RCA应用于给药错误事情解析总结计划结果汇报Word文件下载.docx
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接药流程,摆药流程,配药流程,PDA使用流程,核对制度落实、督察流程,交接班流程,品名、品相相似药物的区分与指引。
〔二〕检查结果
1、发错药的护士为2021年8月分配来的新护士,在该科室工作4个月,做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒畅,因为两者的化学名相同。
该护士核对过程中只核对了化学名,没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点,上班人较少,该护士一边在摆药房送上来的药,一边看红登〔摆药过程中看了四次红灯〕,把
自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2021年8月分配来的新护士,不知道该科室常用的品名、
品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人,整个过程没有执行双人核对。
〔三〕近端原因
问题:
给药错误
1、病人因素:
病人对自己的用药情况不够认识与关注,当接上一瓶
重未用过的维可莱静脉滴注时,病人没有思疑。
2、个人因素:
发错药的护士为2021年8月分配来的新护士,在该科
室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物,没有很好执行三查七对。
3、工作因素:
没有明确工作职责,双休日的9-5班不相同于周一至周五的班,是为了双休日设置的,但没有明确工作职责。
如谁接受药房送上来的药?
谁摆药?
谁核对?
4、工作情况因素:
双休日上班护士较少,一共4人,比平时少了2-3
人,但工作量没有太大变化。
5、教育培训因素:
对新上岗的护士没有依照本科室的工作特点与工
作流程进行系统培训。
6、布局设置因素:
下午的摆药比较纷杂,没有放进病人固定的框内,
没有固定的地址说明这个是今天的药还是明天的药〔静脉用药〕。
7、机构与政策因素:
该科室为新开科室,2007年开科,各项工作流程的拟定由护士长参照其余科室自行拟定,没有经过充分的谈论
和论证,也没有特定的组织部门予以把关。
该护士长比较年轻,
上岗2年。
〔四〕根根源因
1、接药流程,摆药流程,配药流程不够合理。
2、双休日工作职责需要完满。
3、对新上岗的护士没有依照本科室的工作特点与工作流程进行系统
培训。
〔五〕需要加强和改进的流程
1、重新拟定合理的接药流程,摆药流程,配药流程。
2、完满双休日工作职责。
3、依照放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训方案,并进行系统培训,护理教育中心建立核查制度。
〔六〕整改措施
行动方案内容
重新拟定合理的接1、重新拟定合理的接
药流程,摆药流程,药流程,摆药流程,
配药流程。
配药流程。
2、护理部审察
3、全体护士培训、考
核
完满双休日工作职1、拟定双休日各班工
责。
作职责。
核。
依照放疗科的工作1、拟定与放疗科工作
特点与工作流程建特点与工作流程相关
立新上岗护士的培的新上岗护士培训计
训方案,并进行系划。
部门/执行者完成日期
放疗科病房、护理部/xxx,
放疗科病房、护理部/xxx
放疗科病房、护理教育中心2021.12.30/xxx
统培训,护理教育
2、护理教育中心审察
中心建立核查制
3、新护士培训、核查。
度。
〔七〕RCA小组成员
xxxxxxxxx
附件:
一、异常事件报告单
报告时间:
发生时间:
事件种类:
给药错误伤害程度:
无
放疗科病房(6B-10)相关人员;
发错药的护士、该病人的责任护士、
护士长
办理进度:
进行根根源因解析
事件描述:
该患者原来医嘱予沐舒畅45mg、静推、BID,但操作者将16:
00的维可莱错看作沐舒畅静滴,当液体静滴一半时,被责任护士及时发现,马上通知医生,经医生全面评估后,
患者无不适主诉,且沐舒畅及维可莱同为氨溴索系列药物,遵医嘱予连续静滴维可莱,结束后患者无不适主诉。
二、时间序列表
日期
2021.
时间
.23
10:
30—11:
11:
30—13:
3
14:
15:
9:
9:
00
30
13:
00—15:
00—16:
00—9
30—10
30—14:
:
30
事件
清点
看红
发药〔饭
看红灯,摆
测所有病
整理治疗
当液体静
物品
灯、接
前、饭中、
明天的小
人的体温
盘、看红
滴一半时,
盐水
饭后一起
量。
灯、摆下午
被责任护
发〕
2点钟药房
士及时发
送上来的
现,马上通
药。
把维可
知医生,经
莱错看作
医生全面
沐舒畅静
评估后,患
滴,标签粘
者无不适
贴错误,3
主诉,且沐
点钟把维
舒畅及维
可莱给病
可莱同为
人静滴。
氨溴索系
列药物,遵
医嘱予继
续静滴维
可莱,结束
后患者无
不适主诉。
补充
病区
病区所
责任组摆
摆明天的
脉搏由责
摆药过程
16:
00摆次
资料
所有
有的红
药,9-5班
小量无人
任制护士
中共接了4
日大量,无
灯
发药
核对。
下午上班
次红灯,自
人核对。
的清
发药方法:
后再测。
己摆好的
点
先叫名字,
药物无人
给药,刷
核对,自己
PDA。
去接瓶。
三、原因树解析
护士给药错误〔把维可莱误以为就是沐舒畅〕
why
该护士核对过程中只核对了化学名,没有核对商品名
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物
该护士为新来的护士,上岗才4个月
科室没有相应的培训内容、护理教育中心没有相应的核查制度
一边核对,一边接红灯
双休日上班人员减少2-3人,没有明确的工作职责〔9-5班〕,谁有空谁做
该科室为新开科室,2007年开科,各项工作流程的拟定由护士长参照其余科室自行拟定,
没有经过充分的谈论和论证,也没有特定的组织部门予以把关。
该护士长比较年轻,上岗2年。
自己摆药,没进行双人核对
接药流程,摆药流程,配药流程不合理
护理部参照建议
关于xx科给药错误
一、配置中心给药流程〔此流程供参照〕
办公班护士接药
用PDA扫描接收
与责任护士双人同时摆放药物
按标签日期摆放在当日、次日药物
核对无误〔摆放“大、小量已核对〞表记〕
责任护士执行
科室错误
1、接收护士与摆药护士为同一人,摆药后未双人核对。
2、在未核对药物正确无误的情况下给药。
3、摆药后有药物节余或缺少未追查原因。
二、口服药〔此流程供参照〕
办公班护士接收口服药
打印服药卡
办公班护士核对后按患者放置
责任护士再次核对
核对无误
放疗科错误:
1、发放口服药时未按餐前、餐中、餐后发放,科室无此制度和流
程。
2、低年资护士在发放口服药时在确认患者身份流程有错误。
建议:
1、每日晨由办公班打印输液巡视卡,放置在每位患者输液盘前,
配置中心送药后,与巡视卡核对、确认,如有误及时查找原因,
输液结束后巡视卡无需保存。
〔临时医嘱也这样执行〕
2、打印工程执行单〔静脉注射、肌肉注射、皮下注射等〕,与执行
单核对。
〔临时医嘱也这样执行〕
3、责任护士每日下班前,进入医惠系统,核查每一位自己分管患
者药物执行情况,如有异常及时查找原因,并与前夜班接班。
4、前/后夜班核查病区内所有患者当日用药执行情况,如有异常及
时查找原因。
5、最后建议拟定科室流程〔静脉用药接收核对流程;
口服药发放
流程等〕。
双休日工作职责与工作日有差异需形成制度或流程并
组织大家学习。
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