人为差错模式影响及危害性分析指南Word文件下载.docx
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任务规划过程组
任务执行过程组
任务监控过程组
任务收尾过程组
4.任务整合管理
4.1制定任务章程
4.2制定任务的
管理计划
4.3指导与管理任务执行
4.4监控任务各项工作
4.5实施任务整体变更控制
4.6结束任务或阶段
5.任务的范围管理
5.1收集任务需求
5.2定义任务的范围
5.3创建任务的工作分解结构
5.4核实任务的范围
5.5控制任务的范围
6.任务的时间管理
6.1定义活动
6.2排列活动顺序
6.3估算活动资源
6.4估算活动持续时间
6.5制定进度计划
6.6控制各过程的进度
7.任务消耗管理
7.1估算消耗
7.2制定消耗的预算
7.3控制消耗
8.任务效能管理
8.1规划任务效能
8.2实施效能保证
8.3实施效能控制
9.任务资源管理
9.1制定资源计划
9.2组建任务系统
9.3建设任务系统
9.4管理任务系统
10.任务沟通管理
10.1识别相关方
10.2规划沟通方法内容和路径
10.3发布信息
10.4管理相关方的期望
10.5报告各过程的绩效
11.任务风险管理
11.1规划风险管理
11.2识别风险
11.3实施定性风险分析
11.4实施定量风险分析
11.5规划风险应对
11.6监控风险
12.项目装载管理
12.1规划装载
12.2实施装载
12.3管理装载
12.4结束装载
通过对世界上多数项目的知识分析,所有的项目都由42个基本的过程组成,在下面的表中按9个知识领域和5个执行过程列出。
分析每个基本过程的知识点,都是一个复杂的过程,这个过程又由许多过程组成。
从这些过程的数量看,规划过程是最复杂的过程,可以断定也是人为差错最多的过程,要想预防差错就要关注项目的规划,多数差错是可以消灭在规划的过程中。
在项目管理知识体系中“任务风险管理知识领域”包括了人为差错的管理。
3、WBS工作分解结构
WBS的目标就是建立一个有用的框架,以帮助定义和组织工作,然后开始做这项工作。
在组织的“任务的范围和时间管理”工作中确定了工作的过程结构、时间和范围,也就确定了人为差错的位置,其中,“创建任务的工作分解结构WBS”是最关键的过程。
工作分解结构(WorkBreakdownSturcture)是一种面向可交付成果的项目元素分组,这个分组组织并定义了全部的项目工作范围。
每下降一级都表示一个更加详细的项目工作的定义。
工作包(WorkPackage)是WBS中最低级的工作,为定义活动或特定的向个人和组织分配责任提供了逻辑基础。
工作包也指要求完成的一项具体工作组成部分或过程,如一个操作、报告。
一个WBS既可以从一个非正式的活动列表开始,也可以从一种非常结构化的方法着手,这取决于项目及其约束,并且它可以在计划者希望结束的地方结束。
建立一个WBS分为4个步骤:
①确定项目的目标,要着重于项目产生的产品、服务以及提供给客户的结果。
②准确确认项目所产生的产品、服务或提供给客户的结果(可交付成果或最终产品)。
③识别项目中的其他工作领域以确保覆盖100%的工作,识别若干可交付成果的领域、描述中间输出或可交付成果。
④进一步细分步骤②和③的每一项,使其形成顺序的逻辑子分组,直到工作要素的复杂性和成本花费成为可计划和可控制的管理单元(工作过程包)。
可交付成果是任何一项可以测量的、有形的、可证实的结果或可见效果,或者一件为完成整个部分的项目所必须产出的制品。
最终产品通常指交付对上级承诺的一部分的工作效果、硬件、服务、装备、设施、数据等。
任务是工作的一般内容,它没有被包括在WBS中,但可能是某项工作进一步分解的组成部分,这种分解是由对该项工作负责的个人来做的。
其用来描述项目最底层的工作。
在项目的早期阶段,开发一个仅有二到三级的WBS是可行的,因为详细的工作可能还没有被定义。
