血透门诊病历模板Word文档下载推荐.docx
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主诉:
既往病情:
1、简要肾脏病史:
有无
确诊时间
治疗方式
具体疗法
疗效评估
肾脏原发病
肾功能不全
高血压
贫血
骨病、SHPT
心肌损害
脑病
其他
2、既往透析治疗情况:
开始时间
种类(方式)
剂量(频率)
时间(追加)
评估(疗效)
透析治疗
抗凝剂
血管通路
干体重(kg)
透析并发症
3、既往病史:
病情
治疗(预防)情况
非肾脏病史
糖尿病心脏病呼吸衰竭肝功能不全脑血管意外肿瘤其他:
过敏史
家族史
月经史(女)
4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素:
5、其他:
目前病情:
1、特殊症状:
体力
食欲
发热
出血
恶/呕
闷/喘
瘙痒
尿量
夜尿
病情
好差
好中差
有无
有无
ml
次/夜
2、体格检查:
生命体征
T:
℃P:
次/分R:
次/分BP:
/mmHg
特殊情况说明
意识状态
清醒模糊嗜睡昏睡昏迷谵妄烦躁
对答切题
切题不切题言语不清不能言语
体位
自动体位强迫体位被动体位
颈静脉
怒张充盈正常
皮肤黏膜出血
出血点紫癜瘀斑活动性出血牙龈出血鼻出血眼底出血
心脏
心率次/分(齐不齐)心界(大不大)
肺部
呼吸音(清粗)干湿啰音(有无)胸膜摩擦音
腹部
腹(平彭隆)压痛反跳痛肌紧张肠鸣音次/分
浆膜腔
心包积液胸膜积液腹腔积液关节腔积液脑水肿
水肿
颜面眼睑四肢骶部全身
其他体征
3、辅助检查:
检查时间
检查结果
血常规
WBC×
109/L,RBC×
1012/L,N%,PLT×
109/LHGBg/L。
血生化
ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,PAg/L;
CREAumol/L,UREAmmol/L;
Kmmol/L,Cammol/L,Pmmol/L。
免疫三项
HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb,HBV-DNA;
HCVAb,HCV-RNA;
HIVAb
;
TP:
。
凝血功能
PTs,APTTs,PT-INR,PT-%,Fibg/L,D-Dug/ml,TTs,FDPug/ml。
肾脏彩超
胸片
ECG
初步诊断:
诊疗计划:
1、饮食计划:
2、建议水摄入量:
ml/24H,盐摄入量:
g/24H;
3、透析计划:
透析模式:
,频率:
次/周,透析时间:
时/次;
4、抗凝计划:
抗凝剂种类:
,首剂:
,追加:
。
5、辅助药物治疗:
药名及用法
纠正贫血药
促红素U/次,次/周,蔗糖铁mg/次,次/周
CKD-MBD治疗药
补钙剂:
,mg/次,次/天;
磷结合剂:
,mg/次,次/天,阿法骨化醇片ug/次,次/周或次/天。
降压、保护心脑血管药
降压药:
,mg/次,次/天;
,mg/次,次/天;
单硝酸异山梨酯mg/次,次/天,曲美他嗪mg/次,次/天;
其他:
延缓肾功能减退药
尿毒清颗粒g/次,次/天,百令胶囊g/次,次/天,海昆肾喜胶囊g/次,次/天;
其他辅助药物
6、检查计划:
iPTH
铁代谢
检查频率
复查时间
7、其他:
医师签名:
年月日
透析期间病情记录
时间:
年月日
诱因或病因:
新发症状:
新发体征:
辅助检查:
HCVAb,HCV-RNA;
HIVAb
目前诊断:
诊疗方案调整:
医患沟通:
随访:
医师签名:
透析治疗月度总结
症状转归:
体征转归:
疗效评估:
辅助检查结果:
下一月度诊疗重点:
疑难病例全科讨论结论:
下一月度诊疗计划:
2、水摄入量:
g/24H;
,mg/次,次/天;
,mg/次,次/天,阿法骨化醇片ug/次,次/周或次/天。
,mg/次,次/天;
年月日
透析治疗半年总结
现有阳性症状:
现有阳性体征:
下一半年诊疗重点:
下一半年诊疗计划:
。
,mg/次,次/天;
,mg/次,次/天;
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