中山眼科中心临床研究中心专项基金项目申报书模板Word格式文档下载.docx

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二○一三年六月制

填写说明

一、本“临床研究中心专项科研经费”旨在资助由临床医学工作者实施的、直接回答各类临床实践问题的研究工作的专项经费，主要关注发病率高、临床意义重要、国内外医学界重视或争论较大的问题。

不包括临床医学问题的基础研究部分，不资助实验室研究工作。

二、本计划原则上适用于具备硕士或博士学位，中级或以上职称的（正式编制或合同制）的临床工作人员申报。

三、封面右上角“项目编号”由临床研究中心管理办公室受理后填写。

四、申请书一式四份，请用A4纸双面打印，连同有关附件材料统一于左侧装订成册。

第二页起各栏空格不够时，可自行加页。

一、基本信息

研

究

项目

项目名称

起止时间

年月——年月

项目负责人

姓名

性别

出生年月

研究方向

专业技术职务

项

目

组

主

要

成

员

专业技术

职务

所在单位

项目分工

签名

二、项目摘要

项目摘要（500字以内）

三、立项依据

立项依据（项目要回答的重要临床问题，国内外研究现状及研究意义，重点结合领域发展趋势来论述其科学意义，附录参考文献）

四、项目研究内容、预期目标、可行性分析、创新点及特色

（一）研究内容、技术路线及随访计划

研究内容应包括：

1.试验名称

2.研究时间和范围

3.研究目的

4.试验目标人群

5.入组和排除标准

6.样本量估计

7.随机化方法及设盲水平

8.干预方案（包括涉及的药物或手术治疗的安排）

技术路线图：

随访计划表：

（二）预期目标及考核指标

（三）项目可行性分析（从项目的科学性、先进性、涉及的伦理问题、样本量设置、预计入组进度、受试者依从性、试验经费安排等方面分别阐述）

（四）本项目具有的创新性及特色

五、研究基础与工作条件

（一）项目团队简介（限1000字）（包括项目负责人及主要参加者的简介，合作的基础,团队成员的课题任务分工）

（二）研究基础、条件（研究团队近5年来主持的科研项目（包括学校的经费支持）及已发表的5篇代表论著，近5年来主持或参与的临床科研项目）

1.主持科研项目

项目来源

资助经费

项目起止期限

2.五篇代表性论著

3.负责或参与的临床研究项目

申请者职责

项目起止期限及完成情况

六、项目实施年限及年度计划安排

项目实施总年限

年

年度计划安排

时间进度

阶段目标主要内容及成果

20年月-20年月

七、经费预算（万元）

（注:

本专项基金主要资助申请项目中临床病例的观察检查费）

科目名称

专项经费

自筹

合计

备注

列明计算依据：

说明单价及人次

1.临床病例观察随访费

（1）检查费

（2）治疗费

（3）药物费

（4）其他

2.科研业务费

（1）材料费

（2）差旅费

（3）会议费

（4）出版物/文献/信息传播/知识产权事务费

（5）统计分析费

3.合作与交流费

4.劳务费（<

10%）

5.管理费（5％）

6．其它

合计：

对经费预算的详细说明:

建议在此处详细填写计算依据

八、项目负责人承诺

我保证上述填报内容真实、准确。

如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守中心的有关规定，切实保证研究工作时间，按计划认真开展研究工作，按时报送有关材料，若填报失实或违反有关规定，本人将承担全部责任。

项目负责人（签字）

年月日

九、项目审查与保证（科主任审查）

1.申请者所在科室（或单位）的审查意见与保证

已对申请书内容进行了审核，该项目符合申报条件，同意申报并保证：

（1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持

（2）督促项目负责人按规定及时报送有关报表和材料

单位负责人（签章）单位（公章）年月日

2．临床研究中心审批意见

负责人（签章）单位（公章）年月日

附：

申请者需要提交的附件：

1.项目查新报告

2.中山眼科中心医学伦理委员会审查批件

3.项目研究方案（临床研究中心提供模板）

4.申请者认为有必要提交的其他材料