然而,随着项目进入项目定义阶段或者计划阶段,计划就变的详细多了。
这时,WBS就能够被逐级细分到更低级别。
最终的子项目或工作包就是一项标准化或制度化的工作过程所完成的任务。
这个细分化过程的产品就是完成了的WBS。
以美军《通用联合作战任务清单》为例,该清单将联合作战任务分解为战略、战役、战区、战斗4个层次200多个标准化的任务模块,可以同时用于作战、训练。
任务清单涉及到的相关知识一律来自全军统编教材,明确到教材的章节,教材的章节是全军统一编号和数字化的,并作到任何人在地球上的任何地点都可以立即学习到任何教材的任何知识。
这是长时间细致工作的成果。
4、人为差错模式、影响及危害性分析方法
人为差错是人的可靠性出了问题,做了不该做的事或者是没有做该做的事。
完全可以用装备研究的方法进行研究。
我们采用GJB/Z1391-2006《故障模式、影响及危害性分析程序》提供的方法,可以有效的对人为差错的模式、影响及危害性进行分析。
现在该标准适用的阶段已经扩展为论证、方案、工程研制与定型、生产和使用各阶段,我们将对该标准的使用范围进行扩展。
按该标准指导性技术文件规定了人为差错模式、影响及危害性分析(FMECA)的程序和方法。
FMECA是分析工作流程或人所有可能的差错模式及其可能产生的影响,并按每个差错模式产生影响的严重程度及其发生概率予以分类的一种归纳分析方法,是属于单因素的分析方法。
FMECA可以分析研究项目设计开发和实施过程中可能或实际发生的人为差错、原因及其影响,为提高任务的可靠性、安全性,进行任务的改进或新任务的策划以及安全决策等提供依据。
FMECA随着任务策划状态的变化,应不断更新,以及时发现策划中的薄弱环节并加以改进。
4.1术语
为了适应新的需求,我们对其中的基本术语进行了替换,主要的基本概念和术语如下:
约定层次:
FMECA的需要,按项目的功能关系或组成特点进行FMECA的项目所在的功能层次或结构层次。
一般是从复杂到简单依次进行划分。
初始约定层次:
要进行FMECA总的、完整的项目所在的约定层次中的最高层次。
它是FMECA最终影响的对象。
其他约定层次:
相继的约定层次(第二、第三、第四等),这些层次表明了直至较简单的组成部分的有顺序的排列。
最低约定层次:
约定层次中最底层的工作流程所在的层次。
它决定了FMECA工作深入、细致的程度。
设计改进措施:
针对某一人为差错模式,在工作计划和工作流程上采取的消除/减轻人为差错影响或降低人为差错发生概率的改进措施。
使用补偿措施:
针对某一人为差错模式,为了预防其发生而采取修改流程措施,或一旦出现该人为差错模式后人员应采取的最恰当的补救措施。
危害性:
工作流程中每个人为差错模式发生的概率及其危害程度的综合度量。
危害性分析:
对工作流程中的每个人为差错模式发生的概率及其危害程度所产生的综合影响进行分析,以全面评价工作流程各种可能出现的人为差错模式的影响。
严酷度:
人为差错模式所产生后果的严重程度。
风险优先数:
工作流程某个人为差错模式的严酷度等级、人为差错模式的发生概率等级和人为差错模式的被检测难度等级的乘积;
或表示为前两项等级的乘积。
单点人为差错:
引起工作流程的人为差错且没有冗余或替代的工作程序作为补救的人为差错。
损坏模式:
由于工作损伤所造成人为差错的表现形式。
它一般描述损坏人为差错的情况。
损坏影响:
损坏模式对设备、任务系统或其他部件的使用、功能或状态所导致的后果。
易损性:
在工作环境下、执行任务过程中,工作流程或人能经受由于遭受了一定程度的威胁机理而引起的任务系统性能下降的能力。
威胁机理:
在工作环境下,由于相关行动而引起的工作流程或人损坏的所有可能条件或条件组合。
4.2计划及有关工作
4.2.2计划
计划包括为实现本标准规定的要求,并随着项目策划的更改适时地进行FMECA,以及利用分析结果为策划提供实施本标准所需的全部工作。
它可作为项目工作要求和任务书的一部分,并为上级监督与评价承但项目的单位开展FMECA工作提供依据。
