心肺复苏文档格式.docx

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方法:

①在保持呼吸道通畅的位置下进行;

②用按于前额之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端;

③术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住;

④缓慢吹气，每次吹气应持续2秒钟以上，确保呼吸时胸廓起伏;

⑤一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。

同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出;

⑥吹气频率:

10～12次/分，但应与心脏按压成15：

2比例。

吹气时应停止胸外按压;

⑦吹气量:

一般正常人的潮气量10ml/kg，约700-1000ml。

6.胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。

（1）按压部位胸骨下1/2处

（2）按压方法①近侧放示、中指在胸廓下缘，沿肋弓向中间滑移，摸到胸骨下切迹后，抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠，使手指脱离胸壁;

②抢救者肘关节固定，双臂垂直，双肩在双手正上方，髋关节为支点，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm（5～13岁3cm，婴幼儿2cm）;

③按压应平稳、有规律地进行，不能间断;

下压与向上放松时间相等。

按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压;

放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力;

④按压频率:

100次/分。

小儿90～100次/分。

不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为15：

2，但气管插管成功者仍可用5：

1。

（3）按压有效的主要指标：

①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>

8.0kPa（60mmHg）；

②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;

③扩大的瞳孔再度缩小;

④出现自主呼吸；

⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。

（4）在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。

7.重新评价：

行4个按压/通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征，继续行心肺复苏术。

（四）注意事项

1.四早生存链（早启动急救系统，早CPR，早除颤，早高级生命支持）

2.在CPR进行1分钟，重新评价时，尽早判断有无除颤指征，明白“四早”的关键环节是造除颤

3.尽早开通静脉通道（近心静脉），使用复苏药物。

换药术

（一）操作方法

1.先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口；

2.用75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内；

3.用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，轻柔祛除沉着的纤维素、坏死组织或线头；

4.观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。

若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物；

5.伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换；

6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；

7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；

8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；

9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响；

10.换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录；

11.针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。

（二）注意事项

1.工作人员必须戴好口罩、帽子。

2.每次换药前必须洗手。

3.取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。

4.应有两把镊子，一把专为清洁伤口，。

另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能交替使用，以免污染。

5.估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药品。

无菌操作

1.开包铺盘：

查看名称、日期，开包取巾，按折巾法铺盘。

2.夹取物品：

打开无菌容器，按需要两夹取，用毕即盖严。

3.倒无菌溶液：

核对检查，开铝盖→翻胶塞→消毒→瓶签向上，冲洗瓶口→倒液→塞回胶塞→消毒→盖回（如未用完注明开瓶时间）。

复盖无菌巾。

4.戴无菌手套：

查看号码、日期，取粉撒在手的两面，对准五指戴上，用毕清水洗净手套上的血迹、污物，翻转脱下。

5.清理物品。

1.态度严肃、认真。

2.要求准、稳、有序操作。

3.严格无菌操作。

气管插管术

（一）适应证

1.全身麻醉。

2.心跳骤停。

3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。

1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。

2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。

（三）准备工作

器具准备:

麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。

（四）操作方法

1.明视经口气管内插管法患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。

2.术者位于患者头端（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。

如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。

3.置入喉镜左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。

沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。

4.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门;

如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。

5.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。

6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。

7.压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

8.导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。

口腔病历书写

病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之一。

病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。

因此，必须予以足够的重视。

基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；

为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

口腔科病历的规范书写

1．一般资料及病史

（一）常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。

这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。

（二）主诉

是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

用患者的语言，简明扼要地记录。

着重写清患病部位、症状、发病时间等。

例如：

“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂已3个月”。

一般不超过20字。

涉及到时间的数字，用阿拉伯数字记录。

（三）现病史

是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程，即发生、发展、演变和治疗情况。

应包括：

1发病情况、起病日期、有关发病因素等。

2病情演变，是否经过治疗，治疗的方式和疗效（应尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法名称等）。

3目前主要症状和问题。

4与本病有鉴别意义的表现。

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。

涉及到时间的数字，用中文汉字书写。

（四）既往史指患者以往的健康状况和曾患疾病。

主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。

应特别注意有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史的描述。

“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

（六）口腔检查

应详述专科检查，即口腔及颌面部情况（用医学术语，不得使用俗语），应分述：

1.牙齿

（1）牙齿部位的记录符号　以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；

色泽是否正常；

有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）牙体情况有无缺损、龋坏，龋坏程度、腐败味、冷热反应、探痛、叩痛及松动度等。

必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（4）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

（5）咬合关系　记录正常、反、锁、超、深复、对刃、开及低间隙等。

（6）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

2.牙龈

（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。

6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

8.面部检查

观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。

9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

10.颞下颌关节　注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。

张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

（三）X线及其他检查

1.X线检查的记录要清楚描述异常情况，位置、范围（mm×

mm）、边界、形状、密度等。

阻生齿位置：

高位阻生或低位阻生；

部分阻生或完全阻生；

软组织内阻生或骨组织内阻生，与神经管或上颌窦的关系等。

方向：

包括近中、远中、垂直、水平、倒置阻生等。

2.X线造影慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。

急性炎症期禁忌造影。

3.CT及MRI检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。

（四）检验

门诊患者

（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。

（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。

如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。

（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。

（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。

（七）诊断把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”。

（八）治疗计划根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划。

（九）治疗过程记录包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱。

（十）签名医生应签全名于处方的右下方，实习医生还应请指导教师签名。

补充

1日期书写应按年-月-日顺序，用阿拉伯数字书写。

2牙列记录格式有多种。

通常将口腔按顺时针方向分为四区，乳牙用罗马数字表示，恒牙用阿拉伯数字表示。

3简化字应按国务院公布的《简化字总表》之规定。

4门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5检查记录要有顺序。

先主诉牙，后其他牙。

单颗牙在描述的时候也要右顺序，从外到内，从近中到远中，从颊侧到舌侧。

6复诊的病历主诉主要是记录患者上次治疗处理后的感觉。

检查（封药情况、药棉有无异味、渗出等），治疗记录。

7温度测试结果判读

正常：

热侧无异常。

无反应：

热侧无反应。

敏感：

热侧引起疼痛,一过性。

疼痛：

热侧引起疼痛,持续。

迟缓性疼痛：

热侧引起疼痛,迟缓性。

8张口受限，应记录其张口度，一般分为三度：

轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2~3cm。

中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1~2cm。

重度张口受限——上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。

9叩诊

·

垂直叩诊----根尖周膜的炎症状况

侧方叩诊----根侧周膜的炎症状况

※叩痛记录叩痛（-）----正常（与对照牙相同）

叩痛（±

）----不适

叩痛（+）----重叩轻痛

叩痛（++）----（+）～（+++）之间

叩痛（+++）----轻叩重痛

注意：

必须与对照牙比较（选择远离患牙区的正常牙作对照）

10探针为文字性记录，探针无（+-）记录。

11牙齿有松动的临床评估：

颊舌向松动为Ⅰ度，颊舌向及近远中向松动为Ⅱ度，颊舌、近远中向及垂直向松动为Ⅲ度。