精神病学诊疗常规Word文件下载.docx
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心理CT测查:
阳性和阴性症状量表(PANSS)、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、攻击风险因素评估量表(必要时)、自杀风险因素评估量表(必要时)。
2常规进行相关量表的评定,根据病情需要定期进行必需的相关实验室和辅助检查。
【入院治疗】
药物治疗为主,可辅助心理治疗、物理治疗等非药物治疗手段。
由医生对患者病情进行全面、严格评估,根据患者的病情特点制定个体化治疗方案,选择适合患者病情的抗精神病药物进行系统治疗。
治疗的最终目标是临床症状消失、自知力恢复、社会功能恢复、减少复发,达到临床痊愈。
1药物治疗
(1)对于首次用药的的患者,建议以非经典抗精神病药物作为推荐的精神分裂症一线治疗用药。
代表药物如利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平、齐拉西酮、帕利哌酮等,临床疗效较好,不良反应较少,使用较为安全。
应按照精神分裂症治疗指南指导,宜遵循单一用药、足量足疗程及个体化用药原则,建议从单一药物品种治疗起始,逐渐滴定至推荐的有效治疗剂量。
对于经过足量(推荐的最大治疗剂量)、足疗程(通常最少达6-8周)治疗,疗效欠佳或不能耐受的患者,可考虑更换其他抗精神病药进行系统治疗。
对于治疗抵抗性精神分裂症(Treat-refractorySchizophrenia)患者,可采用两种或两种以上不同作用机制的抗精神病药进行治疗,或使用其他增效手段,或使用MECT(ECT)进行治疗。
常用药物的推荐治疗剂量为:
利培酮2~6mg/d,奥氮平5~20mg/d,奎硫平300~750mg/d,帕利哌酮6~12mg,齐拉西酮80~160mg/d、阿立哌唑15~30mg/d和氨磺必利200~1200mg/d。
氯氮平以其低廉的价格和良好的疗效,在部分地区仍得到较多使用,推荐剂量童车厂为300~600mg/d。
值得注意的是,氯氮平可能引起粒细胞减少或缺乏,在治疗前及治疗中应定期监测血象,如有异常结果应立即停药并对症处理
急性期应保持足够的治疗剂量治疗6~8周,以迅速控制患者的精神症状为主要目的。
剂量缓慢递增至能发挥最高疗效,尽可能单一用药。
日剂量较高者,一般宜分次给药。
在症状得到有效控制之后,应以原有效药物、原有效剂量巩固治疗3~6个月(巩固期)。
总体而言,第二代抗精神病药较第一代抗精神病药的副反应少一些轻一些,特别是锥体外系不良反应较少发生。
(2)随着抗精神病药物的发展,非典型抗精神病药已成临床用药的一线选择,但在部分欠发达地区和基层医院,第一代抗精神病药物的使用仍较为广泛。
第一代抗精神病药常见的有:
酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类和苯甲酰胺类。
酚噻嗪类:
包括氯丙嗪、奋乃静等,有效剂量:
氯丙嗪200~600mg/d,奋乃静20~60mg/d。
丁酰苯类:
较常用的是氟哌啶醇,有口服和注射两种剂型。
有效剂量6~20mg/d。
硫杂蒽类:
包括氯普噻吨(泰尔登)、氯噻吨和三氟噻吨。
目前已很少作为首选药物使用。
泰尔登有效剂量200~600mg/d。
苯甲酰胺类:
代表药物是舒必利,有效剂量800~1600mg/d。
对于特殊患者群,如:
依从性差、口服药物不能耐受等,建议使用长效针剂治疗,包括典型抗精神病药长效针剂和非典型抗精神病药长效针剂。
第一代抗精神病药的副反应甚多,常见的不良反应涉及神经系统副反应、抗胆碱能样副反应等。
治疗初期可见体位性低血压。
长期用药可致泌乳、闭经和体重增加。
少见的严重不良反应有药源性恶性综合症、肝功能损害、粒细胞减少等。
如有副反应发生,应对治疗需要及不良反应的严重程度做权衡,根据具体情况,采取减量、停药、更换药物、继续观察、对症乃至紧急处理。
对于伴有睡眠障碍的患者,可短期联合使用苯二氮卓类类药物改善睡眠,但应警惕苯二氮卓类药物耐受、依赖等问题。
还可使用唑吡坦、佐匹克隆等药物改善睡眠。
对伴有抑郁情绪的患者,可参照抑郁症治疗原则,联合使用抗抑郁药物。
2非药物治疗
(1)心理治疗
