第八部分医院感染暴发制度文档格式.docx

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24小时内上报医院感染管理科。

3．临床科室发现以下情形要立即报告科主任，科主任应立即电话（2770205）或书面报告医院感染管理部门：

3.1.临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染途径的3例及以上患者时。

3.2.特殊病原体或新发病原体的医院感染。

4．微生物实验室短期内（视疾病潜伏期而定）发现某部门3例及以上患者分离出药敏结果相似的同一病原体，实验室工作人员应立即报告本科室主任，科室主任应立即电话或书面报告医院感染管理科。

5．消毒供应中心或手术室短期内发现3例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染，护士长应立即电话或书面报告医院感染管理科。

6．医院感染管理科接到报告，应立即到现场进行初步调查证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，感染管理科主任应立即向医院感染管理委员会主任委员（主管院长）报告。

7．经医院感染委员会确认符合以下情况应立即报告医院感染暴发应急预案领导小组，主管院长立即向医院法人代表报告，并于12小时内报告市卫生局和疾控中心。

5例以上疑似医院感染暴发。

3例以上医院感染暴发。

8．经医院感染管理委员会确认符合以下情况应于2小时内报告市卫生局和疾控中心。

8.1.10例以上医院感染暴发。

8.2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

8.3.可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，

9．非正常工作日或休息时间发生以上事件，科室负责人应及时向医院医务处值班报告。

医务处值班人员应立即向值班院长报告并通知医院感染管理科主任。

医院感染暴发及突发事件发处置工作程序

为规范医院感染暴发及突发事件的处置管理工作，提高医院感染暴发及突发事件发应急处理能力，确保医疗安全，根据卫生部《医院感染暴发及突发事件发报告及处置管理规范》，特制定本程序。

1.医院感染暴发及突发事件的定义医院感染暴发及突发事件：

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生

3例以上同种同源感染病例的现象疑似医院感染暴发及突发事件：

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；

或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象

2.处理流程

临床科室发现3例及以上感染病例及时报告感染管理科感染管理科立即到病房核查证实出现医院感染暴发及突发事件发或疑似暴发时立即报告主管院长和上级有关部门隔离患者加强消毒同时查找感染源及引起感染的因素制定控制措施控制措施的执行和效果评估分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

3.初步定义和确定病例

确切定义感染病例，便于后期行流行病学调查。

首先应明确感染部门、

人群和病原体，所有的病例均要确诊，与最初制定的感染病例相核对。

4.报告

4.1.口头报告：

4.1.1.临床科室发现3例及以上医院感染病例时，立即报告感染管理（2770205）。

4.1.2.感染管理科调查证实存在5例以上疑似病例或3例以上确诊医院感染病例时，应及时报告主管院长，并向医务处、护理部等部门通报。

4.1.3.医院经调查证实出现医院感染暴发及突发事件时，医院应于12小时内报告市卫生局、市疾病预防控制中心报告。

2.书面报告:

经核查确诊后感染管理科及时向医院感染管理委员会及相关部门提交书面报告。

报告内容包括：

报告时间、报告人、报告科室、医院感染暴发及突发事件发时间、医院感染暴发及突发事件病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发及突发事件发生的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。

5.制定控制措施

5.1.在流行病学调查的同期制定和组织落实有效的控制措施，并通知相关部门予以落实。

5.2.控制措施包括为患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者或关闭手术室；

并随时调查监测新发病例。

6.应急处置

6.1.隔离诊治患者

6.1.1.将感染患者及疑似患者分室诊治,与其它普通患者进行隔离，感染患者较多时，应注意保护非感染患者。

6.1.2.将传染患者及时转送到传染病病房进行正规的治疗和护理。

6.1.3感染管理科、检验科、临床等相关科室联动及时采集标本、进行病原学检查、环境卫生学检测、流行病学调查等工作。

6.2.环境处理感染管理科人员现场指导临床科室，做好消毒隔离、个人防护及医疗废物处理工作。

6.3.流行病学调查

6.3.1.对所有医院感染暴发及突发事件发病例进行查看、了解病史、核查实验室检验结果，开展相应的流行病学调查。

6.3.2.进行核实会诊,确认是否为真正的院感暴发或流行的存在。

6.3.3.采取相应控制措施并及时完成调查报告。

7.控制措施的执行和效果评估：

采取措施后，应监测感染发生情况，观察有无新发病例出现。

如果还有新发例出现，应该检查所采取的措施是否得到及时严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。

