大苗笔记循环系统全.docx
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大苗笔记循环系统全
循环系统(50分)
大苗老师02月24日
第一节 心力衰竭
一、基本知识
(一)心力衰竭得基本病因及诱因()
1、基本病因:
记忆:
前夫(前负荷),后夫(后负荷),不给力(心肌收缩力减弱).
(1)心肌收缩力减弱:
冠心病/心梗最为常见
(2)前负荷(容量负荷)增加:
1)心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全
2)左,右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损,动脉导管未闭,动静脉瘘等。
3)伴有全身血容量增多或者循环血容量增多得疾病如慢性贫血,甲亢等。
心脏得容量负荷也必然增加。
记忆:
关(关闭不全)心(先心病)前夫(前负荷)评(贫血)价(甲亢)
(3)后负荷(压力负荷)增加:
动脉压力增高。
如高血压(体循环高血压)、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)、肺动脉高压与肺动脉瓣狭窄(右心室后负荷)
记忆:
后夫(后负荷)提(高血压)刀宰(狭窄)肥(肺动脉高压)羊
后负荷得原因:
动脉压力增高。
记忆:
落后了就有压力了。
就就是狭窄+压力增加.
2、诱因:
感染、心律失常(房颤)依次就是心力衰竭最主要得诱因。
3、ANP、血浆脑利钠肽(BNP)与心衰严重程度呈正比.血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰得进程与判断预后得指标.
4、分类:
①低排出量心衰(常见)②高排出量心衰(甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血、妊娠)
根据心衰类型分:
①左心衰:
主要为肺淤血得表现1、最先出现左室、左房增大。
2、 肺静脉高压(肺淤血),出现咳粉红色泡沫痰3、呼吸困难最早出现劳力性呼吸困难,最典型夜间阵发性呼吸困难,最严重端坐呼吸.还会出现双肺底湿罗音。
4、出现相对性二尖瓣关闭不全,心尖区出现收缩期杂音.5、交替脉、②右心衰 体循环淤血 肝颈静脉回流征阳性,颈静脉充盈或怒张1、右室右房增大2、出现相对性三尖瓣关闭不全3、胸骨左缘3、4肋间闻及…………4、奇脉③全心衰左、右心衰得临表同时存在可考虑全心衰。
继发于左心衰而形成得全心衰,当右心衰出现后,左心衰肺淤血得症状呼吸困难反较单纯性左心衰时减轻.
二、心脏分期
A期无心脏节度改变,无症状体征
B有改变,无症状
C二有
D顽固性心力衰竭
三、心功能分级
1、Killip分级(有急性心梗用):
Ⅰ级:
无心衰无肺部啰音;
Ⅱ级:
肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭
Ⅲ级:
肺部啰音〉1/2或出现急性肺水肿;
Ⅳ级:
心源性休克(血压小于90/60mmHg)
Killip分级记忆:
1无2啰半3肿4休克;
2、用NYHA分级(非急性心梗):
没有心梗或者不就是急性得就就是NO心梗,为NYHA。
Ⅰ级:
患者有心脏病,但体力活动不受限制.一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛.
Ⅱ级(心衰Ⅰ度):
患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制.休息时无症状,一般体力活动(每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
【爬楼梯到3楼】
Ⅲ级(心衰Ⅱ度):
患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。
休息时无症状,但小于一般体力活动,或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛.【爬楼梯到2楼】
Ⅳ级(心衰Ⅲ度):
患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状,进行任何体力活动均使不适增加。
【在底楼喘气】
NYHA分级记忆:
一无二轻三明显;四级不动也困难(不能平卧)
四、诊断:
心衰诊断首选超声心动图UCG,用于心室得收缩功能与舒张功能.
1、收缩功能:
评价心脏收缩功能得主要指标就是射血分数(EF)
2、舒张功能:
评价心脏舒张功能得主要指标就是E/A【记忆:
恩爱(E/A)舒服(舒张功能)】正常时E/A>1、2。
【E早A晚】
X线:
①心腔扩大②kerleyB线
五、治疗
1、限制摄水 严重心衰24h小于1000—--1500ml 2、控制感染。
3、药物治疗
(1)、利尿剂(排纳排水,减轻水肿):
1、心衰首选药物,排钠排水,减轻水肿.