心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。
心理治疗不但可以改善病人的精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性,也可改善家庭成员间的关系,促进患者与社会的接触。
行为治疗有助于纠正病人的某些功能缺陷,提高人际交往技巧。
家庭治疗使家庭成员发现存在已久的沟通方面的问题,有助于宣泄不良情绪,简化交流方式。
(2)(无抽搐)电休克治疗(MECT/ECT):
对于如下患者,如有条件,可选用MECT(ECT)治疗。
①严重兴奋躁动、冲动、伤人损物者,需尽快控制精神症状者;
②有强烈自责自罪、自伤、自杀行为者;
③拒食、违拗和紧张性木僵者;
④药物治疗无效或对药物不能耐受者。
进行电休克治疗前,要详尽做好躯体和神经系统检查,如胸透、心电图、脑电图等,排除脑部疾患,掌握适应症和禁忌症,掌握正确的操作程序。
电休克的副作用远比抗精神病药少,而且见效快。
(3)物理治疗
对于适当患者,可在条件允许的情况下开展生物电反馈治疗等物理治疗技术。
3心理与社会康复
住院往往仅是急性期治疗,大部分患者出院后尚面临长期、甚至是终身维持治疗。
对临床痊愈的病人,应当鼓励其参加社会活动和从事力所能及的工作。
对慢性精神分裂症有退缩表现的患者,可进行日常生活能力、人际交往技能的训练和职业劳动训练及工娱治疗等,使患者尽可能保留一部分社会生活功能,减轻残疾程度。
对病人的亲属进行健康教育,让其了解有关精神分裂症的基本知识,以期增加对患者的理解、支持。
【出院标准】
具备以下条件者可予以出院:
1症状大部缓解或完全缓解;
2无显著精神病性症状;
3无显著睡眠障碍;
4无冲动伤人、自伤或自杀行为;
5所用药物治疗方案的药物剂量达治疗剂量,并已维持稳定1周以上;
6社会功能障碍改善明显。
7自知力恢复或部分恢复。
【出院带药】
1符合出院标准医嘱出院者,出院带药原则上等同出院前已稳定的药物治疗方案和剂量,带药总量按相关规定执行。
2不符合出院标准而非医嘱出院者,出院带药应根据患者病情酌情增减药物治疗方案及剂量,应医嘱目前药物治疗方案及治疗计划。
3出院医嘱应包括出院后非药物治疗内容。
4出院医嘱应包括出院后复诊及随访时间;
服药及生活、工作中注意事项等。
焦虑症
广泛性焦虑
1症状标准以持续的原发性焦虑症状为主,并符合下列2项:
(1)经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆;
(2)伴自主神经症状或运动性不安。
2严重程度标准社会功能受损,病人因难以忍受又无法解脱,而感到痛苦。
3病程标准符合症状标准至少已6个月。
4排除标准
(1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑;
(2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物,或抗焦虑药物的戒断反应,强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症,或精神分裂症等伴发的焦虑。
满足下列标准之一时,可以住院治疗:
1焦虑症状明显,持续时间长;
2症状对其社会功能损害明显;
3患者痛苦感强烈;
4汉密尔顿焦虑量表评分≥21分。
如:
焦虑自评量表、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表。
选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs):
①帕罗西汀:
10~20mg/d开始,逐渐增加剂量,最大剂量为50mg/d。
②西酞普兰和艾司西酞普兰:
艾司西酞普兰从10mg/d起始,治疗剂量为10~20mg/d。
③舍曲林:
起始剂量为50~150mg/d,逐渐增加至150~200mg/d。
5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs):
①文拉法辛:
起始剂量75mg/d,最大剂量可达225mg/d,建议加药间隔最短4天。
②度洛西汀:
起始剂量60mg/d,治疗剂量60~120mg/d。