8.书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下

8.1.流行或暴发感染病例的概括及现场工作情况描述。

8.2.主要假设。

8.3.临床、流行病学及实验室资料分析的结论。

8.4.流行或暴发的起源与范围。

8.5.感染控制和预防措施及其效果。

8.6.经验教训。

医院感染暴发报告表

□初次□订正

1开始时间：

年月

日*至年

月

日

2发生地点：

医院病房（病区）

3感染初步诊断：

；

*医院感染诊断：

4可能病原体：

*医院感染病原体：

5累计患者数：

例，

*感染患者数：

例

6患者感染预后情况

：

痊愈

例，正在治疗例，病危

死亡例

7可能传播途径：

呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）、*传播途径：

8可能感染源：

患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。

*感染源：

9感染患者主要相同临床症状：

10医院环境卫生学主要监测结果：

11感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）：

12感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：

13

暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等）：

详细通讯地址与邮政编码：

*号的内容供订正报告时填

填表注意事项：

分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带

写。

暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。

1、医院感染染暴发：

是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源

感染病例的现象。

2、疑似医医院感染染暴发：

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床

症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；

或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3、特殊病原体的医院感染：

指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

4、任何一个临床科室凡发生上述情况，除及时口头报告外必须在6小时内由科室监控医师

填写此表上报医院感染管理科。

医院突发公共卫生事件报告卡

卡片编号

事件名称事故发生时间年月日时分

发生地点

来院就诊时间年月日时分

首次报告发病例数（人）首次报告死亡例数（人）事故发生原因：

患者初步处置情况：

当日总值班院领导感染管理科值班人梁园区卫生执法大队值班人（由感染办填写）梁园区防疫站值班人员（由感染办填写）

报告科室报告医生

报告时间年月时分收卡时间年月时分收卡人签名

备注：

第次报告时分至时分新增加人

累计人

最终确诊发病例数（人）最终死亡数（人）

医院感染暴发及突发事件应急处理预案

一、总则

1.目的和依据

为预防和控制医院感染暴发及突发事件及其造成的危害，指导和规范我院医院感染暴发及突发事件应急处置工作，保护患者和医务人员身体健康，根据中华人民共和国卫生部令（第48号）《医院感染管理办法》、卫医政发[2009]73号关于印发《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律、法规规定，结合本院实际情况，制定本预案。

2.医院感染暴发及突发事件概念及其分级

1.本预案所称医院感染暴发及突发事件是指在本院进行治疗的病患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后才发生的感染。

患者在入院前已发生或入院时已处于潜伏期的感染则不属医院感染范畴。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2.医院感染暴发及突发事件可分为三种类型：

（1）某一综合症的暴发。

当这种类型的医院感染暴发及突发事件发生时，会出现各种不同的感染现象，感染的病原体也可能不相同，但它们都有感染的典型症状，如高热、白细胞增高等。

例如，当消毒供应室灭菌不合格时，同一批“无菌包”可能引起患者不同部位的感染。

（2）某一系统疾病的暴发。

当这种类型的医院感染暴发及突发事件时，只出现一种相同的感染性疾病，例如，短时间内集中出现泌尿系统感染病例现象，感染的病原体也可能不相同，但这种类型的医院感染暴发及突发事件的源头是一致的。

