苏州市工伤认定申报登记表Word格式.docx
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三、申报内容:
1、伤害者姓名:
工种:
2、伤害者所属单位全称:
3、伤害日期:
年
__月
日
4、伤害类别:
生产口;
交通口;
意外口
5:
伤害具体部位:
6:
伤害程度:
轻度口;
重伤口;
死亡口
四、
申报方法:
书面口;
口头口
五、
接报登记:
1、接报单位(盖章)2
、接报人(签名)
年月
六、
发放申报材料书面通知书
申报人(签名)
注:
供内部使用)
编号:
工伤认定申请(表)
申请人:
(申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章)
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
(单位申请工伤认定的,应写明存在劳动关系或事实劳动关系)
申请人地址:
邮政编码:
联系电话:
填表日期:
劳动和社会保障部制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;
受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关性的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;
发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
(7)代理伤亡职工提出工伤认定申请的,应提交代理人与伤亡职工关系的有效证明、有效的委托证明、办理人的身份证明。
(8)伤亡职工属派遣和借调人员,应提交双方用人单位的书、劳务输出名单(经双方单位盖章确认的)、、实际用人单位对事故的调查材料,由劳动关系所在单位申报。
对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。
9、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。
10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料
的情况,是否受理的意见
职工姓名
性别
出生年月日
身份证号码
工作单位(全称)
单位联系人
联系电话
办公电话:
手机、小灵通:
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
是否申请工伤
是否申请视同工伤
事故时间
年月曰
诊断时间
年月日
伤害部位或疾病名称
诊断医院(全称)
诊断结果
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
现居住详细地址
受伤害经过简述:
受伤害职工或其直系亲属意见:
(应参看《填表说明》第8栏,应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实)
签字
年月日
(直系亲属代受伤害职工签字的,应提供直系亲属关系证明)
用人单位意见:
(应参看《填表说明》第9栏,应签署是否同意申请工伤,所填内容是否属实)
单位公章
法人代表签字
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年月日备注:
证人证言
一:
证明人:
1、姓名:
性别年龄工种
所属部门身份证号码
手机、小灵通:
2、与被证明人关系:
3、是否事故现场证人:
是□,不是口
二、被证明人:
姓名:
性别年龄
所属部门
三、证言:
(应写明事故时间、地点、当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度)
证明人签名:
日期:
附:
证明人《居民身份证》复印件)
工伤申报证据清单
编号
证据名称
证据来源
证明内容
证明对象
是否
原件
页数
说明:
1、证据来源是指所取证据来自何处。
证明内容是指证据主要内容摘要。
2、证明对象是指证据可能证明的事实或法律关系内容。
如:
劳动合同,其证明对象为双方存在劳
动关系等。
证据提交人:
办人签收:
机动车伤害工伤认定需提交下列材料
凡被机动车伤害的,除提交《劳动合同》或《事实劳动关系》、
《居民身份证》、受伤后医疗机构诊断证明和《工伤认定申请(表)》外,还需提供:
1、《交通事故责任认定书》
2、《交通事故损失赔偿调解书》或《民事赔偿判决书》或《刑事判决书》及《刑事附带民事调解书》
3、属交通事故肇事者逃逸的,需提交公安部门的逃逸证明
4、属上下班的,需提交单位作息时间表、必经路线图
5、属外出办事的,需提交单位“派工单”、“出差通知书”等原始证明材料
6、属个人驾驶机动车伤害的,需提供机动车驾驶证
要求:
1、应提供复印件,同时请带好原件,以供核对
2、所有材料用纸,一律应采用A4纸
申请工伤认定需提交下列材料
一、劳动合同文本复印件或事实劳动关系有效证明
二、受伤害职工《居民身份证》复印件
三、医疗机构出具的受伤害后诊断证明(如:
初诊病历及其封面、出院记录、检查报告单等)或者职业病诊断(鉴定)书(复印件)
四、工伤认定申请(表)填写好,并加盖用人单位的公章
五、目击(了解)事故的两个证人出具的有关事故证言,以及两个证人《居民身份证》复印件
六、用人单位申报时,提供电脑打印的关于事故的调查报告(事故调查报告应写清楚事故时间、事故地点、事故经过、事故原因、诊断医院、诊断时间、受伤具体部位、诊断结果等)
个人申报时,提供经受伤害人员签字的按上述要求的事情经过
七、填写好《申请工伤认定证据清单》
聘用、借用和劳务输出人员工伤认定还需提供下列材料
1、甲乙双方单位的协议书
2、用人单位对事故调查材料
3、劳务输出名单(经双方单位盖章确认的)
1、提供复印件时需带原件以备核对
2、所有材料用纸规格一律采用A4纸
3、填写《工伤认定申请(表)》时,按填写说明要求填写
4、证据要齐全,并填写《工伤申报证据清单》
(包括:
两人以上的证人证言、书证等)
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