
6、血库的各种登记不规范、漏登错登、或乱涂改、每次扣10元。
7、所有报告引起医疗纠纷和事故,发生赔偿或通报的,当事人承担相应经济责任,年度考核不得评优或评先。
(二)日常工作检查
主要是检查劳动纪律
1、上班时不按时到岗,超过5分钟视为迟到;
5分钟至10分钟扣5元;
10分钟至20分钟扣10元,20分钟至30分钟扣20元,超过30分钟,无特殊原因示为缺勤,扣绩效工资100元;
将由科长或副科长认真考核。
2、脱岗、串岗及自行换班被上级查出,发现一次将扣5元或按院办的处理。
3、上班不穿工作服、不戴工作帽、服务片、操作不戴口罩、上班穿响底鞋或拖鞋,发现一次扣5元。
4、服务时不用文明敬语,发现一次扣5元,与患者发生吵架,每次扣20元或按院办的处理。
5、开科会缺席一次扣10元,有特殊原因请假扣5元。
6、白天开无人灯、夜间长明灯长流水、考无人火,每次扣10元或按院办的处理。
7、科室有事打电话不回,每次扣10元。
8、上级下来检查时,环境卫生差,每次扣10元或按院办的处理。
9、院感下来查,发现消浓度不够,无菌棉及碘酒开封无时间签名,每次扣10元或按院办的处理。
10、急诊标本,未认真处理,次日发现血清成果冻样(因易引起仪器阻孔)每次扣10元。
下午抽的或急诊送来的标本,未处理并放入冰箱保存的,每次扣10元。
11、科室返馈报告出差错、患者举报到院办,每次扣20元或按院办的处理。
(三)费用录入
1、错录入不可报销,造成患者出院时自费,承担相应的经济损失。
2、错录入非检验费用,患者出院后,需退费的自行用休息负责去落实。
3、在患者出院前发现多录错录费用,还可改的,每次扣5元。
以上所扣的数目,与考评分挂勾,每扣10元,扣考评分0.1分,年度各种评选及次年聘任与考评分的高底决定。
四、奖励
加班:
1、休息到楚雄,科室需急诊拿血,每次计加班2小时。
2、其它事来加班按实际计时。
3、有工程师来帮处理仪器时,各室当班负责招待工程师吃饭,科室给10元/次。
急诊检验管理规定
1.急诊检验的要求
检验人员接到急诊检验单后,要迅速及时地采集标本,及时进行检验,准确地报告检验结果。
检验科可根据急诊工作的实际需要,配备专用急诊检验窗口和相关设备。
急诊检验工作在日常工作时间由各实验组完成,值班时间由值班人员完成。
(1)急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要,填写急诊检验申请单,申请单上需注明“急”或盖“急诊”字样章,申请单和标本由护士急送检验科。
(2)需由检验科采样的,检验人员接到急诊检验单后,必须在10分钟内将标本采集完毕。
门诊血常规标本由检验人员采集。
静脉血由护士采集,脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。
粪便、尿液等由护士连同检验单一起送至检验科。
(3)检验人员接到标本后,必须先检查检验标本是否符合要求,而后进行检验;
同时完成标本的核对、接收、记录等工作。
(4)急诊检验完成并审核结果后,检验人员应立即将检验结果报告送检医师,可电话告知送检病区,由送检病区的护士或医师记录结果,其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。
2.急诊检验的范围
(1)急诊病人。
(2)门诊中的急、危、重病人。
(3)急诊室观察病人病情突然变化者。
(4)住院病人中病情突变者。
3.急诊检验项目
急诊检验项目由检验科和临床科室根据临床需要共同商定。
(1)血液常规检验:
白细胞计数及分类计数,血色素测定,凝血四项测定,血型鉴定,交叉配血试验等。
(2)尿液常规检验:
尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验,尿HCG等。
(3)大便常规检验:
粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等。
(4)生化检验:
钾、钠、氯、糖、肌酐、尿素氮测定,淀粉酶测定,胆碱脂酶测定,CK-MB测定等。
(5)胃液、呕吐物等的潜血试验。
(6)其他临床特需项目,由临床科室与检验科主任商定,经同意后可按急诊检验项目处理。
检验科值班制度
1.值班人员必须坚守岗位,不得擅离职守,因工作需要等暂离值班室时,应标明去向和联系电话。
2.认真做好值班室的检验工作,急诊优先,做到快速、准确、服务优良。
3.值班期间遇有特殊情况,应及时向医院总值班汇报,以求妥善处理。
4.下班前做好交班记录,办好交接班手续,搞好值班室内务。
5.值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理;
如做好事应表扬或奖励。
检验科医德规范
1.救死扶伤,实行社会主义的人道主义。
时刻为病人着想,千方百计为病人解除痛苦。
2.尊重病人的人格与权力,对待病人,不分民族、性别、职业、地位、财产状况,都一视同仁。
3.文明礼貌服务。
举止端庄,语言文明,态度和蔼,同情、关心和体贴病人。
4.廉洁奉公。
自觉遵纪守法,不以医谋私。
5.为病人保守医密,实行保护性医疗,不泄露病人隐私与秘密。
6.互学互尊,团结协作。
正确处理同行同事间关系。
7.严谨求实,奋发进取,钻研医术,精益求精。
不断更新知识,提高技术水平。
实验室生物安全管理规定
一.实验室的设计与建造
1.实验室门宜带锁、可自动关闭;
2.每个实验室均设置洗手池,宜设置在靠近出口处;
3.实验室围护结构内表面应易于清洁,不适宜用地毯。
地面应防滑、无缝隙;
4.实验台表面应能防水,耐酸碱、耐有机溶剂、耐热,耐用于消毒的相关化学物质;
5.实验室中的家具应牢固。
各种家具和设备之间应保持一定间隙,以易于清洁。
实验室使用的椅子及其它器具,应覆盖易于清洗的非织物;
6.应设置实施各种消毒方法的设施,如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理.