例如，同一批注射器由于灭菌不合格，可能导致不同病原体引起的不同部位的感染。

（3）某一病原体的暴发。

当这种类型的医院感染暴发及突发事件发生时，原因是由同种同型的病原菌引起的感染。

这类感染的类型可有不同的现象，既有呼吸道感染，也可有手术切口的感染。

例如，如耐中氧西林金黄色葡萄球菌所致感染的流行暴发，可引起患者各个部位的感染。

包括某种耐药性质粒在病原体中传播也会导致感染的流行暴发等等。

、医院感染暴发及突发事件发生流行疫情分级Ⅰ级：

在短时间内连续发生3例及以上同种同源感染病例，且有大范围蔓延趋势。

Ⅱ级：

在短时间内连续发生5例及以上同种同源感染病例；

由于院内感染爆发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果。

Ⅲ级：

在短时间内发生10例以上的医院感染暴发及突发事件及突发事件；

发生特殊病原体或者新发病原体的院内感染；

可能造成重大公共影响或者严重后果的院内感染。

三、预案工作原则

本预案启动后,在应急处置医院感染暴发及突发事件的全过程中，应贯穿以下的工作原则：

1.以人为本，减少危害。

当本院突发医院感染暴发及突发事件时，要把保障病患者和医务人员的健康和生命安全作为首要任务，积极采取一切措施，避免医院感染暴发及突发事件的扩大化，最大程度地减少突发医院感染暴发及突发事件对病患者及社会造成的伤亡和危害。

2.统一领导，分级负责，责任到人。

在医院感染管理委会、主管院长的统一领导下，按照分级的职责要求，实行应急处置的管理体制，根据岗位责任书的规定，将应急处置的各项工作责任落实到具体人身上。

3.快速反应，协同作战。

在本预案启动后，医院感染暴发及突发事件应急处置组织机构必须即刻开始工作，各有关职能部门与临床科室必须以全局利益为重，服从统一指挥、反应灵敏、协调有序、使全院形成一个高效率处置医院感染暴发及突发事件的坚强集体。

4.进一步加强医院感染暴发及突发事件的监测、预测工作，积极采取措施，防止医院感染暴发及突发事件的扩大化或激化。

四、医院感染暴发及突发事件应急处置组织及职责

1.医院感染管理委会在医院感染暴发及突发事件处置工作中的职责

1.1.负责向市卫生局、疾病控制中心报告。

1.2.建立医院感染暴发及突发事件应急领导小组并开展工作。

2.医院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组职责。

2.1.医院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组由相关医院领导和部门领导组成，负责对本院的医院感染暴发及突发事件成立与否做出本院最终判断。

