普外科21个病种临床路径备课讲稿Word下载.docx
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预防应用抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行、止血药物等。
3.严密观察有无出血等并发症,并作相应处理。
4.手术切口红外线治疗。
(十)出院标准。
1.伤口愈合好:
无积血,无感染征象。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。
2.病理报告为恶性病变,需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。
二、乳腺良性肿瘤临床路径表单
适用对象:
乳腺纤维瘤
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
3-10天
日期
住院第1-3天
(手术日)
术口住院期间
住院第5-10天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□下医嘱、开出各项检查单
□完成病历
□三级医师查房
□术前准备、术前小结
□向患者家属交代病情和有关手术事项
□签署“手术知情同意书”及“麻醉知情同意书”
□下达手术医嘱,提交手术通知单
□医患沟通
□完成手术治疗
□医师查房及病程记录
□复查异常辅助检查
□预防性抗菌药物治疗
□切口换药
□上级医师查房明确是否出院
□通知患者及家属今日出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书
□向患者及家属交待出院后注意事项
□预约复诊时间及拆下时间
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□外科二护理常规
□饮食:
根据患者情况而定
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□血常规+血型、尿常规
□凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
□心电图、胸部X线检查
□乳腺彩超
□术前常规准备
□明日在局麻或全麻下乳房肿块切除术
□预防性抗菌药物
□补液、止血
□生命征监测:
□补液、止血治疗
□对症治疗
□红外线术口照射治疗
术口换药
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
□手术切口换药
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院评估
□静脉抽血
□健康教育
□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式
□术前备皮、提醒患者术晨禁饮食
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□指导患者术后康复锻炼
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径
一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程
第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎。
行开腹胆囊切除术。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(人民卫生出版社,2006年,第1版)、全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2008年,第7版)。
胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。
巩膜可有黄染,可触及肿大的胆囊,胆囊区压痛,Murphy’s征(+);
3.辅助检查:
B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石、胆囊炎。
4.实验室检查:
血常规检查显示白细胞总数升高,中性粒细胞百分比升高,偶见血清总胆红素及结合胆红素增高,血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
(三)治疗方案和药物选择。
1.术前非手术治疗:
控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。
抗菌药物:
根据《抗菌药物临床应用指导原则》,结合患者病情,合理使用抗菌药物。
解痉止痛。
保护肝功能、利胆。
纠正水、电解质和酸碱平衡失调,补充能量和多种维生素。
2.手术治疗
(四)标准住院日为7-12天。
1.第一诊断必须符合胆囊结石合并胆囊炎。
(六)明确诊断及入院常规检查2-3天。
1.检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、血型;
(3)腹部超声;
(4)心电图、胸腹部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查:
超声心动图、腹部CT等。
(七)出院标准。
1.一般状况好,体温正常,无明显腹痛,恢复正常饮食。
2.实验室检查基本正常。
3.切口愈合良好:
引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液),可门诊拆线。
(八)变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者,需要进行相关的诊断和治疗。
2.不同意手术患者,退出本路径。
3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌,则退出路径。
4.有并发症(胆漏、出血等)的患者,则退出路径。
二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单
第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎
性别:
门诊号:
住院号:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7-12天
时间
住院第3-4天
术后住院期间
住院第7-12天
(出院日)