5-HT1A受体部分激动剂:
①丁螺环酮:
起始剂量为10~15mg/d,分2~3次服用;
第二周可以增加到20~30mg/d,分2~3次服用。
常用治疗剂量为20~40mg/d。
②坦度螺酮:
每次10mg,3次/d,最大剂量为60mg/d。
老年人从小剂量开始,如每次5mg起始。
苯二氮卓类药物:
阿普唑仑的剂量范围为0.4~4mg/d,劳拉西泮的剂量范围为1~6mg/d,氯硝西泮的剂量范围为0.5~4mg/d,地西泮的剂量范围为4~30mg/d。
选用该类药物前要向患者告知该类药物有成瘾性的风险。
其他药物:
①5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs):
曲唑酮起始剂量为50~100mg/d,增加剂量的间隔时间最少为3天。
②三环类:
多塞平的用法和用量为25~50mg/d,分次服用。
2心理治疗
心理治疗的原则:
①心理治疗的目标应注重当前问题,以消除当前症状为主;
②在制定治疗计划时,不以改变和重塑人格作为首选目标;
③一般应该限时;
④如果患者治疗效果不明显,对症状的进一步评估有助于计划下一步治疗措施;
⑤如果治疗6周焦虑症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底,则需要考虑重新评估和换用或联用其他药物治疗。
心理治疗的方法:
首选认知行为治疗,通常需要进行15~20次治疗性会谈,每次40~60分钟,持续约12周。
住院时,一般每天1次,共15~20次治疗性会谈。
3物理治疗
生物反馈治疗有助于患者调整和控制自己的心率、血压、胃肠蠕动、肌紧张程度、汗腺活动和脑电波等几乎包括所有身体功能的活动情况。
生物反馈与松弛训练相结合,可以使人更快、更有效地通过训练学会使用松弛反应来对抗并消除一般的心理、情绪应激症状。
建议住院时间不宜过长,焦虑症状控制较好时应鼓励患者出院,以便能更好地回归社会。
具备以下条件者:
1焦虑症状明显缓解;
2药物剂量达到有效治疗剂量,药物副反应不明显;
3日常生活或工作所受影响程度不大。
4汉密尔顿焦虑量表总分≤10分。
1出院时按规定带药。
2出院后定期返院复诊,根据病情调整药物剂量及种类。
惊恐障碍
1症状标准惊恐发作需符合下列4项:
(1)发作无明显诱因、无相关的特定情境,发作不可预测;
(2)在发作间歇期,除害怕再发作外,无明显症状;
(3)发作时表现出强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状,并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验;
(4)发作突然,迅速达到高峰,发作时意识清晰,事后能回忆。
2严重程度标准患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。
3病程标准一个月内至少3次惊恐发作,或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。
(1)排除甲状腺机能亢进、心脏病发作、癫痫、嗜铬细胞瘤或自发性低血糖等躯体疾病的继发的惊恐发作;
(2)排除其他精神障碍,如精神活性物质所致精神障碍、恐惧症、抑郁症,或躯体形式障碍等继发的惊恐发作。
1惊恐发作症状明显,或发作频率高。
2症状对其社会功能损害明显。
3患者痛苦感强烈。
2常规进行相关量表的评定,根据病情需要定期进行必需的相关实验室和辅助检查,如:
焦虑自评量表、汉密尔顿焦虑量表、惊恐相关症状量表(PASS)、汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表。
10~20mg/d开始,逐渐增加剂量,一般治疗剂量为40mg/d,最大剂量为50mg/d。
艾司西酞普兰从5mg/d起始,治疗剂量为10~20mg/d。
起始剂量为50mg/d,平均治疗剂量100mg/d,最大治疗剂量为200mg/d。
④氟西汀:
起始剂量为5~10mg/d,逐渐增加到20mg/d,最大剂量为60mg/d。
⑤氟伏沙明:
起始剂量为50mg/d,平均治疗剂量100~150mg/d,最大剂量可达300mg/d。
三环类:
①丙咪嗪:
起始剂量为25mg/d,治疗剂量为100~150mg/d。