2、急性心衰----—-速尿
3、慢性心衰—---—-(双氢克尿噻+螺内酯(安体舒通)以最小剂量无限制使用,不单独使用
(2)、血管扩张剂:
1、禁忌症 严重二尖瓣狭窄与主动脉狭窄不能用。
2、硝普钠:
①同时扩张小动脉与小静脉,所以能降低前、后负荷。
②一般用来治疗高血压急症。
③初始剂量0、3ug/(Kg、min),最大不超过10ug/(Kg、min)
3、硝酸酯类(硝酸甘油):
主要扩张静脉,降低前负荷;扩张冠状动脉 ,治疗冠心病.扩张肺动脉,治疗肺动脉高压。
初始剂量为10 ug/min。
(3)、ACEI血管转化酶抑制剂(普利家族):
1、最基本病理改变:
心肌肥厚,心腔扩大.(适用)
2、逆转心肌肥厚 改善预后降低死亡率。
3、禁忌症血钾大于5、5mmol/L、血肌酐>225umol/L一定禁忌使用。
4、选择性血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)……沙坦:
一般不引起咳嗽,可用于不能耐受ACEI得患者,替代ACEI治疗。
(4)β1受体阻滞剂:
1、临床常用美托洛尔等3种.比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔
2、起效时间2个月
3、禁忌症:
急性心衰、心动过缓、支气管哮喘不能用a、急性心衰不能用(急性心衰禁用因为2个月药物才起效)b、心动过缓c、诱发哮喘,支气管哮喘不能用。
4、适应症:
心衰伴有陈旧性心肌梗死首选。
(5)、洋地黄类(正性肌力药)★★西地兰、地高辛、毒毛K
(西地兰起效快,毒毛K主要扩张冠脉,地高辛七天起效,用于慢性心衰。
)
1、机制:
增强心肌收缩力,减慢心率,从而减轻心肌耗氧量
2、绝对适应症:
①心衰+房颤--洋地黄(西地兰);②心衰+伴有心脏扩大得——洋地黄(西地兰)
3、※※禁忌症(记忆:
急死肥鱼价格低)
①急性心梗24小时内;②肥厚梗阻性心肌病;③预激综合征;④低钾;
4、、洋地黄中毒
①最早表现:
胃肠道反应(厌食就是最早得表现)②最常见表现:
心律失常(室性期前收缩(室早二联率)③最特征性表现:
快速性心律失常+伴有房室传导阻滞
④ECG见鱼钩样改变(ST段下移)只说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒。
⑤精神神经系统改变(黄视,绿视)
5、洋地黄中毒治疗
①立即停药;②血钾低者用静脉补钾,血钾不低首选苯妥英钠没有利多卡因③严禁使用电复律,因易导致心室颤动;
六、急性左心衰--—-原因广泛前壁心肌梗死最常见
1、临床表现:
①突发严重呼吸困难②咳粉红色泡沫痰,③两肺可闻及细湿啰音、喘鸣音.
2、治疗先瞧血压血压高,首选硝普钠;血压低,首选西地兰;不高不低(血压在90/60以上)呋塞米。
心衰+房颤——洋地黄(西地兰);心衰+伴有心脏扩大得-—洋地黄.
3、急性左心衰绝对不能用ACEI与β受体阻滞剂,因为起效时间长
第二节心律失常
总论
心脏传导系统:
窦房结、(结间束)、房室结,(房室束),左右房室束支,蒲肯野纤维,心室肌,其中有一个部分出问题,导致心律失常。
正常心率起源于窦房结,称为窦性心律。
1、心房收缩:
P波
2、窦房结-—→—-房室结:
PR间期 (房室传导阻滞)
3、心室收缩:
QRS波
所有心律失常治疗总原则:
①没有症状不治疗;血压正常我用药;血压低我电击;瞧到偶发必观察
4、心律失常治疗四类药:
ﻫ①Ⅰ类钠通道阻断剂:
ⅠA奎尼丁ⅠB利多卡因ⅠC普罗帕酮
②Ⅱ类β受体阻断剂:
阻断肾上腺素能受体
③Ⅲ钾通道阻滞剂:
胺碘酮,ﻫ④Ⅳ钙通道阻滞剂:
维拉帕米、地尔硫卓
所有心律失常诊断金标准:
ECG
正常窦房结频率60--—100次/分,〈60窦缓,小于50病窦(人工心脏起搏器),〉100窦速(……洛尔).
病窦:
①窦房结频率<50次/分(〈40三度房室传导阻滞)②晕厥,头晕③治疗人工心脏起搏器(发病一周内临时心脏起搏器,大于一周永久心脏起搏器)
窦速:
①窦房结频率〉100次/分②治疗(……洛尔)
室上性心动失常。
发生在心室以上得
房早:
提前出线得P波。
偶发得房早不用药物,观察,暂不处理。
频发得需要治疗。
房颤:
1、病因:
风心病二尖瓣狭窄.