在FMECA计划中,规定了项目的寿命周期不同阶段所选用的FMECA方法、表格格式、定义约定层次、编码体系、任务描述、故障判据、严酷度类别、所需的主要信息(输入要求)、FMECA报告(输出结果)、评审、职责与分工等主要内容,并包括完成FMECA工作的步骤、实施和工作进度要求等。
FMECA计划应与项目安全性工作要求、以及有关标准要求相互协调、统筹安排。
4.2.2方法的选取
根据工作产品寿命周期不同阶段的需求,可以选用不同的FMECA方法,并针对被分析对象的技术状态、信息量等情况,选取一种或多种FMECA方法进行分析。
4.2.3FMECA表的格式
选用不同的FMECA方法,对应不同的表格,可以参考的是标准中的FMECA表,我们可按被分析对象实际情况进行综合、选取、增删。
4.2.4定义约定层次
在对项目实施策划FMECA时,应明确分析对象,即明确约定层次的定义;
对工作过程FMECA时,可采用项目工作流程各个环节作为分析对象,考虑工作中可能发生的缺陷对下项工作、流程或最终目标的影响。
4.2.5制订编码体系
为了对项目的每个人为差错模式进行统计、分析、跟踪和反馈,应根据项目的目标及结构分解或所划分的约定层次,制定编码体系。
其注意事项是:
编码体系应符合项目目标及结构层次的上、下级关系;
能体现约定层次的上、下级关系,与项目的目标框图和安全性框图相一致;
符合或采用有关标准或文件的要求;
对项目各组成部分应具有唯一、简明和适用等特性;
与项目的规模相一致,并具有一定的可追溯性。
4.2.6描述项目的任务
在FMECA工作中应对项目完成任务的要求及其环境条件进行描述,这种描述一般用任务剖面来表示。
任务剖面是指项目在完成规定任务时间内所经历的事件和环境的时序的描述,示例见图1。
图1某战斗机飞行任务剖面
当然,一个抢险救灾的任务也有任务剖面。
若被分析的项目存在多个任务剖面,则应对每个任务剖面分别进行描述;
若被分析的项目的每一个任务剖面又由多个任务阶段组成,且每一个任务阶段,又可能有不同的工作方式,则对此情况均需进行说明或描述。
4.2.7定义故障判据
人为差错判据的依据:
包括人参与的过程在规定的条件下和规定时间内,不能完成规定的功能;
某些性能指标不能保持在规定的范围内;
引起对人员、环境、能源和物资等方面的影响超出了允许范围;
技术协议或其他文件规定的判据。
定义人为差错判据的原则:
人为差错判据是判别项目人为差错的界限。
它一般是由承但方和上级机关共同根据项目的使命、任务和执行环境等允许极限进行确定的。
在定义人为差错判据应注意:
应对任务的组成目标要求和进行FMECA工作的目的等有清晰地理解,进而针对特定过程准确地给出人为差错判据的具体内容(包含功能界限和性能界限等),以避免FMECA工作的随意性和模糊性。
4.2.8定义严酷度类别
在进行人为差错影响分析之前,应对人为差错模式的严酷度类别(或等级)进行定义。
它是根据人为差错模式最终可能出现的人员伤亡、任务失败、装备损坏、经济损失和环境损害等方面的影响程度进行确定的。
武器装备常用的严酷度类别的定义如下:
Ⅰ类(灾难的)引起人员死亡或装备毁坏、重大环境损害。
Ⅱ类(致命的)引起人员的严重伤害或重大经济损失或导致任务失败、装备严重损坏及严重环境损害。
Ⅲ类(中等的)引起人员的中等程度伤害或中等程度的经济损失或导致任务延误或降级、装备中等程度的损坏及中等程度环境损害
Ⅳ类(轻度的)不足以导致人员伤害或轻度的经济损失或装备轻度的损坏及环境损害,但它会导致非计划性维护或修理
定义严酷度类别时应当注意:
严酷度类别仅是按人为差错模式造成的最坏的潜在后果进行确定的;
严酷度类别仅是按人为差错模式对“初始约定层次”的影响程度进行确定的;
严酷度类别划分有多种方法,但对同一工作过程进行FMECA时,其定义应保持一致。
4.2.9FMECA所需的主要信息
应全面而广泛地收集、分析、整理有关被分析对象的相关资料,以作为进行FMECA信息输入。