②氯米帕明:
起始剂量为10mg/d,剂量范围为25~150mg/d。
①阿普唑仑:
起始剂量为0.4mg/d,2~3次/d,常用剂量为0.4~2mg/d,一些患者可能需要的最大剂量为4~6mg/d。
②氯硝西泮:
治疗剂量为1~6mg/d,使用大剂量可能会出现戒断症状,减量时应当逐渐减量,一般是每次3~4天减少0.5mg/d或更慢。
起始剂量75mg/d,最大剂量可达225mg/d,平均治疗剂量为165~171mg/d。
②米氮平:
起始剂量15mg/d,治疗剂量30mg/d。
首选认知行为治疗,通常需要进行12次治疗性会谈,每次40~60分钟,每周1次。
其他心理治疗方法:
如家庭治疗、人际关系疗法、情绪疗法等。
3物理治疗:
生物反馈治疗等。
1惊恐症状基本消失;
2没有或只残留了轻度的场所回避;
3没有或只有轻度的焦虑;
4药物剂量达到有效治疗剂量,药物副反应不明显;
5日常生活或工作所受影响程度不大。
6PASS≤3分,每一项评分≤1分。
抑郁发作
一:
诊断标准:
根据《国际精神与行为障碍分类第10版》(ICD-10)
(一)抑郁发作的一般标准
1.抑郁发作须持续至少2周。
2.在病人既往生活中,不存在足以符合轻躁狂/躁狂标准的轻躁狂/躁狂发作。
3.此种发作不是由于精神活性物质或任何器质性精神障碍所致。
抑郁发作的症状分为两大类,可以粗略地将之分别称为核心症状和附加症状。
(二)抑郁发作的核心症状:
(1)抑郁心境,存在于一天中大多数时间里,且几乎每天如此,基本不受环境影响,持续至少2周;
(2)对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感;
(3)精力不足或过度疲劳;
(三)抑郁发作的附加症状:
(1)自信心丧失和自卑;
(2)无理由的自责或过分和不适当的罪恶感;
(3)反复出现死或自杀想法,或任何一种自杀行为;
(4)主诉或有证据表明存在思维或注意能力降低;
(5)精神运动性活动改变,表现为激越或迟滞
(6)任何类型的睡眠障碍;
(7)食欲改变(减少或增加),伴有相应的体重变化。
(四)抑郁发作的亚型
轻度抑郁发作(F32.0):
具有核心症状中的至少两条,核心与附加症状共计至少四条。
中度抑郁发作(F32.1):
具有核心症状中的至少两条,核心与附加症状共计至少六条。
重度抑郁发作(F32.2)需具有全部三条核心症状,核心与附加症状共计八条。
二:
入院标准
1.符合ICD-10之中、重度抑郁发作的诊断标准
2.明显的自杀企图和行为
3.拒绝配合门诊治
4.其他任何因症状威胁到自身或他人的健康或安全
三:
住院检查:
1.血常规、尿常规、肝功能、血糖、感染性疾病筛查(必要时);
汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)
四:
住院治疗:
1.治疗方案的选择:
进行系统的病史、治疗史采集及精神检查,制定治疗方案。
基本治疗方案包括抗抑郁药物治疗、心理治疗、改良电抽搐治疗(MECT)或药物治疗与心理治疗联合。
2.药物选择原则:
选择治疗药物应遵循STEPS原则:
Safety(安全性)、Tolerability(耐受性)、Efficacy(有效性)、Payment(经济性)、Simplicity(简易性)。
3.可供选择的药物种类:
包括抗抑郁药物、抗焦虑药物和镇静促眠药。
(1)常用的抗抑郁药物包括:
选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),如西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰;
五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),如文拉法辛和度洛西汀;
去甲肾上腺素和特定五羟色胺再摄取抑制剂(NaSSA),如米氮平;
去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(NDRIs),如安非他酮;
褪黑素受体激动剂:
阿戈美拉汀;
经典的抗抑郁药:
三环类(TCAs)和四环类抗抑郁药物等。
(2)常用的抗焦虑药包括:
苯二氮卓类(BDZ);