2.2.决定本预案是否启动及预案启动后的事件处置全过程的领导与管理工作。

2.3.对实施现场卫生应急处置方案及具体措施具有决定权。

2.4.协调医院各部门的现场卫生应急处置工作，组织现场卫生应急工作所需的各

类保障服务。

2.5.负责监督和管理应急处置过程中的安全防护、疾病防治工作。

3.医院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组由以下人员组成：

组长：

蒋家东

副组长：

潘立新纪河岭

成员：

黄灏马瑞华袁艳华张琪花张超华张瑞亮薛爱玲王建敏祁须来王敬典王鹏郑远华胡伟孟凡良杨献良梁英华赵云霞赵云谢中兰

3.医院感染暴发及突发事件卫生应急处置技术专家组及职责

3.1.医院感染暴发及突发事件卫生应急处置技术专家组（以下简称专家组）由相关科室和部门的医学专家或工作人员组成。

专家组又分为医院感染暴发及突发事件发医疗救治小组（以下简称救治组）和感染性疾病防控小组（以下简称防控组）

3.2.救治组负责对医院感染暴发及突发事件的级别提出建议；

负责制定医院感染暴发及突发事件卫生应急处置方案和实施措施；

负责医院感染暴发及突发事件卫生应急处置技术力量的调度和指导工作；

负责本预案的终止及后期评估提出建议。

3.3.防控组负责对医院感染暴发及突发事件的发展态势进行评估；

负责制定消除本次医院感染暴发及突发事件根源的卫生措施；

负责制定防止医院感染暴发及突发事件的扩大化或激化的方案和实施措施。

4.医院感染暴发及突发事件卫生应急处置技术专家组由以下人员组成

黄灏马瑞华袁艳华张琪花张超华张瑞亮薛爱玲王建敏祁须来王敬典王鹏郑远华胡伟王艳丽孟凡良杨献良梁英华赵云霞赵云谢中兰

5.临床科室医院感染兼职监测医生及其职责临床科室设医院感染兼职监测医生一名，负责对本科室患者或医务人员进行医院感染监测和观察。

当监测到本科室在短时间之内发生3例以上，符合本预案上述医院感染暴发及突发事件三种类型的医院感染现象时，应按本预案规定的医院感染暴发及突发事件报告程序，向医院感染管理科提出书面报告。

五、预案的启动本预案的启动包括医院感染暴发及突发事件报告程序和医院感染暴发及突发事件认定程序两个部分，前者为后者的根据。

1.医院感染暴发及突发事件报告程序

1.1.医院感染暴发及突发事件报告程序的依据当短时间之内出现3例以上，符合本预案上述医院感染暴发及突发事件三种类型的医院感染现象时，应视为进入医院感染暴发及突发事件的临战预警状态，立即启动医院感染暴发及突发事件报告程序。

1.2.医院感染暴发及突发事件报告程序及责任人

1.2.1发生3例以上医院感染暴发及突发事件病例的所在临床科室，应由本科室的医院感染监控医生填写医院感染病例报告卡，并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告”字样，务必在12小时之内上报医院感染管理科，报告单必须当面交给医院感染管理科负责人手上；

如遇公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告卡，应按照事先规定电话联系方法进行电话报告；

如事先规定的电话报告方法未能畅通，应立即值班院长直接报告。

1.2.2.微生物实验室在短时间之内，在不同患者的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，如耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌（MRS）A、耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA），务必在12小时内电话或当面报告医院感染管理科负责人。

如遇公休日或其它特殊原因不能以电话或当面方式进行报告的，应按照事先规定的其它电话联系方法进行电话报告；

如事先规定的电话报告方法未能畅通，应立即向院长直接报告。

1.2.3.在收到医院感染兼职监测医生的书面紧急报告或接到微生物室的电话或当面报告后，医院感染管理科负责人应在1小时之内向本院医院感染暴发及突发事件发卫生应急处置领导小组组长进行电话报告，同时报告分管院领导，另外还应同时向医保科、医务科、护理部、设备科及总务科进行通报，以有利于有关部门及时采取应急处置措施。

2.医院感染暴发及突发事件确认程序

2.1在医院感染暴发及突发事件报告程序启动后，医院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组组长应在6小时之内召开医院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组紧急会议，根据临床科室医院感染监测医生或微生物室的报告情况，研究确定是否启动本预案。

当领导小组成员出现不同意见时，应采取举手表决的方式进行表决，以少数服从多数的方法决定是否启动本预案。

当超过与会人数一半以上的意见同意启动本预案时，本预案正式启动；

当与会人数为偶数同意和反对人数相等时，由院长决定本预案是否正式启动。

2.2.在本预案启动后，应由院长在12小时之内向区市卫生局进行报告。

2.3.在本预案启动后，专家组必须在6小时之内召开会议，研究制定医院感染暴发及突发事件卫生应急处置方案和实施措施；

负责医院感染暴发及突发事件卫生应急处置技术力量的调度和指导工作；

负责对医院感染暴发及突发事件的发展态势进行评估；

负责制定消除本次医院感染暴发及突发事件根源的卫生措施；

负责制定防止医院感染暴发及突发事件的扩大化或激化的方案和实施措施。

六、预案启动后相关部门的职责

1.各临床科室医院感染管理小组：

立即召开医院感染管理小组会议，布置本科室紧急开展医院感染检查工作，检查本科室有无漏报、瞒报医院感染病例，消除违反医院感染制度的现象，堵塞可能导致医院感染事故的漏洞，并根据医院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组安排，调度技术力量，支持本院应急处置医院感染暴发及突发事件。

