妇产重点Word格式文档下载.docx
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使阴唇发育、丰满、色素加深;
⑦第二性征:
促使乳腺管增生,乳头、乳晕着色,促进其他第二性征的发育;
⑧卵巢:
协同FSH促进卵泡发育;
⑨下丘脑、卵巢:
通过下丘脑和卵巢的正负反馈调节,控制促性腺激素的分泌;
⑩代谢作用:
促进水钠潴留;
促进肝脏高密度脂蛋白合成,抑制低密度脂蛋白合成,降低循环中胆固醇水平;
维持和促进骨基质代谢。
2、孕激素的生理作用
降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性,抑制子宫收缩,有利于胚胎及胎儿宫内生长发育;
②子宫内膜;
使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜,为受精卵着床做好准备;
使宫口闭合,粘液分泌减少,性状变粘稠;
抑制输卵管肌节律性收缩的振幅;
加快阴道上皮细胞脱落;
⑥乳房:
促进乳腺腺泡发育;
⑦下丘脑、垂体:
孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用;
在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用,抑制促性腺激素分泌;
⑧体温:
兴奋下丘脑体温调节中枢,可使基础体温在排卵后升高0.3-0.5°
C。
临床上可以此作为判定卵泡日期的标志之一;
⑨代谢作用:
促进水钠排泄。
四、子宫内膜周期性变化(详见课本P21)
主要包括子宫内膜的组织学和生物化学的相应变化。
1.子宫内膜的组织学变化:
①增殖期、②分泌期、③月经期;
2.子宫内膜的生物化学变化:
①甾体激素和蛋白激素受体、②各种酶类、③酸性黏多糖、④血管收缩因子。
五、胎产式和胎方位
1、胎产式:
胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。
①胎体纵轴与母体纵轴平行者,称为纵产式,占足月妊娠分娩总数的99.75%;
②胎体纵轴与母体纵轴垂直者,称为横产式,仅占足月分娩总数的0.25%;
③胎体纵轴与母体纵轴交叉者,称为斜产式。
(斜产式是暂时的,在分娩过程中多转为纵产式,偶尔转成横产式)。
2、胎方位:
胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位。
其中枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点;
臀先露、头先露有6种胎方位,肩先露有4种胎方位。
六、自然流产里的几种流产类型及其表现特征、鉴别和处理方法
1.按流产发展的不同阶段,分为以下几种临床类型:
①先兆流产:
停经后出现少量阴道流血,无妊娠物排出,可出现轻微下腹痛或腰骶部胀痛;
宫口颈未开,子宫大小与停经月份相符。
②难免流产:
又称为不可避免性流产。
在先兆流产的基础上,阴道流血增多,腹部加剧,或出现胎膜破裂;
宫口颈已扩张,有时可见胎囊或胚胎组织堵塞于宫颈内口;
子宫与停经月份相符或略小,流产已不可避免;
B型超声监测仅见胎囊、无胚胎或胚胎血管搏动亦属此类型。
③不全流产:
难免流产继续发展,部分妊娠物排出空腔,或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口,影响子宫收缩,导致大量出血,甚至休克;
宫颈口已扩张,有妊娠物堵塞及持续性血液流出,子宫小于停经时间。
④完全流产:
有流产症状,妊娠物已全部排出,随后流血逐渐停止,腹痛逐渐消失;
宫颈口逐渐关闭,子宫接近正常大小。
三种流产中的特殊情况:
①稽留流产:
又称过期流产。
指胚胎或胎儿已经死亡但滞留于宫腔内数周,未自然排出者;
典型表现是有正常的早孕过程,有先兆流产的症状或无任何症状,随妊娠继续,子宫不再增大,反而缩小,子宫小于停经时间,早孕反应小时,宫颈口未开,质地不软。
②习惯性流产:
指连续流产3此或以上者。
常见原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、甲状腺功能低下、子宫畸形或发育不良、宫腔粘连、宫颈内口松弛等。
其特点为流产多发生在妊娠的同一月份,其过程与一般流产相同。
③流产合并感染:
常为厌氧菌及需氧菌混合感染。
多见于阴道流血时间长的流产患者,也常发生在不全流产和不洁流产时,临床表现为下腹痛、阴道有恶臭分泌物、双合诊检查有宫颈摇摆痛;
严重时引起盆腔腹膜炎、败血症及感染性休克。
2.各种流产的鉴别
类型
病史宫颈检查
出血量
下腹痛
组织排出
宫颈口
子宫大小
先兆流产
少
无或轻
无
闭
与妊娠周数相符
难免流产
中→多
加剧
扩张
相符或略小
不全流产
少→多
减轻
部分排出
扩张或有组织无堵塞
