最新护理操作要求及评分标准91Word文档格式.docx
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手套1只、镊子1把、碘伏棉球1包、弯盘2把
导尿包里层:
气囊导尿管1个(连接尿袋)、碘伏棉球1包、液体石蜡棉球1包、20ml注射器1个(内置生理盐水15-20ml)、镊子2把、小纱布2块、弯盘2个、洞巾1块
程序
1
1.洗手,戴口罩
2.核对医嘱,准备用物,检查物品有效期
3.携用物至床旁
.4核对病人,告知目的并评估病人
5.嘱咐患者清洁外阴,对生活不能自理者,协助其清洗
6.关闭门窗,遮挡病人
7.打开污物桶盖,洗手
8.移开床旁凳,松开床尾盖被,治疗车推至床尾
9.铺中单
10.患者取仰卧位,两腿平放略分开,脱去对侧裤腿,盖在近侧腿部,并盖上浴巾,对侧腿用盖被盖上,暴露会阴部
11.打开导尿包,取出导尿包上层的无菌物品
12.取两个弯盘依次置于病人两腿之间
13.将导尿包剩余的无菌物品放于治疗车上
14.戴手套
6
15.打开碘伏棉球包,一只手持镊子夹取棉球进行初步消毒,顺序是阴阜、阴茎、阴囊,再用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道外口,自尿道外口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头、冠状沟
70
16.污染棉球置于靠近尿道口的弯盘内,脱手套,两个弯盘一同移至治疗车下或床尾
17.取出导尿包的下层,将外包装置于生活垃圾桶内,在病人两腿之间打开导尿包
18.戴无菌手套
19.铺洞巾(使洞巾和内层包布之间形成一无菌区)
20.两个弯盘一前一后排列放好,检查导尿管气囊是否完好,连接好尿袋,润滑导尿管前断24cm左右
6
21.左手用纱布包住阴茎提起,使之与腹壁呈60度角,并将包皮向后推暴露尿道口,右手持镊子夹取碘伏棉球再次消毒尿道口、龟头、冠状沟、尿道口、左手固定不动
22.污物棉球及消毒用的镊子放在前边的弯盘内,将污染的弯盘推于无菌区的外面
23.嘱病人张口呼吸,右手持另一把镊子,插入导尿管20-22cm,见尿液后再插入2cm
24.气囊注生理盐水10ml-15ml(或空气),轻拉导尿管,感到有阻力时停止拉动
25.撤去洞巾
26.尿袋固定床边
27.脱手套,撤去导尿包
28.整理病人,取舒适体位
29.撤去中单,挂上标识,标记尿管插入时间、日期、执行人
30.整理床单位,整理用物
31盖污物桶,洗手
32.交代注意事项,记录
提问(10)
1.目的2,注意事项
总分(100)
100
整体
评价
A.1.0
B.0.95-0.99
C0.90-0.94
D.0.85-0.89
A.沟通流畅、操作规范、熟练、患者舒适
B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、患者舒适
C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、患者欠舒适
D.无沟通、操作不规范、不熟练、患者不舒适
(准备+评估+操作程序+提问)得分×
整体评价系数
1.目的:
1)为盆腔手术排空膀胱,使膀胱持续保持空虚,避免损伤
2)尿道损伤早期或者手术后作为支架引流,经导尿管进行药物灌注治疗
3)患者昏迷、尿失禁或有会阴部损伤时留置导尿,以保持局部干燥、清洁、避免尿液刺激
4)抢救危重或休克患者,准确记录尿量、比重,为病情变化提供依据
2.注意事项:
1)严格执行无菌操作原则,消毒时棉球自上而下,一个棉球只使用一次
2)插管动作轻柔,避免损伤尿道粘膜,如果尿管勿入阴道,应更换无菌导尿管重新插入
3)保持尿道口清洁,每天会阴护理至少两次
4)患者留置导尿期间,可采用间歇性夹管,每3-4小时开放一次,使膀胱定时充盈和排空,促进膀胱功能的恢复
5)观察尿液情况,发现尿液混浊、沉淀、有结晶时,应做膀胱冲洗
6)及时放空尿袋
7)对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人,第一次放尿不可超过1000ml。
以防出现虚脱和血尿,大量放尿可使腹腔内压急剧下降,血液大量滞留在血管中,导致血压下降而虚脱;
又因膀胱内压突然降低,导致膀胱粘膜急剧充血,发生血尿
大量不保留灌肠操作要求及评分标准
分值
1.
病人病情、临床诊断、灌肠目的
2.
病人意识状态、生命体征、心理状况、排便情况和自理能力
3.
病人对灌肠的理解配合程度及肛周皮肤黏膜情况
病室温度适宜、环境能保护病人隐私
8
护理车、治疗盘、灌肠袋、手套、液体石蜡、一次性中单、手纸、水温计、量杯、灌肠液或20%肥皂水、温开水、治疗卡、免洗手消毒液、屏风/隔帘、便盆、医用/生活垃圾桶、输液架、弯盘、纱布
核对病人,洗手,戴口罩
准备用物
检查物品的有效期,按医嘱准备灌肠液(常用0.1%-0.2%肥皂液)
4.