□三级医师查房,指导诊断及制定治疗方案,行术前评估,确定手术方案,完成术前准备、术前小结。
□向患者家属交代有关手术事项
□手术
□完成手术记录和术后记录
□上级医师查房
□向患者家属交待术后注意事项
□观察有无手术并发症
□上级医师查房,观察病情,确定下一步治疗
□完成病历书写
□监测生命征、观察引流管情况
□上级医师查房,明确是否出院
□通知患者及其家属出院
□完成出院相关记录
□办理出院
□外科一/二级护理常规
□清淡饮食
□抗菌药物
□解痉、抑酸、护肝药物
□血常规、尿常规、大小便常规
□凝血功能、电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查
□心电图、胸片、腹部B超
□必要时腹部CT+增强
□术前医嘱、备皮、抗菌素应用、其他特殊医嘱
□在全麻下行胆囊切除术
□外科一或二级护理常规
根据病情
□抗生素使用、止血、补液等对症支持
□心电监测、吸氧
□备皮、预防应用抗菌素
根据病情定
□抗菌素使用、补液对症治疗
□红外线治疗
□复查相关检查
□术口、引流口换药
□出院随诊
□指导患者作相应检查
□静脉采血
□饮食指导:
禁食禁饮
□心理支持
□提醒患者术前禁饮食
□观察病情变化
□术后心理及生活护理
□夜间巡视
□防褥护理
□帮助患者办理出院
脾破裂临床路径
一、脾破裂临床路径标准住院流程
第一诊断为脾破裂
行脾切除术。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,第1版)、全国高等学校教材八年制《外科学》(人民卫生出版社,第1版)、《黄家驷外科学》(人民卫生出版社出版,第7版)。
1.有外伤史,也可无明确外伤史。
2.左上腹疼痛,可伴有内出血表现(脾被膜下或中央型破裂,内出血表现可不明显)。
3.腹部B超或CT扫描可有阳性发现。
4.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。
(三)选择治疗方案的依据。
经保守治疗无效行脾切除术。
(四)标准住院日为8-15天。
1.第一诊断必须符合脾破裂疾病。
(六)术前检查项目。
1.急诊检查项目:
(1)血常规、血型、尿常规;
(3)腹部B超或腹部CT;
(4)胸片、心电图(休克时可行床边心电图,必要时待血流动力学稳定后行胸片检查)。
(5)诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。
1.抗菌药物:
可考虑使用第一、二代头孢菌素;
明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。
3.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物;
总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
(八)手术日为入院第1-2天。
气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
根据脾破裂损伤情况选择脾破裂修补、部分脾切除及全脾切除术等。
麻醉常规用药和补充血容量药物(晶体、胶体)、止血药、血管活性药物。
4.输血:
5.病理学检查:
术后标本送病理学检查。
(九)术后住院恢复7-14天。
1.生命体征监测,严密观察有无再出血等并发症发生。
(1)抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选用药物。
(2)可选择用药:
如制酸剂、止血药、化痰药等。
3.根据患者病情,尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。
4.指导患者术后饮食。
5.伤口处理。
6.实验室检查:
必要时复查血常规、血生化等。
1.切口无明显感染,引流管拔除。
2.生命体征平稳,可自由活动。
3.饮食恢复,无需静脉补液。
4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。
1.观察和治疗过程中发现合并其他腹腔脏器损伤者,影响第一诊断的治疗时,需同时进行治疗,进入相关路径。
2.手术后出现伤口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘘等并发症,可适当延长住院时间,费用增加。
二、脾破裂临床路径表单
行脾切除术
年龄:
门诊号:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
8-15天
住院第1天
□开化验单及B超检查(或CT扫描)
□诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗
□配血及输血
□补液及抗休克治疗
□完成必要的相关科室会诊
□上级医师查房并判断是否需要急诊手术,并作术前评估
□申请急诊手术并开手术医嘱
□完成住院病历、首次病程记录、上级医师意见及术前小结
□完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等
□向患者及家属交代病情及手术安排,围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书
□脾脏损伤护理常规
□一级护理
□禁食
□其他医嘱
□血常规、血型、尿常规
□肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查
□胸片和心电图(视情况)
□腹部B超(或腹部CT)
□深静脉置管
□腹腔穿刺或腹腔灌洗
□扩容、补液
□心电、血压、血氧饱和度监测
□术前医嘱:
□1)拟急诊气管内全麻下行剖腹探查、脾切除术
□2)备皮
□3)术前禁食、禁饮
□4)麻醉前用药
□5)术前留置胃管和尿管
□术中特殊用药
□带影像学资料入手术室
□治疗护理
□静脉抽血、配血(必要时)
□建立静脉通道,补液、扩容
□密切观察患者情况
□活动指导:
限制
禁食
□疾病知识指导
□用药指导
□患者相关检查配合的指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第1天(手术日)
住院第2-3天
(术后第1-2天)
术前与术中
术后
□陪送患者入手术室
□麻醉准备,监测生命体征
□施行手术
□保持各引流管通畅
□麻醉医师完成麻醉记录
□完成术后首次病程记录
□完成手术记录
□向患者及家属说明手术情况
□监测生命体征
□保持腹腔引流管通畅引流
