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消化内科常见疾病诊疗常规题库
消化内科常见疾病诊疗常规
消化道出血
消化道出血是内科常见的急重症之一,完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。
【出血部位及病因的诊断】
常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。
1.小量出血与胃液混合,为咖啡色呕吐物;大量则呕吐鲜血,同时伴暗红色或柏油便。
(注意与咯血及服中药鉴别)
2.根据便血判断出血部位,柏油便为上消化道出血或高位小肠出血,暗红常为低位小肠或右半结肠出血,鲜红色血便常为左半结肠出血,与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。
(注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关)
上消化道出血的常见原因有:
消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。
下消化道出血的主要病因:
结肠癌、息肉、血管病。
粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。
【出血量的判断】
1.消化道出血量微量――便潜血阳性,黑便――50-70ml,柏油便――200ml,呕血――250-300ml
2.全身情况头晕、口渴、心慌等,出血量约>400ml出现周围循环衰竭,出血量>1000-1500ml称上消化道大出血。
3.24h后Hb下降1g约失血400ml。
【活动性出血的判断】持续呕血或便血,积极补液输血后生命指征不稳定,Hb继续下降,肠鸣音亢进。
【诊疗流程】
一、上消化道大出血的诊疗流程
强调行急诊胃镜检查(发病24h内行胃镜检查)山同时行镜下治疗,活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。
1.一般急救措施积极补充血容量、输血。
2.食管静脉曲张破裂出血的治疗?
(1)药物:
垂体后叶素0.3-0.4U╱min持续静滴,可同时静滴硝酸甘油,止血后垂体后叶素0.1-0.2U╱min维持3-6d;生长抑素(包括施他宁)250ug静注后250ug╱h维持72;奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。
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(2)生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。
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(3)视肝功情况选择急诊手术。
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(4)必要时使用三腔二囊管压迫。
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3.?
非食管静脉曲张破裂出血的治疗?
(1)下鼻胃管;灌注止血药。
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(2)药物:
H2RA、PPI、立止血。
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(3)内镜下止血。
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(4)保守治疗无效者急诊手术。
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二、下消化道出血的诊疗流程?
首先要排出上消化道出血,行胃镜检查,再行肠镜检查,有活动性出血>1.0ml╱min行血管造影加栓塞治疗。
必要时手术探查加术中内镜检查。
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贲门失弛缓症
【诊断要点】?
一、?
临床表现
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1.吞咽困难?
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时轻时重
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2.反食?
3.胸痛?
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可能原因:
1)食物潴留扩张食管。
2)LES压明显升高。
3)食管体部出现高幅的同步性收缩。
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4.气道症状?
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夜间有反流者,常伴咳嗽、咳痰、气促、鼾音。
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5.并发症?
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1)食道炎?
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2)食道癌?
(二)辅助检查?
1.食道影像检查?
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食道钡餐示食道扩张,远段变细呈鸟嘴状,光滑。
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2.内镜检查?
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无肿物,LES区持续关闭和,推送内镜有阻力,但不难进镜。
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(三)鉴别诊断?