FMECA所需的主要信息的来源有4个,主要信息以及作用如下:
从条令、条例、规范和工作方案中获取:
任务的目标及任务阶段、环境条件;
标准的工作规范、工作结构、执行流程;
任务组成、试验和使用要求等。
可以确定FMECA工作的深度和广度,为任务过程设计FMECA工作提供支持技术规范与方案。
任务执行路线图及有关资料:
可获取初始约定层次任务直至最低约定层次任务的结构、接口关系等信息;
从任务执行策划资料获得执行过程流程说明、过程特性矩阵以及相关目标分解、规章制度等信息为进行过程FMECA提供支持。
从信息来源中可获取FMECA所属的主要信息:
从人员生理、心理、知识、能力和素质分析及试验资料中获取人为差错信息或数据;
本次会议的信息;
当无试验数据时,可从某些标准、手册、资料中和软件仿真测试中获取人为差错信息或数据为设计FMECA的定性、定量分析提供支持。
从过去的经验、相似项目的信息:
从过去类似的任务执行过程中获取的检查周期、预防性工作要求、可能出现的各类人为差错模式、整改通报或补救措施等为设计FMECA、过程FMECA工作的开展提供支持。
4.2.10工作的分工及职责
FMECA工作应由工作具体责任人员完成,即“谁负责执行、谁分析”。
安全专业人员应协助完成分析工作,提供实施FMECA的程序、方法,并进行指导与会签。
应明确项目总体单位和配套单位之间的工作接口关系。
FMECA工作应分工明确,责任到人,严格实行岗位责任制。
4.2.11FMECA报告
FMECA报告的主要内容:
a)概述——实施FMECA的目的、任务所处的周期阶段、分析任务的来源等基本情况;
实施FMECA的前提条件和基本假设的有关说明;
编码体系、人为差错判据、严酷度定义、FMECA分析方法的选用说明;
FMECA表设计和选用说明;
分析中使用的数据来源说明;
其他有关解释和说明等;
b)任务的执行过程——被分析执行过程和工作说明,并指明本次分析所涉及的系统、分系统及其相应的功能,并进一步划分出FMECA的约定层次;
c)系统定义——被分析执行过程的功能分析、绘制功能框图和任务安全性框图;
d)填写的FMECA表的汇总及说明;
e)结论与建议——除阐述结论外,对无法消除的严酷度为Ⅰ、Ⅱ类单点人为差错模式或严酷度为Ⅰ、Ⅱ类人为差错模式的必要说明,对其他可能的设计改进措施和使用补偿措施的建议、以及预计执行措施后的效果说明;
f)FMECA清单——根据FMECA表的结果确定:
“严酷度Ⅰ、Ⅱ类单点人为差错模式清单”和“安全性关键重要过程清单”;
g)附件——FMECA表;
危害性矩阵图等。
上述内容可剪裁,视情而定。
4.2.12FMECA的评审
应对FMECA的结果和报告进行评审。
评审可结合项目策划转阶段节点评审或其他技术评审进行,也可以进行FMECA单项评审。
FMECA是有效的可靠性分析方法,但在分析过程、评审中还应与其他可靠性分析方法相结合,例如与安全树分析(FTA)、事件树分析(ETA)等方法相结合。
5FMECA的借鉴
工作能力来自人员与设备的融合而不是结合,融合就是从日常工作想起来做起来,用相同的方法和过程一起想一起做。
FMECA为融合提供了现成的方法。
我们可以借鉴该方法将进行人为差错的研究。
最终产生的知识就是融合了装备的质量,最终对工作质量的提高产生作用。
5.1任务及工作模块FMECA
任务及工作模块FMECA的目的是:
找出工作任务或模块在工作策划中所有可能的人为差错模式、原因及影响,并针对其薄弱环节,提出策划改进和使用补偿措施。
任务FMECA根据产品的每个任务人为差错模式,对各种可能导致该任务人为差错模式的原因及其影响进行分析。
使用该方法时,应将任务目标一一列出。
用于项目的构成尚不确定或不完全确定时,采用任务FMECA。
一般用于项目的论证、方案阶段或策划早期。
一般从“初始约定层次”任务向下分析,即自上而下的分析,也可从产品任一功能级开始向任一方向进行分析。