推车携用物至病人旁
5.
核对病人,告知目的,评估并指导病人,嘱病人排尿
6.
关闭门窗,遮挡病人,备输液架
7.
打开污物桶盖,洗手
8.
协助病人取左侧卧位,将裤子退至膝部
9.
协助病人臀部移至床边,双腿屈曲
10.
铺中单于臀下,盖被、暴露臀部
11.
弯盘置于臀旁
12.
测量灌肠液温度
13.
关闭调节器,将灌肠液导入灌肠袋中,挂灌肠袋在输液架上(液面距肛门40-60cm)
14.
戴手套,润滑灌肠袋前端
15.
打开调节器,排尽灌肠袋管内空气,关闭调节器
16.
左手垫卫生纸,分开病人臀部,暴露肛门
17.
安慰病人,嘱咐病人深呼吸
18.
将管子轻轻插入直肠7-10cm(小儿插入4-7cm)
19.
固定肛管,放开调节器,溶液缓慢流入,降低灌肠袋高度,待病人适应后再挂回原高度
20.
观察灌肠袋内液面下降速度,如液面下降过慢或停止,可移动肛管或挤压肛管);
如病人有便意感,嘱病人深呼吸,降低灌肠袋的高度或减慢流速;
如有剧烈腹痛、心慌气短、面色苍白、出冷汗等不适,立即停止灌肠,通知医生
21.
待灌肠液即将流尽时,关闭调节器
22.
用卫生纸包裹肛管,轻转拔出肛管,放入医疗垃圾袋内,擦净肛门
23.
脱手套,协助病人取舒适体位,尽量保留5-10分钟后,在排便
24.
整理病人及床单位、用物
25.
盖污物桶,洗手、脱口罩
5
26.
交代注意事项、观察粪便性状,记录
1.目的2.注意事项
1)清洁肠道,进行术前准备
2)刺激肠蠕动,解除便秘,减轻腹胀
3)减轻肠道中毒症状
4)为高热病人降温
1)急腹症、消化道出血、严重心血管疾病禁止灌肠
2)肝性脑部禁止用肥皂水灌肠
3)伤寒病人液量不能超过500ml,液面距肛门不能超过30cm
4)灌肠液不可沾湿床单
5)排尽管内空气
保留灌肠操作要求及评分标准
评估(10)
1.病人肠道病变的部位、临床诊断、灌肠目的
2.病人意识状态、生命体征、心理状况和自理能力
3.病人排便情况
护士准备:
用物准备:
注洗器(肛管、止血钳)/灌肠袋、灌肠液、量杯、温开水5-10ml、弯盘、手套、治疗车、治疗盘、水温计、润滑油、棉签、中单、小垫枕、治疗卡、免洗手消毒液、屏风/隔帘、卫生纸、便盆、医用/生活垃圾桶
1.核对病人,洗手,戴口罩
2.准备用物
3.检查物品的有效期,按医嘱准备灌肠液
4.推车携用物至病人旁
5.核对病人,告知目的,评估并指导病人,嘱病人排便、排尿
6.关闭门窗,遮挡病人,备输液架
8.根据病情选择不同卧位
9.协助病人臀部移至床边
10.铺一次性中单于臀下,盖被、暴露臀部
11.臀部抬高10cm
12.弯盘置于臀旁
13测量灌肠液温度、戴手套
14用注洗器抽取灌肠液,连接肛管或灌肠液倒入灌肠袋内,润滑肛管前端
排气,夹毕肛管
左手分开病人臀裂,暴露肛门
嘱病人深呼吸,右手将肛管插入10-15cm。
固定肛管
松开止血钳,缓慢注入药液
药液注入完毕,再注入温开水5-10ml
抬高肛管尾端,使管内溶液全部流入,夹管
用卫生纸包住肛管,轻轻拔出肛管,放入弯盘内,擦净肛门
嘱病人尽量忍耐,保留药液在1小时以上,脱手套
协助病人取舒适体位
整理床单位,整理用物
盖污物桶,洗手
交代注意事项并记录
1.目的:
1)镇静、催眠
2)治疗肠道感染
1)灌肠前嘱病人排便
2)了解灌肠的目的及病变部位,以确定病人的卧位与插入的深度
3)肛管要细,注入速度要慢,插入深度要深,压力要低
胸腔闭式引流法操作要求及评分标准
1.
病人病情、呼吸状态
2.
病人心理状态及合作程度
3.