7.应有专门放置生物废弃物的容器。
8.应设置洗眼装置。
9.实验室出口应有发光指示标志。
10.实验室应有可开启的窗户,应设置纱窗。
11.实验室宜有不少于每小时3~4次的通风换气次数。
12.安装生物安全柜时,注意房间的通风和排风,不会导致生物安全柜超出正常参数运行。
生物安全柜应远离门、远离能打开的窗,远离行走区,远离其他可能引起风压混乱的设备,保证生物安全柜气流参数在有效范围内。
二.实验室安全设备及个体防护
1、实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用,以二级以上(含二级)生物安全柜为宜。
2、当必须在生物安全柜外处理微生物时,需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置。
3、在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。
人员到非实验室区域时,防护服必须留在实验室。
防护服可以在实验室内处理,也可以在洗衣房中洗涤,但不能带回家中。
4、可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时,需戴手套。
当检测工作结束时或手套破损时,应摘除手套。
一次性手套不用清洗、不能重复使用。
戴手套不能接触“洁净”设施表面(如键盘、电话等),也不宜到实验室外。
脱掉手套后,要洗手。
5.可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器(容器内部的压力可能与大气压不一致)均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行,并使用个体防护设备。
若选用真空采血管或带安全罩的离心杯,则离心可在开放实验室内进行,而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开。
三.实验室安全制度建设和操作
1.实验室人口须贴上生物危险标志,注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序。
2.禁止非工作人员进人实验室。
参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。
3.禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。
4.接触微生物或含有微生物的物品后,脱掉手套后和离开实验室前要洗手。
5.以移液器吸取液体,禁止口吸。
6.使用尖锐器具时注意安全操作规程。
7.按照实验室安全规程操作,降低溅出和气溶胶的产生。
8.每天至少消毒一次工作台面,活性物质溅出后要随时消毒。
9.所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活,如高压灭活。
需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消毒灭菌。
10.如有条件工作人员应接受必要的免疫接种(如卡介苗等);
11.必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底,并根据需要定期收集血清样本,应有检测报告,如有问题及时处理;
12.生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行,工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。
13.工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训,掌握预防暴露以及暴露后的处理程序。
14.实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。
15.人员暴露于病毒时,及时向实验室负责人汇报并记录。
实验室危险品管理规定
1.易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内,设专人保管;
容器或外包装上有明显标识。
2.易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库,应符合有关安全防火规定,并根据物品种类、性质,设置相应的通风、防爆、防火、防晒、灭火等安全措施。
3.易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登记,入库后必须定期检查。
4.储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库,严禁吸烟及使用明火,应配有灭火设施。
5.使用危险物品者必须严格遵守各项安全制度和操作规程,有安全防护措施和用具。
6.剧毒试剂称量及使用,应有两人以上在场,严格做好出入库登记工作。
7.菌种、毒株由微生物室专人保管和使用。
8.仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品。
9.使用尖锐器具必须遵守作业指导书规程,注意安全。
实验室内务管理规定
1.本实验室上岗人员上岗前必需学习内务管理规定。
2.禁止非工作人员进入实验室。
参观实验室等特殊情况须经实验室负人批准后方可进入。
3.在实验室内工作必需穿工作服。
人员到非实验室区域时,工作服必需留在实验室,放在指定区域。
4.可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时,需戴手套。
脱掉手套和离开实验室前要洗手。
5.实验室内的仪器设备、家具等布局合理,便于操作;
材料、资料等物品摆放整齐,利于使用。
保证走廊和过道通畅。
6.保持实验室清洁卫生。
7.禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。
8.与本实验室无关的物品不得进入实验室。
9.工作期间不得闲聊、看报、阅读无关书籍及从事与工作无关的活动;
不得无故离岗。
10.每天下班前对水、电、燃气阀门、门窗等进行安全检查,确认无隐患后方可离去。
实验室安全管理规定
1.禁止非工作人员进入实验室。
2.禁止非工作人员使用实验室仪器、设备及其它物品;
未经允许,非工作人员禁止翻阅实验室任何资料。
3.实验室各类测试数据、病人资料、记录和文件等均按保密规定进行保管和使用,任何人不得擅自对外提供。
如发现泄密事故,应立即采取补救办法,并对泄密人员进行严肃处理。
4.实验室的电、水、气设施必须按规定安装,禁止超负荷用电,不得乱拉、乱接临时线路。
有接地要求的仪器必须按规定接地。
