安全监理工作基本表填写实例Word下载.docx
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安全监理工作基本表填写实例Word下载.docx
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同意
项目监理机构
总监理工程师
说明:
相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
施工分包单位资格报审表
工程名称:
奉城医院改扩建工程编号
致上海万国建设工程项目管理有限公司(监理单位)
经我单位审查,拟选择的上海**建筑工程有限公司(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求,可以保证工程项目按合同的规定进行施工,分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
钻孔灌注桩施工
地基与基础
*******根
*****万元
地基与基础工程专业承包二级
****年**月**日
****
沪建安B(****)**********
沪建安C(****)**********
①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
分包单位资质类别和等级与分包工程相符,安全生产许可证在有效期内,项目经理岗位证书和B证以及安全员C证齐全有效。
同意进场施工
每一个分包单位填报一份,相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
施工单位特种作业人员报审表
致上海万国建设工程项目管理有限公司(监理单位)
经我单位审查,下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效,请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
汪**
架子工
易**
李**
严**
夏**
吴**
①特种作业操作证6份
②特种作业人员身份证份
经核查,上述6份特种作业操作证复印件与原件一致,均在有效期内,符合报审要求,允许在本工程参与施工。
工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称,审核时应抽查证书原件。
施工组织设计(方案)报审表
工程名称:
我单位已完成了塔式起重机装拆工程(施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急求援预案)的编制,审批手续齐全,请予以审查。
①施工组织设计(质量计划)审批表□
施工组织设计修改审批表□
②施工组织设计中的安全技术措施□
专项施工方案□
应急求援预案□
③专家组论证审查报告□
1、施工单位内部审批手续齐全;
2、装拆的安全技术措施、监控措施、安全验收结果和应急预案等内容基本齐全,并符合强制性标准规定;
3、未见塔吊使用情况的相关安全措施内容。
专业工程师
补充塔吊使用的相关安全措施后再报。
本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审,专项施工方案报审或应急求援预案的报审。
危险性较大工程确认报审表
致上海万国建设工程项目管理有限公司(监理单位)
根据设计文件和施工组织设计(方案),现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报,请予以审查,如实际情况发生变化,另将补报调整的危险性较大工程清单。
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
是否需要专家组论证审查
井点降水
是□否□
土方开挖
井架搭设
脚手架搭设
脚手架拆除
模板安装
模板拆除
同意上述7项为初步确认的危险性较大工程项目,施工单位应编制专项施工方案报监理审核,如果施工现场实际情况有变化,凡涉及危险性较大工程项目数量有增减,均应向监理组报审。
大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
奉城医院改扩建工程编号
根据施工组织设计(方案),现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报,请予以审查,如实际情况或条件发生变化,另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。
大型起重机械和自升
式架设设施名称/型号
使用号房/部位
自管或租赁
塔式起重机QTZ**
2台
1#房、2#房
**年**月**日
租赁
根据施工组织设计(方案)和施工现场工程实际情况,确认塔式起重机数量和使用号房符合要求。
大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
奉城医院改扩建工程编号
根据专项施工方案,用于2号房/部位的塔吊(大型起重机械/自升式架设设施)已检测合格,验收手续齐全,请予以核查。
①产品合格证□
②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□
③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□
④建筑机械安装质量检测报告□
⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格的整改合格资料□
⑥其他:
特种设备制造许可证;
制造监督检验证明;
建筑起重机械备案证明
按建设部令第166号文件和《建设工程施工安全监理规程》规定,上述起重机设备的验收资料齐全有效,验收手续齐全。
同意安全监理人员意见
安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
致上海万国建设工程项目管理有限公司(监理单位)
现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报,请予以审核。
安全防护、文明施工措施费用使用计划□