小于妊娠周数
完全流产
少→无
无
全部排出
正常或略大
3.处理方法
卧床休息,禁性生活,必要时给予对胎儿危害小的镇静剂;
一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出;
一经确诊,应尽快行刮宫术或钳刮术,清楚宫腔内残留组织;
流产症状小时,B型超声检查正是宫腔内无残留物,若无感染征象,不需特殊处理;
⑤稽留流产:
处理较困难。
处理前应查血常规、血小板计数及凝血功能,并做好输血准备;
⑥复发性流产:
针对病因进行治疗
⑦流产合并感染:
治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。
七、早期妊娠的症状与体征
①停经②早孕反应在停经6周左右出现,多在停经12周左右消失③尿频前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致④乳房变化直觉乳房胀痛,检查发现乳房体积逐渐增大,有明显静脉显露,乳头增大,乳头乳晕着色加深。
出现蒙氏结节⑤妇科检查阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。
停经6~8周时检查子宫峡部极软,感觉宫颈与宫体之间似不相连,称为黑加征。
子宫逐渐增大,呈球形。
八、异位妊娠部位,临床表现,诊断鉴别诊断,处理
异位妊娠依受精卵在子宫种植部位不同而分:
输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。
1.临床表现:
⑴症状:
①停经但有20%~30%患者无停经史,把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经,或归于月经过期紧数月而不认为是停经②腹痛③阴道出血④晕厥与休克⑤腹部包块
2体征:
①一般情况:
当腹腔出血不多时,血压可代偿性轻度升高;
当腹腔出血较多时,可出现面色苍白。
脉搏快而细弱,心率增快和血压下降等休克表现②腹部减查:
下腹有明显压痛,反跳痛。
出血量较多时,叩诊有移动性浊音。
有些患者下腹可触及包块③盆腔检查:
阴道内常有来自宫腔的少血血液
2.诊断:
输卵管妊娠未发生流产或破裂,诊断较困难,需采用辅助检查方能确诊;
输卵管妊娠流产或破裂后,诊断多无困难。
如有困难应严密观察病情变化,必要时采用下列检查方法协助诊断:
1hcG测定连续测定血hcG,若倍增时间大于7日,异位妊娠可能性极大
2孕酮测定输卵管妊娠时,血清孕酮水平偏低,多数在10~25ng/ml之间
3B型超声诊断当血hcG>
2000IU/L,阴道超声未见宫内妊娠囊时,异位妊娠诊断基本成立
4腹腔镜检查是异位妊娠诊断金标准
5阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血液
6诊断性刮宫
3.鉴别诊断:
见书P55
4.处理:
㈠药物治疗符合下列条件可采用此法:
①无药物治疗的禁忌症②输卵管妊娠未发生破裂③妊娠囊直径≤4cm④hcG<
2000IU/L⑤无明显内出血全身用药常用氨蝶呤(MTX),若病情无改善,甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状,则应立即进行手术治疗。
㈡手术治疗①保守治疗:
适用于有生育要求的年轻妇女②根治手术:
适用于无生育要求的输卵管妊娠,内出血并发休克的急症患者
其他部分妊娠见书P56
九、妊娠期高血压病:
病理生理,临床分型、治疗,MgSO4用法,注意事项
1.病理生理:
基本病理生理变化是全身小血管痉挛,内皮损伤及局部缺血,对脑、肾脏、肝脏、心血管、血液、内分泌及代谢、子宫胎盘血液关注影响
2.临床分型:
妊娠期高血压,子痫前期(轻、重度),子痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压
3.治疗:
治疗基本原则是休息、镇静、解痉,有指征地降压、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠。
①评估和监测②一般治疗③降压治疗④硫酸镁防治子痫⑤镇静药物的使用⑥有指征者利尿治疗⑦促胎肺成熟⑧分娩时机和方式⑨子痫处理⑩产后处理(产后6周内)
4.MgSO4用法:
①控制子痫:
静脉用药:
负荷剂量硫酸镁2.5~5g,溶于10%葡萄糖20ml静推(15~20分钟),或者5%葡萄糖100ml快速静滴,继而1~2g/h静滴维持。
或者夜间睡觉前停用静脉给药,改为肌肉注射,用法:
25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌内注射。
24小时硫酸镁总量25~30g,疗程24~48小时。
②预防子痫发作:
负荷和维持剂量同控制子痫处理。