胸腔引流等情况
治疗车、治疗盘、治疗卡、生理盐水、0.1%安多福、胸腔闭式引流瓶、免洗手消毒液、医用/生活垃圾桶、两把血管钳、胶布、笔、棉签、胸腔闭式引流瓶标识
洗手,戴口罩
核对医嘱,检查物品的有效期及是否符合要求
3.引流瓶内倒入500ml无菌生理盐水,拧紧瓶盖(引流瓶内长管下端侵入水面3-4cm
4.
胶布标记水位
5.
6.
核对病人,告知目的并评估病人
7.
摆体位(有胸腔闭式引流一侧靠近床旁)
8.
用2把血管钳双重夹毕胸腔闭式引流管
9.
消毒胸腔闭式引流管连接处及引流瓶长管外接头
10.更换无菌引流瓶,将引流瓶置于低于胸腔60-100cm处
11.检查装置密封情况
12.松开止血钳,确认无菌引流瓶长管内水柱有波动
13.妥善固定引流瓶,挂上标识
7
14观察引流液色、量、性质及患者反应
15.协助病人取舒适体位,核对病人
交代注意事项,记录
A.沟通流畅、操作规范、患者舒适
B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、患者舒适
C.沟通不流畅、操作欠规范、患者欠舒适
D.无沟通、操作不规范、患者不舒适
1)维持胸腔内负压。
2)便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量
1)水封瓶位于胸部以下,不可倒转。
2)维持引流系统密闭,接头牢固固定
3)翻身活动时防止受压、折断、扭曲、脱出。
4)如引流量增多,及时通知医生
5)更换引流瓶时,用两把血管钳双重夹毕。
6)注意无菌原则
7)搬动病人时,引流瓶低于胸腔8)拔除引流管24小时内,观察病人有无呼吸困难、
胸闷、气胸、皮下气肿等,观察局部有无渗血、渗液的等如有变化及时通知医生。
简易呼吸器操作规程及评分标准
技术操作规程
病人的年龄、体重、意识状态
呼吸情况及气道是否通畅,有无使用简易呼吸器的指征、适应症和禁忌症
去枕平卧,清醒患者解释操作目的、可能带来的不适等
整洁,安全,有电源,气源,有吸氧吸痰装置
用物:
面罩、减压阀、硅胶球、储气阀、储氧袋、氧气连接管
备齐用物至床旁
选择合适的面罩至病人床旁
连接面罩、呼吸囊及氧气,调节氧气流量10-12升/分。
(供养浓度40%-100%),使储氧袋充盈,若无氧袋装置则将储氧袋于硅胶球分离
病人呈去枕仰卧位
操作者位于病人的头侧
15
清除口鼻腔内分泌物,有假牙者取出假牙,打开病人气道(标准在:
下颌角和耳垂连接与患者身体的长轴垂直)。
将面罩紧扣病人口鼻处,操作者一手以CE手法保持气道打开及固定面罩,另一手挤压硅胶管(成人:
10-12次/分,儿童:
12-20次/分,新生儿:
40-60次/分,潮气量:
500-600ml或10ml/kg;
每次挤压气囊要持续1秒钟)。
记录
终末处理:
●
呼吸面罩、活瓣用含有效氯1000ml/L的消毒液浸泡30分钟后擦洗晾干备用(特殊说明的除外)
因呼出气不经呼吸囊,囊内后不必消毒,或含有效氯1000ml/L的消毒液擦拭后再用清水擦拭备用
储氧袋擦拭消毒(有效氯1000ml/L的消毒液)禁浸泡
2
特殊感染者,应一次性使用,或用含有效氯2000ml/L的消毒液浸泡30分钟后环氧乙烷灭菌
消毒后部件安全干燥,检查无损后,将部件依顺序组装好备用
A.操作规范、熟练、患者胸廓有呼吸音
B.操作欠规范、欠熟练、患者氧饱和度改善
C.操作欠规范、欠熟练
D.操作不规范、不熟练
1.目的:
对无自主呼吸或者呼吸微弱的病人的紧急抢救,保证重要脏器氧气供给
2.注意事项:
1)保持呼吸道通畅,及时清除分泌物2)根据病人选择合适的面罩
3)面罩固定时不可漏气,同时避免损伤皮肤黏膜
4)挤压呼吸气囊时,不可时快时慢压力不可过大,约挤压1/3-2/3为宜
5)由专人负责定期检查简易呼吸器,确保其处于良好的状态
呼吸机操作规程及评分标准
操作规程
病人的年龄、体重、病情、心理状态、合作程度
解释操作的目的,可能带来的不适
呼吸机的性能
病室内有无中心供氧,氧气和空气的管道是否配合,电源插座是否与呼吸机电源插头吻合
呼吸机管道接头是否与人工气道接头相吻合
护士:
洗手,戴口罩
已经建立人工气道
整洁,有电源插座
呼吸机、消毒好的管路、湿化瓶、滤纸、无菌蒸馏水、50ml注射器、模拟肺、简易呼吸机、连接管、听诊器、氧气筒、氧气减压表、扳手、电源转换器、记录单等
将用物携至病人旁,向病人解释
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