其结果可获得项目“严酷度Ⅰ、Ⅱ类任务人为差错模式清单”、“关键任务项目清单”等。
优点;
分析相对比较简单,应用较广泛。
缺点;
可能忽略某些任务人为差错模式。
工作模块FMECA根据项目的每个工作模块人为差错模式,对各种可能导致该工作模块人为差错模式的原因及其影响进行分析。
用于项目路线图及其他策划资料已确定。
一般用于项目的策划阶段。
一般从战术动作分解级直至战役级,即自下而上的分析,也可从任一层次产品开始向任一方向进行分析。
其结果可获得项目“严酷度Ⅰ、Ⅱ类单点故障模式清单”、“安全性关键重要项目清单”等。
分析比较严格。
需有项目路线图及其他策划资料,项目的工作构成清单、全部工作流程及其相关资料;
项目的层次定义;
等等。
FMECA是由人为差错模式及影响分析(FMEA)和危害性分析(CA)所组成。
CA是对FMEA的补充和扩展,只有先进行FMEA,才能进行CA。
FMECA计划中,规定了项目寿命周期不同阶段所选用的FMECA方法、表格格式、定义约定层。
图2任务及工作模块FMECA的步骤
表2功能及硬件故障模式及影响分析(FMEA)表
任务及工作模块FMECA的步骤和功能及硬件故障模式及影响分析(FMEA)表参考图4、表2、表3,取自GJB/Z1391-2006《故障模式、影响及危害性分析程序》。
5.2过程FMECA
5.2.1概述
过程FMECA可应用于项目执行过程、产品生产过程、使用操作过程、维修过程、医疗过程、管理过程等。
目前应用较多和比较成熟的是产品加工过程的工艺FMECA。
GJB/Z1391-2006《故障模式、影响及危害性分析程序》标准仅涉及工艺FMECA,可以给我们可以参考。
5.2.2工艺FMECA的目的与步骤
工艺FMECA的目的是在假定产品设计满足要求的前提下,针对产品在生产过程中每个工艺步骤可能发生的故障模式、原因及其对产品造成的所有影响,按故障模式的风险优先数(RPN)值的大小,对工艺薄弱环节制定改进措施,并预测或跟踪采取改进措施后减少RPN值的有效性,使RPN达到可接受的水平,进而提高产品的质量和可靠性。
工艺FMECA的步骤见图3,实施工艺FMECA的主要工作是填写工艺FMECA表(见表3)。
图3工艺FMECA的步骤
应用时,可根据实际情况对表34的内容进行增、删。
表3工艺FMECA表
表3中各标号的填写说明如下:
(1)产品名称(标识):
是指被分析的产品名称与标识;
(2)所属装备/型号:
是指被分析的产品安装在哪一种装备/型号上,如果该产品被多个装备/型号选用,则一一列出;
(3)生产过程:
是指被分析产品生产过程的名称;
(4)工序名称:
是指被分析生产过程的产品加工、装配过程的步骤名称,该名称应与工艺流程表中的各步骤名称相一致;
(5)工序功能/要求:
是指被分析的工艺或工序的功能,并记录被分析产品的相关工艺/工序编号。
如果过程包括很多不同故障模式的工序,则可以把这些工序以独立项目逐一列出;
(6)故障模式
(7)故障原因
(8)故障影响
(9)改进前的风险优先数(RPN)
(10)改进措施
(11)责任部门:
是指负责改进措施实施的部门和个人,以及预计完成的日期;
(12)改进措施执行情况:
是指实施改进措施后,简要记录其执行情况;
(13)改进措施执行后的风险优先数(RPN)
(14)备注:
是指对各栏的注释和补充。
6结论
由于篇幅和精力的限制,本文只提出了系统的方向性的建议给大家开眼,不可能在短时间内将该方法变为标准。
保证安全是系统性的工作,必定需要大量的工作,我们甚至要用几代人的努力来实现安全的制度化。
多年经验警示我们,安全工作需要扎实的基础,安全是没有任何捷径可走的。
本方法是可操作的,基础性的。
可操作并不代表是捷径,所以本方法不适合急功近利搞安全的组织和个人,既是想在短时间把安全工作抓上去的人。
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