用药时间长短依病情而定,一般每日静滴6~12小时,24小时总量不超过25g,用要期间每日评估病情变化,决定是否继续用药。
5.注意事项:
使用硫酸镁必备条件:
①膝腱反射存在②呼吸≥16次/分钟③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h④备有10%葡萄糖酸钙。
镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5~10分钟)10%葡萄糖酸钙10ml。
如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等,则硫酸镁应慎用或减量使用。
十、胎盘早剥和前置胎盘分型、定义、两者鉴别
1.胎盘早剥定义:
妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥
按病理分为三种类型:
①显性剥离②隐性剥离③混合型出血
2.前置胎盘定义:
正常妊娠时胎盘附于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。
妊娠28周后,若胎盘附于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口,位置低于胎先露部,称为前置胎盘。
分型:
①完全性前置胎盘②部分性前置胎盘③边缘性前置胎盘
鉴别:
胎盘早剥
前置胎盘
发病
发病急,有血管病史,妊娠20周以后或者分娩时发生
略慢,有宫壁损伤史,妊娠28周后发生
腹痛
剧烈
阴道流血
有内出血,失血征与外出血不成正比
仅外出血,反复出现,失血征与外出血成正比
子宫
宫底升高,硬如板状,有压痛
无压痛
胎位胎心
查不清
清楚
阴道检查
宫口无胎盘组织
宫口有胎盘组织
B超
胎盘后有液性暗区
胎盘低于先露部
胎盘检查
有凝血块压迹
胎膜破口与胎盘边缘距离小于7cm
十一、羊水过多(定义、发病原因)羊水过少定义
羊水过多定义:
妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多
发病原因:
1.胎儿疾病2.多胎妊娠3.胎盘脐带病变4.妊娠合并症
羊水过少定义:
妊娠晚期羊水量少于300ml者称为羊水过少。
十二、枕先露的分娩机制
分娩机制指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态,被动进行的一连串适应性转动,以其最小径线通过产道的全过程。
以枕左前位分娩机制为例说明:
1.衔接2.下降3.俯屈4.内旋转5.仰伸6.复位及外旋转7.胎肩及胎儿娩出
十三、三个产程
定义见P177,总产程即分娩全过程,指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘脱出的分过程,分为三个产程:
1第一产程:
又称宫颈扩张期。
指临产开始直至宫口完全扩张即开全(10cm)为止。
初产妇的宫颈较紧,宫口扩张缓慢,需11~12小时;
经产妇的宫口较松,宫口扩张较快,需6~8小时。
2第二产程:
又称胎儿娩出期。
从宫口开全到胎儿娩出的全过程。
初产妇需1~2小时,不应超过2小时;
经产妇通常数分钟即可完全,也有长达1小时者,但不应超过1小时。
3第三产程:
又称胎盘娩出期。
从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出,即胎盘剥离和娩出的全过程。
需5~15分钟,不应超过30分钟。
第一产程的观察处理P178
1子宫收缩
检测方法:
助产人员手掌放于产妇腹壁上,宫缩时宫体部隆起变硬,间歇期松弛变软
客观指标:
宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间
监护仪外监护:
最常用,适用于第一产程任何阶段
内监护:
较少用,适用于胎膜已破,宫口扩张1cm以上
2胎心重要的观察指标
听诊器听取
使用胎儿监护仪
3宫口扩张及胎头下降
潜伏期:
从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm
宫口扩张曲线活跃期:
指宫口扩张3~10cm。
分为加速期,最大加速期,减速期
以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。
胎头下降曲线坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。
胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时,以“0”表示,在坐骨棘平
面上1cm时,以“-1”表示
④胎膜破裂:
一旦发现胎膜破裂,应立即听胎心,并观察羊水性状和流出量,有无宫缩,同时记录破膜时间
4阴道检查
5肛门检查:
可适时在宫缩时进行