5-HT1A部分激动剂,如丁螺环酮;
ß
1-肾上腺能阻滞剂,如普萘洛尔(心得安)。
(3)镇静催眠药物:
包括咪唑吡啶类(唑吡坦)、环吡啶类(右佐匹克隆)和苯二氮卓类镇静催眠药物等。
4.药物剂量调节:
(1)遵循个体化原则。
在一周内将所用抗抑郁药物剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。
巩固治疗期,原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量。
(2)苯二氮卓类药物应当在症状改善后逐渐停药。
(3)根据患者病情轻重和病程长短,决定抗抑郁药物维持治疗的疗程。
首次发作者,治疗痊愈后,应继续治疗8-12个月;
二次发作的患者,痊愈后,应继续治疗12-18个月;
三次以上发作的患者,应维持治疗3-5年;
长期反复发作未愈者,应长期乃至终生服药。
5.心理治疗:
可采用的心里治理主要有:
一般心理治疗、动力学心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻家庭心理治疗等。
6.改良电抽搐治疗(MECT)的适应证:
①严重抑郁有强烈自伤、自伤企图及行为者,以及明显自责自罪者;
②拒食、违拗和紧张性木僵者;
③抗抑郁药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。
7.难治性抑郁障碍的治疗:
①增加原用抗抑郁药物的剂量致最大治疗的上限;
②抗抑郁药物合并增效剂:
如抗抑郁药物与锂盐联用、其他如与非典型抗精神病药物、抗抽搐药物、甲状腺素等。
③2中不同类型的抗抑郁药物联用:
如SSRIs与SARI联用,SNRI与NaSSA联用等;
④抗抑郁药物与MECT联用
五:
出院标准
1.临床痊愈:
汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分≤7;
治疗有效:
汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分,与基线相比减分率≥50%。
2.严格检查未发现有残留自杀观念和自杀行为。
3.自知力开始恢复。
4.配合医疗护理,生活能自理(病前生活不能自理者除外)。
5.能主动或被动依从服药,患者家属能积极配合实施继续治疗方案。
双相情感障碍
根据《国际精神与行为障碍分类第10版》双相情感障碍诊断标准(F31):
1反复(至少两次)出现心境和活动水平明显紊乱的发作。
心境和活动水平紊乱有时表现为躁狂发作(或轻躁狂),有时表现为抑郁发作;
2躁狂发作诊断要点:
心境高涨或易激惹,精力和活动增加,言语加快,睡眠需要减少,正常的社会抑制消失,注意力容易转移,夸大或过分乐观;
发作持续至少1周;
或轻躁狂状态;
3抑郁发作的诊断要点:
心境低落,兴趣或愉快感缺失,疲乏或精力降低,活动减少。
下列相关症状也经常存在:
注意力集中困难,自我评价和自信降低,自罪观念和无价值感,对前途悲观,自杀观念或行为,睡眠和食欲紊乱;
发作持续至少2周;
4躁狂和抑郁两套症状若在大部分时间里都很突出且发作持续至少2周,则应作出混合性双相障碍的诊断;
5可伴有幻觉、妄想或紧张综合征等精神病性症状;
6发作间期通常以完全缓解为特征;
7躁狂发作通常起病突然,持续时间2周至4、5个月不等(中数约4个月);
抑郁持续时间较长(中数约6个月);
除在老年期外,均很少超过1年;
8心境改变无器质性疾病的基础。
存在下列指征之一,尤其是两种或两种以上并存时,建议住院治疗:
1显著的兴奋躁动难以院外管理;
2明显的易激惹性、攻击性或暴力倾向;
3明显的自杀企图和行为;
4严重的精神病性症状,如幻听或妄想;
5木僵或亚木僵;
6社会功能严重受损;
7无法进行有效的门诊治疗;
8其他任何因症状威胁到自身或他人的健康或安全。
1血常规、尿常规、肝功能、血糖、感染性疾病筛查(必要时);
杨氏躁狂评定量表(YMRS)、汉密尔顿抑郁量表等。
3根据患者情况可选其他的检查项目。
1进行系统的病史、治疗史采集及精神检查,根据卫生部医政司《精神障碍诊疗规范》、中华医学会编著的《临床诊疗指南-精
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