5.各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态,不准随意改动安全装置。
精密贵重仪器和大型设备专人操作和管理,未经批准不得擅自操作和拆卸。
稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆放射性等危险物品必须分类分柜存放,专人管理。
注意防水、防高温、防电火花、防晒,通风良好。
6.每天下班前,工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等确认无隐患后方可离去。
节假日前各室负责人应统一检查,落实值班人员和责任,消除不安全隐患。
7.电炉、煤气炉使用时,工作人员不得离开现场。
8.实验室内配有灭火器材,消防器材要放置在明显、便于取拿的位置。
工作人员都要熟悉消防器材的使用方法。
消防器材要妥善保管,不得随意挪动。
9.贵重物品妥善保管,做好安全防盗措施。
10.作好消毒隔离工作,注意自身防护,防止传染病发生。
11.实验室要把安全知识、安全制度、操作规程等列为实验教学的内容之一,对新进实验室的人员(包括外协人员)必须先经过安全教育,在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后,才能动手操作。
实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验,危险性的实验必须有安全防护措施,需要有人监护。
12.实验室发生事故时,工作人员应积极采取应急措施,及时报告实验室负责人和科主任。
造成轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的安全事故要立即抢救,保护事故现场,并立即逐级报告科主任、保卫等有关部门和医院主管领导,不得隐瞒不报或拖延上报。
13、对于一贯遵纪守法,保证设备安全运行及文明操作实验中有显著成绩者;
发现重大事故隐患,积极采取措施补救,排除险情,转危为安者;
发生事故时,不顾个人安危,奋力抢救生命和国家财产等情况者,给予表彰和奖励。
实验室废物处置管理规定
一.医院垃圾分类:
㈠生活垃圾:
包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品。
用黑色垃圾袋装。
㈡医疗废物:
包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类,用黄色垃圾袋装。
其中:
1.感染性废物:
⑴被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械、废弃的被服等;
⑵隔离传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾;
⑶病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液;
⑷各种废弃的医学标本;
⑸废弃的血液、血清;
⑹使用后的一次性医疗用品与器械。
2.病理性废物:
⑴废弃的人体组织和器官;
⑵医学实验动物的组织、尸体;
⑶病理切片废弃的人体组织、病理切片。
3.损伤性废物:
⑴医用针头、缝合针;
⑵各类医用锐器;
⑶载玻片、玻璃试管、安瓶等。
4.药物性废物:
⑴废弃的一般性药品;
⑵废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品;
⑶废弃的疫苗、血液制品等。
5.化学性废物:
⑴实验室废弃的化学试剂;
⑵废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂;
⑶废弃的汞血压计、汞温度计。
㈢放射性废物:
用红色垃圾袋。
2.检验科工作人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置,由专人收集并登记,专人按照规定时间和路线运送至医疗废物贮存池贮存,并进行相应处置。
三.有效氯消毒粉:
5g/袋,检验科常用消毒浓度为800mg/L,应用一袋配置4.75L,并用检测试纸定期检测。
四.本科室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废
物在科内进行化学消毒或压力蒸汽灭菌,然后按感染性废物收集处理。
五.全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。
六.废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100mL加漂白粉5g,搅匀后作用2h-4h倒入厕所或粪池内;
痰、脓、血、粪(包括动物粪便)及其它固形标本,焚烧或加2倍量漂白粉溶液,拌匀后作用2h-4h;
若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池。
差错事故登记制度
1.严格执行检验工作查对制度,包括:
采集,收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量;
检验时的项目、所用的试剂、编号;
检验结束时的检验结果、登记;
发报告时的科别、病房等。
2.要做过细的工作,严防检验标本丢失或损坏,尤其是脑脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要标本,收到后应立即登记并检验,防止漏检、错检;
生化、免疫检验标本验后应保留24小时,输血标本应保留七天以上;
防止在工作中,特别是离心沉淀时损坏标本;
防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误;
防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。
3.严格执行检验标本接收制度。
病区送检的检验标本和化验单应经检验科有关人员验收、签名,发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回,并要求重送。
4.发现差错应及时向专业组长及科主任报告,力求妥善处理,并登记入册。
发现严重差错或医疗事故后,立即组织抢救,并报告医务科、院领导,对重大事故,应做好善后工作。
5.对已发生的差错事故,科主任应视不同情况对有关人员进行批评教育或行政处分,情节严重的严肃处理。
6.科主任及专业组长加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育,经常检查、分析,发现隐患及时解决。
实验室环
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