应排除食管肿瘤及其他类似贲门失弛缓症和表现。
【治疗】
1.一般治疗注意饮食成分、减慢进食速度,适当饮水。
2.药物治疗硝酸甘油(0.6mg,tid餐前15min舌下含)消心痛(5mg,tid餐前15min舌下含)心痛定(10mg,tid餐前15min舌下含)
3.食道扩张内镜直视下气囊扩张术扩张LES区
4.手术治疗
贲门粘膜撕裂综合征
【诊断要点】
一、临床表现病前常有频繁而剧烈的呕吐,继之有呕血及黑便,甚至失血性休克,少数有剑突下或胸骨后痛。
二、辅助检查
1.内镜检查食管下端有纵行粘膜撕裂、血痂、出血,周围粘膜充血水肿。
2.X线检查1)裂痕有不规则的充盈缺损;2)钡剂通过病变处有异向流动,严重时钡剂被血流截断或冲击;3)出血小动脉呈一小的圆形透明影。
3.血管造影活动性出血时行腹腔动脉造影。
三、诊断病史及急诊内镜检查
四、鉴别诊断1)食管疾病2)胃十二指肠疾病3)胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口溃疡4)门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血治疗大多出血可自止,只需维持血容量,观察血压;应用H2RA、PPI,必要时经内镜止血。
急性应激性胃炎
【诊断要点】
1.临床表现有应激因素,激后24h出现粘膜糜烂,2-4天出现呕血及黑便,可伴上腹隐痛、灼痛、腹胀恶心呕吐,甚至晕厥或休克。
2.辅助检查急诊内镜见胃粘膜糜烂、出血或浅表溃疡;内镜阴性而出血不止应行血管造影。
3.诊断有各种严重疾病病史,典型临床表现及急诊胃镜表现。
4.鉴别诊断与各种引起上消化道出血的疾病鉴别。
【治疗】
1.积极治疗原发病。
2.禁食、卧床休息,严密监测生命征。
3.积极补充血容量,必要时输血,纠正休克。
4.止血静脉有抑酸药维持胃内PH>7.4;口服止血剂;必要时内镜下止血治疗。
慢性胃炎
【病因】
1.物理因素机械、温度等因素长期损伤胃粘膜(如酒、浓茶、咖啡、冷、热粗糙食物)。
2.化学因素某些药物(非甾体类消炎药、洋地黄等)、长期吸烟、胆汁反流等。
3.生物因素Hp
4.免疫因素胃体萎缩为主者血清中能要检出壁细胞抗体,伴贫血者可检出内因子抗体。
5.其他
【诊断要点】
1.临床表现症状无特异性,可有中上腹不适、隐痛、缺乏节律性,另可有消化不良症状、上腹压痛,贫血及萎缩性胃炎有相应症状体征。
2.实验室检查
3.特殊检查
1)X线钡餐检查
2)内镜检查观察粘膜表现,直视下多点活检,检测HP
4.诊断要点要靠胃镜及活检
5.鉴别诊断与消化性溃疡、慢性胆道疾病、胃癌、非溃疡性消化不良鉴别。
【治疗】
1.一般治疗去除致病因素
2.对症治疗根据症状选用抑酸剂、粘膜保护剂、胃动力药、解痉剂、VitB12及叶酸。
3.抗HP治疗阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等抗生素2种与铋剂和(或)PPI1-2周。
4.萎缩性胃炎伴重度不典型增生与早癌难以鉴别时可外科手术治疗。
消化性溃疡
【诊断要点】
一、临床表现
1.上腹慢性、节律性钝痛、灼痛
2.发作期上腹局限性压痛。
3.并发症
1)出血:
呕叶咖啡样物、黑便、甚至晕厥。
2)急性穿孔:
突发剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛;慢性穿孔:
固定的上腹剧痛放射至后背。
3)幽门梗阻:
呕吐宿食,胃型、蠕动波、胃区振水音。
二、诊断要点
1.内镜检查,同时取粘膜活检做HP检查,必要时粘膜病理活检。
2.上消化道钡餐
三、鉴别诊断腹痛与慢性胃炎,功能性消化不良及肝胆疾病鉴别;GU与胃癌、恶性淋巴瘤鉴别;DU与胃泌素瘤鉴别。
【治疗】
1.HP(+)者PPI+2种抗生素三联或再加铋剂四联1-2周治疗后继续用PPIGU6-8周,DU4周,停药1月后胃镜及HP
2.HP(-)者用H2RA或PPI治疗(GU6-8周,DU4周),H2RA维持治疗3-6月。
3.可加用胃粘膜保护剂、胃动力药。
4.幽门梗阻时禁食、减压,静脉应用抗酸药,若4周后幽门梗阻仍存在,应外科手术治疗。