□术后切除脾脏标本送病理学检查
□观察引流量和性状,视引流情况拔除引流管及尿管
□观察手术伤口
□分析实验室检验结果
□维持水电解质平衡
□住院医师完成常规病程记录
□术前0.5小时开始滴抗菌药物
□术中冰冻检查
□按剖腹探查、脾切除术后常规护理
□心电监护
□常规雾化吸入Bid
□胃管接负压瓶吸引并记量(根据手术情况决定)
□尿管接尿袋
□腹腔引流管接负压吸引并记量
□记录24小时出入总量
□化痰药、制酸剂(必要时)
□吸氧
□急查血常规和血生化
□补液治疗
□使用止血药
□使用血管活性药物(必要时)
□医嘱同左
□雾化治疗
□葡萄糖液和盐水液体支持治疗
□肠外营养支持(根据患者和手术情况决定)
□伤口换药
□复查血常规和血生化等检查
□无感染证据时停用抗菌药物
□术前健康教育
□术前禁食、禁饮
□指导术前更衣、取下假牙等饰物
□告知患者及家属术前流程及注意事项
□进行备皮、配血、停留胃管、尿管等术前准备
□术前手术物品准备
□安排陪送患者入手术室
□术后活动:
平卧,去枕6小时,协助改变体位及足部活动
□吸氧(必要时)
□禁食、禁饮
□密切观察患者病情
□疼痛护理、皮肤护理
□管道护理及指导
□生活护理(一级护理)
□记录24小时出入量
□营养支持护理
□静脉抽血(遵医嘱)
□体位:
协助改变体位、协助取斜坡卧位
□密切观察患者情况
□疼痛护理
□管道护理
□皮肤护理
禁食、禁饮
□营养支持护理(遵医嘱)
□心理支持(患者及家属)
□康复指导(运动指导)
住院第4-6天
(术后第3-5天)
住院第7天
(术后第6天)
住院第8-15天
□引流量减少后拔除引流管
□拔除深静脉置管
□伤口换药
□拔除胃管(视情况)
□拔除尿管(视情况)
□观察有无手术并发症和切口愈合不良情况
□观察腹部情况
□伤口拆线
□明确是否符合出院标准
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□通知出入院处
□通知患者及家属
□向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等
□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者
□二级护理
□流质或半流饮食
□减少营养支持或液体支持
□拔胃管、尿管和引流管
□半流质饮食
□换药
□血常规、血液生化、肝功能组合(出院前)
□必要时行腹部B超
□出院后相关用药
□体位与活动:
取半坐或斜坡卧位,指导床上或床边活动
拔除胃管后指导流质或半流饮食
□密切观察患者情况,包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况、伤口敷料等
□遵医嘱拔除胃管、尿管等
□记录腹腔引流量,遵医嘱拔除深静脉置管、引流管
□生活护理(一或二级护理)
□康复指导
自主体位,指导下床活动
指导半流饮食
□观察患者病情变化,包括生命体征、伤口敷料、腹部体征
□协助或指导生活护理
□出院指导
□办理出院手续
□复诊时间
□作息、饮食、活动
□服药指导
□日常保健
□清洁卫生
□疾病知识及后续治疗
肛周脓肿临床路径
一、肛周脓肿临床路径标准住院流程
第一诊断为肛周、直肠区脓肿
行肛周脓肿切开引流术。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学》(人民卫生出版社)。
1.临床表现、查体及辅助检查:
(1)肛门周围脓肿:
位于肛门两侧方边缘或后方;
全身感染不明显;
局部持续跳痛,排便加重;
局部红肿、发硬、压痛,后期出现波动感,有波动后可自行破溃形成肛瘘;
穿刺抽出脓液。
必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠B超声,或盆腔CT、纤维肠镜检查。
(2)坐骨直肠窝脓肿:
位于坐骨直肠间隙内,局部剧痛,全身症状明显,寒战、发热、乏力等;
患侧肛门旁肿胀及触痛。
指诊检查:
患者明显触痛,有饱满及波动感,穿刺可抽出脓液。
白细胞计数增高,直肠腔内B超声或盆腔CT提示坐骨直肠窝液性占位,纤维肠镜检查排除结直肠疾病。
(3)骨盆直肠窝脓肿:
位于骨盆直肠窝内,全身感染症状明显,寒战、发热、乏力、头痛等;
可有排尿困难及肛门部坠胀感。
直肠前壁饱满,有波动感及明显触痛;
穿刺可抽出脓液。
白细胞计数增高,直肠腔内B超声或盆腔CT见骨盆直肠窝液性占位,纤维肠镜检查排除结直肠疾病。
(四)标准住院日为7-15天。
1.第一诊断必须符合肛周、直肠区脓肿疾病。
(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)心电图、X线胸片。
2.肛周或直肠B超或盆腔CT检查。
(七)抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。
并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。
(八)手术日为入院1-2天。
局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。
2.手术行肛周脓肿切开引流术或肛周脓肿一次性切开引流术。
3.必要时术后脓肿壁组织液标本送常规、细菌培养和药敏。
(九)术后住院恢复3-15天。
1.局部麻醉患者术后即可进食,半小时后可下床活动。
2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者,术后去枕平卧、禁食水6小时,补液治疗;
术后6小时可下床活动,可进流食。
3.每天伤口换药1-3次,创面较深时,放置碘仿纱条或胶管凡士林引流条,并保持引流通畅。
4.术后用药:
治疗性使用抗菌药物、局部用药(栓剂、膏剂、洗剂)、口服药和物理(红外线)治疗等。
5.术后异常反应处理:
(1)疼痛处理:
酌情选用镇静药、止痛药;
(2)术后尿潴留的预防及处理:
理疗、导尿等;
(3)伤口渗血处理:
换药、出血点压迫或使用止血剂;
(4)排便困难:
口服软化大便药物,必要时诱导灌肠;
(5)创面水肿:
使用局部或全身消水肿药;
(6)术后继发大出血的处理:
压迫、填塞止血,必要时手术止血;
(7)其他处理:
呕吐、发热、头痛等,对症处理。
1.患者一般情况良好,正常流质或半流质饮食,排便顺畅,无明显肛门周围疼痛,体温正常,无需要住院处理的并发症和/或合并症。
2.肛门部创面无异常分泌物
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