医师执业注册主执业机构变更注册工作流程图Word文件下载.docx
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2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况
姓名
**
性别
*
民族
出生日期
专业技术职务任职资格
XX号
******************
所学系、专业
***
学历
家庭地址及邮编
##市###路##号
健康状况
良好
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
无
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
个人按实际情况填写
注:
个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
3.医师变更
拟变更注册事项:
变更主执业机构
申请变更注册理由:
工作调动等原因
申请人签字:
***年*月*日
原执业级别
执业医师(助理医师)
原执业类别
临床(口腔、中医、公共卫生)
原执业X围
相应执业X围
原执业机构
名称
********医院
机构登记号
****
单位
******
邮政编码
050000
地址
拟执业级别
执业医师(助理医师
执业类别
拟执业X围
拟执业机构
拟执业所在卫生计生行政部门意见
执业级别:
执业医师(助理医师)意见:
执业类别:
临床(口腔、中医、公共卫生)
执业X围:
相应执业X围负责人:
执业地点:
********医院
印章(审批机关章)
5.备注
XX市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
##
性别
男
出生年月
#年#月
联系
1*****
毕业学校
########
毕业时间
医师XX书编码
*********
医师级别(执业或助理)
执业医师(助理医师)
医师类别
聘用机构
########医院
聘用机构登记号
**********
聘用医疗机构地址
受聘科目
聘用时间
(*年*月*日
--*年*月*日)
*年*月*日
-*年*月*日
聘
用
单
位
意
见
负责人签名:
## (公章)
#年#月 # 日
贴XX复印件(正反面)
医师提前考核申请表
申请日期:
年月日
出生年月
年月
照片
毕业院校
工作单位
参加工作时间
取得时间
医师执业证书编码
执业X围
提前考核原因
考核意见
工作成绩
完成工作数量□合格□不合格
完成工作质量□合格□不合格
完成政府指令性工作情况□合格□不合格
执业机构评定意见□合格□不合格
执业机构公章年月日
职业道德
业务水平测试
□有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试
□医学文书的检查
□患者评价和同行评议
考核结论□合格□不合格
考核机构公章年月日
考核结果
考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见□同意□不同意
备注
医师定期考核表
(简宜程序)
考核年度:
20年度至20年度
参加工作时间
执业情况
在职□返聘□
执业经历年限
年
医师行为记录
良好行为记录□
受到市厅级以上奖励
完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任务
取得市厅级以上科技成果奖
不良行为记录□
因违反医疗卫生管理法规和诊疗规X受到行政处罚、处分
发生医疗事故
个人述职
(可加附件)
执业机构意见
□合格□不合格
执业机构公章
考核机构公章
附件3常见错误示例:
(原医疗机构盖章)年月日
执业机构公章
(原医疗机构盖章)年月日
(原医疗机构的上级考核单位盖章)年月日
考核机构公章
执业机构公章(原医疗机构盖章)年月日
考核机构审核意见
考核机构公章(愿医疗机构的上级考核单位盖章)年月日
附件4常见问题解答:
1、《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》:
是指个人电子申请,拟聘用医疗机构同意后,由医疗机构医师机构端打印出来的带编码表格。
2、已经打印出带编码的《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》,但是审批机关看不到审批信息:
一般是由于拟聘用单位在设置审批机关时设置错误,导致信息不能传到审批机关。
请拟聘用医疗机构登录医师电子化注册机构端--选择“系统功能”--“审批机关设置”--西医医疗机构重新设置审批机关为“XX市行政审批局”;
中医医疗机构重新设置审批机关为“XX市中医处”,然后申请人撤销申请业务,重新再申请,拟聘用医疗机构同意后,审批机关即可看到申请信息。
3、《医师提前考核申请表》是指医师在未到定期考核时期,原医疗机构进行提前考核的申请,由原医疗机构和原医疗机构的上级考核单位进行考核。
4、《医师定期考核表》(简易程序)是指医师按照定期考核的简宜程序进行提前考核的结果表。
5、医师变更的主执业机构要有和医师执业X围相适应的诊疗科目。
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