2.微生物室：

承担相关检测工作，注意保存菌种以备进一步检测分析。

法定传染病的菌毒种或特殊的菌毒种要及时送疾病预防控制机构复核、保存。

3.医院感染管理科：

在收到报告后的第一时间到达现场进行调查，协调有关临床科室进行应急处理和进行具体的技术指导，监督检查防控措施执行情况；

协助医院感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集；

指导临床对相关人员采取医学隔离措施，对现场采取消毒隔离措施；

协助组织对高危人群进行卫生应急体检，协助做好事件的流行病学调查。

负责协助流调人员现场信息的收集、研制和上报工作。

4.医务科：

在接到医院感染暴发及突发事件发事件通报后，应立即组织协和调感染性疾病科等相关科室专家对感染病例的确认、诊断、治疗等医疗救护等任务，患者分流转运及转运途中的医疗监护，并根据医院感染暴发及突发事件卫生应急处置专家组的进一步安排，调度全院卫生技术力量，进行医院感染暴发及突发事件的应急处置工作。

5.护理部：

在接到医院感染暴发及突发事件通报后，应立即对相关临床科室的护理措施进行检查，发现医院感染方面的问题要立即采取纠正措施。

并根据医院感染暴发及突发事件卫生应急处置专家组的进一步安排，调度全院护理力量，进行医院感染暴发及突发事件的应急处置工作。

在医院感染暴发及突发事件期间，积极协助调查医院感染发生原因分析、做好标本采集、消毒隔离等医院感染控制措施工作的实施，切断传播途径，保障救治感染患者护理人员的调配等。

6.设备科：

在接到医院感染暴发及突发事件发事件通报后，应立即布置相关临床科室的医疗设备检查、维修工作；

立即检查本院设备库存状况，做好医院感染暴发及突发事件发事件处理中额外需要的防护服、可呼吸面罩、防护帽、口罩等防护设备的准备工作。

并根据医院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组的进一步安排，提供应急设备或进行紧急采购。

7.总务科：

在接到医院感染暴发及突发事件通报后，应立即检查本院医院感染器材的库存情况，做好医院感染暴发及突发事件应急处理中额外需要的废物收集袋、利器盒、周转箱、转运车、消毒隔离器具等器材的供应工作。

并根据医院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组的进一步安排，提供应急器材或进行紧急采购。

8.药剂科：

在接到医院感染暴发及突发事件通报后，应立即检查本院药剂的库存情况，做好医院感染暴发及突发事件应急处理中药剂的准备工作。

并根据医院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组的进一步安排，提供应急处置需要的药剂或进行紧急采购。

在我市启动二级及以上预案时，即使不是本院发生医院感染暴发及突发事件，也应适当准备医院感染暴发及突发事件处理中额外需要的消毒药剂或药液。

七、预案终止在医院感染暴发及突发事件的隐患或相关危险因素被消除后，距离本院最后一例医院感染传染病例的最长潜伏期也无新的病例出现，应准备进入本预案的终止程序。

本预案的终止程序分为拟议终止程序和正式终止程序两个部分。

1.预案拟议终止程序在医院感染暴发及突发事件应急处置工作基本结束后，医院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组应责成防控组对医院感染暴发及突发事件的发展态势进行评估，做出本预案是否终止的专业性建议。

并根据防控组的建议，召开医院感染暴发及突发事件卫生应急处置领导小组与专家组联席会议，研究确定本预案的终止问题。

当与会成员出现不同意见时，应采取举手表决的方式进行表决，以少数服从多数的方法决定是否终止本预案。

当超过与会人数一半以上的意见同意终止本预案时，本预案拟议终止；

当与会人数为偶数，同意和反对人数相等时，由院长决定本预案是否拟议终止