第二产程观察处理
1密切监测胎心:
每5~10分钟听一次胎心
2指导产妇屏气:
正确使用腹压,正确地向下用力
3接产准备Ⅰ初产妇宫口开全,经产妇扩张4cm且宫缩规律有力时,将产妇送
至分娩室
Ⅱ消毒外阴部的顺序:
大阴唇,小阴唇,阴阜,大腿内上1/3,会阴及肛门周围。
⑴会阴撕裂诱因:
会阴水肿,会阴过度缺乏弹性,耻骨过低,胎儿过
大娩出过大
⑵接产要领:
保护会阴并协助胎头俯屈,让胎头以最小径线(枕下前
囟径),在宫缩间歇时缓慢通过阴道口,这是预防会阴撕
裂的关键
④接产⑶接产步骤:
保护会阴方法(在会阴部铺盖无菌巾,接产者右肘支在
产床,右手拇指与其余四指分开,利用手掌大鱼际肌顶
住会阴部)
⑷会阴切开指征:
会阴过紧或胎儿过大,估计分娩时会阴撕裂难以避
免者或母儿有病情况急需结束分娩者
⑸会阴切开术:
Ⅰ.会阴左侧后一侧切开术Ⅱ.会阴正中切开术
十四、子宫颈瘤
1.好发部位:
子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处
2.分期:
见P306表29-1,子宫颈癌临床分期(FIGO,2009年)
3.治疗方法:
总原则:
手术和放疗为主,化疗为辅
⑴手术治疗:
优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。
部分ⅠB2期和ⅡA2期和ⅡB~ⅣA期患者
⑵放射治疗全身情况不适宜手术的早期患者
子宫颈大块病灶的术前放弃
手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗
⑶化疗:
主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗。
十五、子宫肌瘤
1.临床表现:
与肌瘤部位、有无变性有关,与肌瘤大小、数目关系不大
1
经量增多及经期延迟:
子宫肌瘤最常见的症状
2下腹包块
3白带增多
4压迫症状:
Ⅰ.子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急Ⅱ.宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留Ⅲ.子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适,便秘等症状
5其他:
下腹坠胀,腰酸背痛,经期加重
。
⑵体征:
与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。
妇科检查扪及子宫增大,表面不规则单个或多个结节状突起
2.处理:
⑴观察等待:
无症状肌瘤一般不需治疗,特别是近绝经期妇女
⑵药物治疗:
适用于症状轻,近绝经年龄或全身情况不宜手术者
促性腺激素释放激素类似物
其他药物:
米非司酮(术前用钱或提前绝经使用)
⑶手术治疗:
①肌瘤切除术:
适用于希望保留生育功能的患者②子宫
切除术:
不要求保留生育功能或疑有恶变者
⑷其他治疗:
子宫动脉栓塞术,宫腔镜子宫内膜切除术。
十六、子宫内膜癌的分期与诊断
子宫内膜癌手术病理分期(FIGO,2009)
Ι期肿瘤局限于子宫体
ⅠA肿瘤侵润深度﹤1/2
ⅠB肿瘤侵润深度≧1/2
Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质,但无宫体外蔓延
Ⅲ期肿瘤局部和(或)区域扩散
ⅢA肿瘤累及浆膜层和(或)附件
ⅢB阴道和(或)宫旁受累
ⅢC盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移
ⅢC1盆腔淋巴结阳性
ⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性伴(或不伴)盆腔淋巴结阳性
Ⅳ期肿瘤侵及膀胱和(或)直肠粘膜,和(或)远处转移
ⅣA肿瘤侵及膀胱和(或)直肠粘膜
ⅣB远处转移,包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移
治疗
为首选的治疗方法
Ⅰ期患者行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术
Ⅱ期患者行广泛性子宫切除及双侧附件切除术
Ⅲ期和Ⅳ期手术应以尽可能切除所有肉眼可见病灶为目的
⑵化疗:
为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一
⑶放疗:
治疗子宫内膜癌有效方法之一,分腔内照射及体外照射两种
⑷孕激素治疗:
主要用于晚期及复发癌
十七、滴虫性阴道炎、霉菌性阴道、细菌性阴道炎的鉴别
细菌性阴道炎
霉菌性阴道
滴虫性阴道炎
症状
分泌物增多,无或轻度瘙痒
重度瘙痒,烧灼感
分泌物增多,轻度骚痒
分泌物特点
白色,均质,腥臭味
白色,豆腐渣样
稀薄,脓性泡沫状