计划符合沪建交(2006)445号等文件规定,并与提交的施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案中相关的安全措施一致,同意报审。
安全防护、文明施工措施费用支付报审表
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划,完成了临时设施等安全防护、文明施工措施,按照施工合同规定,建设单位应在**年**月**日支付该措施费用共计人民币***万元,请予以审查。
①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□
上报的安全文明措施费用使用明细单与施工现场实施情况一致,原始凭证中的单价与明细单中的单价一致,同意申请。
同意
安全生产管理制度备案登记表
现将安全生产管理制度报送,请予以备案。
①安全生产管理制度□
②安保体系认证证书□
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书□
备案意见:
安全生产管理制度基本齐全,同意备案。
监理工程师通知回复单
工程名称编号
我单位接到编号为06#的监理工程师通知单后,已按要求完成了临时用电安全状况整改工作,请予以复查。
详细内容:
1、
2、
3、
4、
复查意见:
经复查,施工单位已对现场临时用电不符合规范要求的情况作了整改,监理通知单第3项内容中的“个别电箱存在一闸两台用电设备”整改情况未回复,要求施工单位再次自查后报监理。
工程复工报审表
我单位接到编号为*****#的工作暂停令后,已按要求完成了工作,请予以复查并签发工程复工指令。
1、2#房水平砼模板支撑系统专项施工方案已经报监理审批同意;
2、已对模板支撑系统工程搭设人员进行了安全技术交底。
经复查,工程暂停令(编号*****)中指令整改的2条内容已按要求整改,同意2#房模板支撑系统搭设工作的复工申请。
监理工作联系单
致(建设单位/施工总包单位)
事由:
内容:
抄送:
(施工总包单位)
抄报:
(建设单位)
监理人员
监理工程师通知单
致(施工总包单位)
整改期限:
工程暂停令
致上海万国建设工程项目管理有限公司(施工总包单位)
2#房模板支撑系统搭设高度为6米,未编制专项施工方案,已开始搭设
现通知你单位必须于年月日时起,对本工程的
(工程/部位/工序)实施暂停施工,并做好下列工作:
1、编制专项施工方案并报项目监理机构审查;
2、作业前做好安全技术交底工作。
奉城医院(建设单位)
安全监理工作月报
奉城医院改扩建工程第期
工程形象进度(重点描述危险性较大工程施工进度)
1、本期监理月报起始时间为2011年5月1日至2011年5月31日;
2、本月实际施工为病房楼室内外粉刷施工;
3、本月无危险性较大工程施工;
施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患
1、《奉城医院改扩建工程医用气体施工组织设计》、《洁净手术室施工组织设计》、《病房楼外墙保温砂浆施工方案》已通过监理审批;
2、我部签发安全监理巡视检查记录一份
施工单位安全生产管理情况
安全监理工作、措施和效果
签发的安全监理文件和指令
下月安全监理工作计划
其他
总监理工程师安全监理人员日期
安全监理巡视检查记录
工程名称:
巡视检查项目:
1抽查总包单位组织的安全生产检查□
2项目监理机构组织的安全生产检查□
3检查施工单位安全生产管理制度落实情况□
4抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况□
5检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况□
6检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况□
7其他:
巡视检查记录:
存在问题:
处理意见:
危险性较大工程巡视检查记录
危险性较大工程名称及巡视检查项目:
巡视检查情况:
1执行工程建设强制性标准条文□
2按专项施工方案实施施工□
③施工单位专职安全生产管理人员到岗工作□
其他:
本表仅用于危险性较大工程巡视检查
大型起重机械和自升式架设设施检查记录
总包单位
使用部位
设备名称
型号/编号
安装单位
拆除单位
安
装
前
检查内容:
1产品合格证:
有□无□产品使用说明书:
有□无□
2设备监督卡:
有□无□上海市建设机械编号牌:
3专项施工方案:
监理已审批□监理未审批□
4进场设备与专项施工方案相符性:
符合□不符合□
5分包单位资格报审:
特种作业操作证:
齐□缺□
6设备基础与专项施工方案相符性:
7安全技术交底,已□未□
加节、升降前
①专项施工方案:
②设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性:
3特种作业操作证:
④安全技术交底:
已□未□
拆
除
②分包单位资格报审:
特种作业人员操作证:
③安全技术交底:
④施工单位检查记录:
存在问题和处理意见:
施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录
工程名称施工单位年月
序号
项目
考核内容
应得分
施工单位自评分
监理审核扣减分
扣减分记录
1
《建筑施工安全检查标准》
1安全管理
2文明施工
3脚手架
4基坑、模板
5“三宝”、“四口”
6施工用电
7物料提升机与施工升降机
8塔吊
9起重吊装
10施工机具
40
2
《施工现场安保体系》运行
1安全目标
2危险源控制策划
3法规、标准
4安保计划
5组织机构、权限
6教育培训
7文件控制
8安全物资采购、验收
9分包控制
10施工过程控制
11事故应急救援
12安全检查
13纠正、预防措施
14内部审核
15安全评估
16安全记录
30
3
重大危险源监控
1监控方案、有效实施
2应急预案、操作性
3临时建(构)筑物验收
20
4
民工权益保护
1工人权益保护
2综合保险办理
3劳动用工管理
4维权告示牌公示
5
安全资金投入
1安全设施、设备和安全技术的可靠性
2安全资金投入管理
6
一票否决项
安全监理人员总监理工程师日期
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