亲体器官移植伦理审核资料模板Word格式文档下载.docx
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(Ⅱ)
1.公安部门出具的供体户籍证明
2.公安部门出具的供体配偶户籍证明
3.公安部门出具的供体子女户籍证明
4.公安部门出具的受体户籍证明
5.公安部门出具的受体配偶户籍证明
6.公安部门出具的受体子女户籍证明
7.上述所有人员身份证复印件(正反面)
8.上述所有人员户口本复印件(首页、个人页)
9.供、受体结婚登记或证明材料
10.供体自愿捐献与亲属知情同意书
11.器官自愿无偿捐献书
12.供、受体亲属关系公证书
13.器官自愿无偿捐献书公证
14.自愿捐献与亲属知情同意书公证书
1.亲体器官捐献意愿书
医疗机构:
捐献人
姓名
性别
出生日期
身份证号
病案号
婚姻状况
与接受人关系
接受人
与捐献人关系
捐献人在没有受到任何强迫、欺骗或者利诱等情形和完全了解器官切取手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施的情况下,经过慎重考虑,决定自愿、无偿捐献其,由医院主管医师移植给接受人,以挽救其生命。
捐献人保证和接受人亲属关系真实,捐献意愿真实,不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的情形,签字为证。
捐献人签字
捐献人配偶签字
捐献人父亲签字
捐献人母亲签字
捐献人成年子女、近亲属签字
联系方式/电话
主管医师
日期
注:
捐献人及接受人基本信息由主管医师填写,后附捐献人签署的《手术知情同意书》。
2.亲体器官接受意愿书
接受人因患,需要行移植手术。
接受人在完全了解器官移植手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及措施的情况下,经过慎重考虑,决定同意接受捐献人捐献的,由医院主管医师移植给自己以挽救生命。
接受人保证和捐献人亲属关系真实,不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的情形,签字为证。
接受人签字
代理人签字
代理人身份证号
接受人及捐献人基本信息由主管医师填写,后附接受人签署的《手术知情同意书》。
2.2军队医院亲体器官移植
供受着关系核实隔离谈话记录
供者谈话记录:
鉴定意见:
供者签名:
谈话医务工作者:
时间:
年月日时间:
年月日
3.亲体器官移植捐献人/接受人
身份验证记录单
经验证身份,确认捐献人、接受人证件真实、有效,且人、证、照相符,签字为据。
验证人:
职务:
日期:
捐献人照片
捐献人身份证复印件
接受人照片
接受人身份证复印件
此记录单由验证人填写,依此样式将捐献人、接受人身份证明材料留存。
如有必要,亦将相关人员的证明材料按相同样式留存。
照片使用近期一寸彩色免冠照片。
4.亲体器官移植捐献人/接受人
关系证明材料电话核实记录表
捐献人姓名
接受人姓名
关系证明
材料信息
提交
材料
编号
证明
内容
出具
机构
时间
核实情况
核实
电话
被核
实人
结果
核实人
职务
联系电话
核实时间
审查人
审查时间
关系证明材料包括:
身份证、户口簿、户籍证明、公证书关系证明、结婚证、已有生育子女证明等。
材料编号若没有,需特殊说明。
5.亲体器官捐献人健康风险评估表
年龄
文化程度
民族
家庭住址
联系方式
健康状况
既往史
家族史
精神病史
检查项目
发育情况
血压
体重
身高
体重指数
血型/+RH
血常规
便常规
尿常规
肝功能
肾功能
血糖
凝血指标
血脂
HBV
HCV
HIV
RPR
胸部X线
心电图
腹部超声
特殊检查
双肾ECT左肾:
右肾:
静脉CT三维成像:
智力状况、民事行为能力评估
总体评价
评估医师签字:
专业技术职务:
科主任签字:
年月日
进行健康风险评估的医师应当为非进行此次亲体器官移植手术医师。
6.亲体器官移植伦理审查意见书
空军军医大学第一附属医院编号:
诊断
手术名称及部位(左、右)
同种异体肾移植术
供肾切取术
捐献人与接受人关系是否符合亲体器官移植要求
□是
□否
证明材料是否齐全有效
是否与捐献人谈话并核实有关信息
捐献人是否具有完全民事行为能力
捐献人捐献意愿是否真实并签署捐献意愿书
捐献人身体和心理状况是否符合器官捐献医学标准
主管医师是否向捐献人说明手术风险、注意事项等
捐献人及家属是否了解手术风险并签署知情同意书
接受人诊断是否明确并符合器官移植手术指征
是否与接受人谈话并核实有关信息
主管医师是否向接受人说明手术风险、注意事项等
接受人及家属是否了解手术风险并签署相关文书
有无买卖或者变相买卖人体器官情形
人体器官的配型和接受人的适应证是否符合伦理原
则和人体器官移植技术管理规范
主管医师是否确认除摘取器官产生的直接后果外不
会损害捐献人其他正常的生理功能
科室
意见
主管医师签字:
科室主任签字:
年月日
医疗机构
人体器官
移植技术
临床应用
与伦理
委员会
审查地点
应到人数
实到人数
记录人
回避委员
讨论意见:
表决结果
同意:
票;
暂缓:
不同意:
弃权:
票。
是否同意实施该例亲体器官移植手术
委员签字:
主任委员签字:
(盖章)
院长意见
院长签字:
7.亲体器官移植回复意见表
空军军医大学第一附属医院编号:
常住地址
亲体器官捐献是否自愿、无偿
捐献人与接受人身份证明材料是否齐全并经验证
捐献人与接受人关系证明材料是否齐全并经核实
捐献人健康风险评估是否可以摘取器官,而且不会
损害其他正常的生理功能
亲体器官的配型和接受人的适应证是否符合人体器
官移植技术管理规范
主管医师是否履行谈话、告知、查验、签字等义务
捐献人及其家属是否签署捐献意愿书和知情同意书
接受人是否签署接受意愿书和知情同意书
医疗机构人体器官移植技术临床应用与伦理委员会
审查程序是否符合相关规定
审查结论是否同意摘取人体器官
拟施移植
手术日期
拟任手术
医师签名
拟任麻醉
拟任巡回
护士签名
医疗机构(盖章)医院领导(签字):
年月日
军区级器
官移植技
术临床应
用与伦理
专家委员
会意见
(盖章)
军区级单
位卫生部
门意见
编号由回复单位统一编排。
8.亲体器官移植术前捐献人/接受人
身份再次核查表
捐献人住院号
接受人住院号
捐献人与接受人关系
手术名称
麻醉方式
麻
醉
实
施
前
捐献人与接受人姓名、性别、年龄核实
手
术
开
始
捐献人与接受人腕带标识正确
捐献人与接受人标识腕带正确
捐献人与接受人身份证照片相符
捐献人与接受人床号、住院号正确
捐献人与接受人血型正确
捐献人与接受人诊断及手术名称正确
捐献人与接受人知情同意告知
手术部位及标示正确
其他
影像学资料相符
手术医师签名:
麻醉医师签名
巡回护士签名:
捐献人身份证复印件
接受人身份证复印件
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