阴道粘膜
正常
水肿,红斑
散在出血点
阴道PH
﹥4.5
﹤4.5
胺试验
阳性
阴性
可为阳性
显微镜检查
线索细胞,极少白细胞
芽生孢子及假菌丝,少量白细胞
阴道毛滴虫,多量白细胞
全身用药(甲硝唑及替硝唑)性伴侣治疗
消除诱因,局部或全身应用抗真菌药物
抗厌氧菌药物(甲硝唑,替硝唑及克林霉素)
十八、子宫内膜异位症(临床表现,症状,治疗)
临床表现:
①下腹痛和痛经:
典型症状为继发性痛经,进行性加重,疼痛多位于下腹,腰骶及盆腔中部
②不孕③性交不适④月经异常
⑤其他特殊症:
1,膀胱内异病灶3,输卵管异位病灶
2,肠道内异病灶4,手术瘢痕异位病灶
卵巢异位囊肿较大时,妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块
治疗:
根本目的:
缩减和去除病灶,减轻和控制疼痛,治疗和促进生育,预防和减少复发。
⑴期待治疗
⑵药物治疗:
①口服避孕药最早用于治疗内异症的激素类药物,长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经,称假孕疗法。
②孕激素
③孕激素受体拮抗剂:
米非司酮
④孕三烯酮
⑤达那唑(假绝经疗法)
⑥促性腺激素释放激素激动剂
⑶手术治疗:
①保留生育功能手术
②保留卵巢功能手术
③根治性手术
⑷手术与药物联合使用
十九、子宫腺肌病
定义
当子宫内膜腺体级及间质侵入子宫肌层时,成子宫腺肌病,多发生于30-50岁经产妇,约15%同时合并内异症,约半始于并子宫肌瘤
主要症状:
1.经量过多2.经期过长3.进行性痛经,疼痛位于下腹正中(13.5%患者无典型症状)常经前1周开始,直至月经结束。
体征:
1.子宫均匀增大或局限性结隆起
2.子宫质硬且有压痛,经期压痛更甚
二十、子宫脱垂分类
1度轻型:
宫颈外口距处女膜缘<
<
4cm,未达处女膜缘;
垂型;
宫颈已达处女膜缘,阴道口可见宫颈。
2度轻型:
宫颈脱出阴道口,宫体仍在阴道内;
垂宫颈及部分宫体脱出阴道口
3度轻型:
宫颈与宫体全部脱出阴道口外。
二十一、闭经中原发性和继发性的鉴别
原发性闭经继发性闭经
病因:
较少见,多为遗传或先天性发育缺陷引起病因复杂(下丘脑性垂体性,卵巢性,子宫性等)
特征:
第二性状发育不良第二性状发育良好
诊断步骤:
由第二性征检查起妊娠实验起
月经:
从未有过月经月经周期建立后连续6个月从无月经
二十二、宫内节育器的放置方法,禁忌症,适应症,并发症
放置方法:
双合诊检查子宫大小,位置及附件情况。
外阴阴道部常规消毒铺巾,阴道窥器暴露宫颈后消毒宫颈与宫颈管,以宫颈钳夹持宫颈前唇,用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度。
用放置器将节孕器推送入宫腔,IUD上缘必须抵达宫底部,带有尾丝的IUD在距离宫口2cm处剪断尾丝。
观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。
适应症:
凡育龄妇女无禁忌症,要求放置IUD者。
禁忌症:
①妊娠或妊娠可疑②生殖道急性炎症③人工流血多,怀疑有妊娠组织物残留或感染可能;
中期妊娠引产,分娩或剖宫产胎盘娩出后,子宫收缩不良有出血或潜在感染可能④生殖器官肿瘤⑤生殖器官畸形如中膈子宫,双子宫等⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂⑦严重的全身疾病⑧宫腔﹤5.5cm或﹥9.0cm(除外足月分娩后、大月份引产后或放置含铜无支架IUD)⑨尽3个月内有月经失调、阴道不规则流血⑩有铜过敏史。
二十三、人工流产并发症
1.出血2.子宫穿孔3.人工流产综合反映(受术者术中或术毕出现恶心呕吐,心动过缓,长昏胸闷严重者出现血压下降,昏厥抽搐)4.漏吸或空吸5.吸官不全6.感染7.羊水栓塞8.远期并发症(宫颈宫腔粘连,慢性盆腔炎,月经失调,继发性不孕等)
二十四、功能性子宫出血分类
A.无排卵性功能失调性子宫出血
好发年龄:
青春期和绝经过渡期
子宫不规则出血(月经周期紊乱,经期长短不一,经量不定增多)
异常子宫出血包括1.月经过多2.子宫不规则出血过多3.子宫不规则出血4.月经过频
1.止血:
少量——使用最低有效量激素
大量——要求性激素治疗8小时内见效,24-48小时内出血基本停止,>96小时人不出血,考虑更改功血诊断
2.调整月经周期:
应用性激素止血后,必须调整月经周期
3.手术治疗:
用于药物治疗疗效不佳或不宜用药,无生育要求的患者
(1).子宫内膜切除术
(2).子宫切除术
B.排卵性月经失调
生育年龄妇女
月经周期规则,经期正常,但经量增多>
80ml
1.止血药氨甲环酸1g,2—3次/n
2.宫内孕激素释放系统
3.孕激素内膜
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