5.伴消化出血可加做镜下止血,血管造影加栓塞及外科手术治疗。
胃癌
【病因】
1.环境因素、饮食因素:
长期进食含高浓度硝酸盐的薰烤、腌制、霉变食品。
2.遗传因素。
3.癌前状态和癌前病变:
1)慢性萎缩性胃炎;
2)胃息肉,多发性息肉或腺瘤型息肉>2cm;
3)残胃,术后>10年者;
4)胃溃疡>2.5cm者;
5)恶性贫血胃体明显萎缩者,包括肠上皮化生及不典型增生;
6)HP感染。
【诊断要点】
1.临床表现早期无症状或有消化不良症状;病情发展后有上腹痛、饱胀不适,服抗酸药症状可暂时缓解;后期疼痛明显且持续,食欲减退、体重下降、乏力、贫血,恶心呕吐,腹块、左锁骨上淋巴结肿大及受累脏器症状体征。
2.辅助检查
1)贫血、大便隐血持续阳性。
2)胃镜及病理活检。
3)X线钡餐。
3.鉴别诊断良性胃溃疡
【治疗】
1.手术治疗。
2.内镜下治疗(部分早癌)。
3.化学治疗。
4.其他治疗。
功能性消化不良(FD)
【诊断要点】
(一)临床表现
中上腹部不适或腹痛,常有早饱、上腹胀、恶心、嗳气或食欲减退,时轻时重,部分伴有精神心理因素。
(二)辅助检查胃镜或上消化道钡餐、腹部B超检查必要行ERCP等检查,常不能显示有异常或不能解释患者的临床表现。
(三)诊断1.功能性消化不良罗马Ⅱ的诊断标准如下:
1)持续或间断性消化不良,表现为上腹部疼痛或不适;2)缺乏可解释症状的器质性疾病证据;3)症状和排便无关;4)在近一年内症状至少达3个月的时间(不一定持续)2.FD的三个亚型:
1)溃疡样型消化不良;2)动力障碍样型消化不良;3)非特异性消化不良。
(四)鉴别诊断与器质性的消化不良(如溃疡病、胃癌、糜烂性胃炎、胰腺胆道和肝病等)。
【治疗】
1.一般治疗避免生冷、辛辣刺激性食物及不规律的饮食习惯。
2.对腹痛为主者(尤其空腹时)可用抗酸药或抑酸药。
3.对腹胀不适者(尤其餐后时)可用促动力药。
4.对伴有HP感染者,以上治疗效果不佳时,可抗HP治疗。
5.有明显焦虑和抑郁状态,可用抗焦虑抑郁药,心理治疗。
肠易激综合征(IBS)
IBS是一种慢性肠道运动功能紊乱性疾病,常有以下诱因:
情绪紧张、环境改变、精神异常、食物过敏、肠道感染后等。
【诊断要点】
一、临床表现
1.腹痛为慢性、部位不确定、性质多样,常在进餐后发生,排便后完全缓解,清醒时发生,无夜间痛醒。
2.排便异常腹泻、便秘,或腹泻与便秘交替,腹泻时可有粘液但无脓血。
3.其他表现腹胀、食欲不振、早饱、胃灼热、嗳气;失眠、心慌、头晕、头痛、乏力;焦虑或抑郁。
二、辅助检查
1.血常规、大便常规正常,大便潜血、培养阴性,ESR正常。
2.结肠镜正常或仅有粘膜轻度充血,部分检查过程中可发生肠痉挛。
3.消化道造影正常或可见肠管痉挛、运动增快。
三、诊断2000年罗马Ⅱ标准
1.首先排除器质性疾病;
2.在过去12个月中,腹部不适和腹痛的时间不短于12周,症状可以是不连续存在,且具备以下3项中的2项:
1)排便能使其缓解或减轻;
2)伴有排便频率的改变:
>3次/天或<3次/周;
3)伴有排便性状(外观)的改变(干硬或稀便)。
四、鉴别诊断与各种引起腹痛和排便异常的器质性疾病(如肠结核、炎症性肠病、吸收不良综合征、各种消化道肿瘤、各种肠道寄生虫,以及一部分肝、胆、胰疾病和全身疾病)鉴别。
【治疗】
1.心理治疗
2.饮食调整避免敏感及产生肠气的食物。
产生肠气多的食物:
牛奶及奶制品、豆类、洋葱、萝卜、芹菜、葡萄干、香蕉;产生肠气中等的食物:
面食、茄子、土豆、柑橘类;产生肠气少的食物:
肉类、黄瓜、西红柿、米类。
对于便秘或排便不畅者可多进食富含纤维的食物。
3.药物治疗(对症为主)
1)亲水胶体(可溶性纤维)我院无,可用魔芋粉、果胶和燕麦麸食物替代。
2)匹维溴铵50mg/次,Tid(胃肠道钙离子拮抗剂、主要用于腹痛明显者)我院目前无。
3)促胃肠动力药多潘立酮、西沙必利,用于腹胀、便秘者。
4)止泻药洛哌丁胺、复方苯乙哌啶,腹泻重者短期内应用。
5)生物态制剂双歧三、四联活菌、乳酸菌素、地依芽苞杆菌活菌素。
6)抗抑
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