2、分类:
①急性房颤:
发生在24h内,治疗:
不用抗凝,转复窦律,控制室率
②阵发性房颤:
≤7天,能自行停止。
治疗:
预防发作,控制室率
③持续性房颤:
>7天,治疗:
恢复窦率与抗凝
④长期持续性房颤:
≥1年,患者有转复愿望,治疗:
恢复窦率与抗凝
⑤永久性房颤:
>1年 ,治疗:
控制室率与抗凝
3、临床表现:
①心率>150②房颤最主要得并发症:
【体循环栓塞】
4、房颤体征得3大特点:
三不①心室率绝对不规则②第一心音强弱不定③脉搏短促(脉率〈心率)
5、 房颤得心电图特点:
①p波消失,代之以F波。
F波频率:
350-600.②、QRS波群正常,在V1导联最为明显。
6、治疗:
(1)、急性房颤:
24h内
①原则:
转复窦律,控制室率.
②转复目标:
安静时,心率控制在60—80,轻微活动100
③转复窦率靠2酮:
胺碘酮(首选)与普罗帕酮
④控制室率:
1、首选β受体阻断剂,2、非二氢吡啶类(维拉帕米、地尔硫卓)3、合并心衰用 :
西地兰
(2)、慢性房颤:
超过24h。
记忆:
慢性房颤一天过,前3后4要抗凝,抗凝只用华法林,华法林123,(用INR(国际标准化率)来确定华法林得抗凝效果.INR正常值就是1,要控制在2到3)这样学习真简单
发生在48小时以上,在电复律前,要抗凝3周。
如果转复成功了,再用4周华法林。
阵发性室上速(室上速):
1、最常见;预激综合征/折返机制
2、临床表现①阵法心悸,突发突止②第一心音强度恒定③心室率绝对规则
3、心电图:
①室上速得心率在:
180左右②逆行P波③QRS波群规则
4、治疗:
①刺激迷走神经;②药物治疗;
①刺激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止得疾病就是室上速。
刺激迷走神经得方法:
按摩颈动脉窦;valsalva动作,诱导恶心;将面部侵于冰水内.
②药物治疗:
腺苷为首先。
腺苷无效用维拉帕米、地尔硫卓.
③血压低,首选电复律.除了室颤非同步,其她都同步电复律
④室上速合并预激综合征治疗:
避免刺激迷走神经,首选射频消融,没有腺苷或2酮
⑤预防室上速发作得最好方法:
射频消融
五。
室性心律失常
一、室早
心电图特点:
QRS波群提前出线,呈宽大畸形,没有p波。
时间大于0、12秒。
记忆:
室早一出现,周期必提前(QRS波群提前出线),QRS宽大又畸形,她与p波不相干。
治疗:
1、没有气质型心脏病,偶发室早,无需治疗,观察。
2、心肌梗死并室早(室速,室颤)。
治疗首先利多卡因。
没有利多卡因可以选B受体阻滞剂。
3、并发血流动力学障碍用电复律。
室颤
病因:
室颤常见于缺血性心脏病。
临床表现:
意识丧失,抽搐,呼吸停顿甚至死亡。
血压为零。
听诊:
心音消失,脉搏触不到,血压无法测到.
治疗:
非同步电除颤。
二、室速
1、病因:
室速最常见冠心病,特别就是急性心肌梗死(濒死感)发生率最高.
2、心电图:
①室速就就是室早多;3个或者3个以上得室早连续出现。
②宽大畸形得QRS波;③ST-T波与QRS波方向正好相反。
④房室分离:
p波与QRS波群没有固定关系。
⑤心室夺获(利卡因):
宽大畸形得QRS波中偶然出现了正常得QRS波为心室夺获。
连续宽大畸形得QRS波中偶然出现了正常得QRS波(心室夺获)——-—-—室速。
⑥室性融合波:
心房得冲动与心室得冲动融合到一起为室性融合波。
3、治疗:
终止室速。
1)、没有血流动力学障碍,首选利多卡因.没有它选胺碘酮,普罗帕酮。
2)、并发了血流动力学障碍(血压低,心衰),用电复律.
三、房室传导阻滞
病因:
常见于冠心病,心肌炎,心肌病,急性风湿热,药物中毒电解质紊乱、结缔组织病与原发性传导束退化症。
心电图:
一度:
每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期〉0、20秒,P波后均有QRS波
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