最新版最完整的X线报告书写模版.docx

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最新版最完整的X线报告书写模版

最新版最完整的X线报告书写模板

 胸部正侧位

　　两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。

双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。

双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。

意见：

心肺膈未见异常。

颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位

　　颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。

颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。

意见：

颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。

左侧髋关节正位

　　左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。

左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄。

相邻软组织未见异常。

意见：

左侧髋关节未见异常。

（余各骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同）

头颅正侧位

　　头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。

蝶鞍大小形态未见异常。

意见：

头颅平片未见异常。

上消化道钡餐造影

　　食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积钡，钡剂通过食道全程顺利，食道壁光整，食道粘膜未见中断破坏，未见充盈缺损或龛影；贲门开放正常。

胃充盈良好，呈鱼钩状；胃粘膜规整，未见中断破坏或增粗紊乱；胃小弯光整，胃部未见充盈缺损或龛影，蠕动正常；幽门开放正常；十二指肠球部充盈良好，形态正常，余所见十二指肠及空肠上段未见异常。

意见：

上消化道钡餐造影，食道、胃、十二指肠及空肠上段未见明显器质性病变。

结肠气钡灌肠双重对比造影

　　肛管插入肛门顺利，先注入稀钡，可见钡剂逆向充盈各段结肠；然后注入适量空气，见各段结肠包括回盲部及回肠末段在气钡双重对比下充盈显影良好；各结肠走形、形态正常，结肠袋完整清晰，未见充盈缺损或异常狭窄段。

阑尾显影，光滑柔软。

余未见异常。

  意见；结肠气钡灌肠双重对比造影检查未见明显器质性病变。

静脉肾盂造影（ＩＶＰ）

  造影前腹平片示腹部肠气少，双肾轮廓显示清晰。

双侧泌尿系行程未见明显阳性结石影。

静脉注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），双肾7分钟时即见显影，15分钟时显影清晰；综合7，20，30分钟各片所见，双侧肾盂、肾盏未见扩张积水，大小、形态、位置未见异常；双侧输尿管通畅，未见扩张积水。

膀胱充盈良好，边缘光整。

余未见异常。

  意见：

1.静脉肾盂造影双侧泌尿系未见异常。

2.双肾功能良好。

胆道Ｔ管造影

  经Ｔ管往胆道内注入适量20%泛影葡胺，见胆总管、左右肝管及肝内胆管显影良好，未见扩张积水或充盈缺损；造影剂经胆总管顺利进入十二指肠。

胆囊未见显影，为胆囊切除后改变。

余未见异常。

  意见：

1.Ｔ管造影胆道系统未见残留结石。

2.胆道系统通畅。

子宫输卵管造影

  经导管往子宫内注入泛影葡胺适量，可见子宫腔及输卵管显影良好；子宫腔形态，大小未见异常；双侧输卵管通畅，未见阻塞或扩张积水。

造影剂进入盆腔，呈波浪状均匀涂布。

余未见异常。

  意见：

1.子宫腔形态，大小未见异常；  2.双侧输卵管通畅。

影像学诊断报告书写规范

第一部分呼吸系统

一、正常胸部平片

1、正常胸片：

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。

两肺门大小，位置及密度正常。

两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。

两肺野清晰，未见实变及肿块影。

胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔居中，无增宽。

心脏形态、大小在正常范围内。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

2、肋骨像：

胸廓对称，肋骨走行自然。

片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。

二、气管和支气管疾病

1、先天性支气管囊肿

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。

两肺门不大，位置及密度正常。

右肺下野可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄，其内未见气液平。

气管居中，无增宽。

心脏大小，形态在正常范围内。

双膈光滑，肋膈角锐利。

（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由）

2、支气管炎

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。

两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。

心影形态大小在正常范围。

（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由）

3、慢性支气管炎。

肺气肿。

胸廓呈捅状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。

两肺门大小，位置及密度正常。

两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。

气管居中，京戏狭窄。

心脏呈垂位型，心脏无扩大。

双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。

4、支气管扩张

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。

两肺门不大，位置及密度正常。

两下肺纹理增多、增粗、紊乱。

并隐约可见多个囊状透亮区。

余肺、野清晰，未见实变及肿块影。

胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔居中，无增宽。

心脏形态、大小在正常范围内。

双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。

三、肺部炎症

1、大叶性肺炎

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。

两肺门不大，位置及密度正常。

右上肺大片状密度增高阴影，下缘清楚平直，上缘模糊，余肺野清晰，未见实性变及肿块影。

胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔居中，无增宽。

心脏形态、大小在正常范围内。

双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。

右侧位、肺门不大。

病变位于右肺上叶，呈一扇形密度增高阴影，前后肋膈角锐利。

2、支气管肺炎

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。

两肺下野纹理增多增粗，模糊，并可见沿肺纹理分布的不规则小片状或斑点状密度增高阴影，边缘模糊，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。

心影形态大小在正常范围。

3、炎性假瘤

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。

左肺下野近心膈角处见一核桃大小球形阴影，密度均匀，边缘光滑。

余肺野清晰，未见实变及肿块影。

胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。

心影形态大小在正常范围。

右侧位：

肺门不大。

病变位于左肺前内基底段。

与心影重叠。

前后肋膈角锐利。

4、急性肺脓肿

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。

左肺下中野可见一大片状密度增高阴影，边缘模糊不表，其内见一圆形空洞，空洞内壁尚光滑，并见一绞宽液平。

余肺野清晰，未见实变及肿块影。

胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。

心影形态大小大正常范围。

左侧位示：

肺门不大。

病变位于左肺上叶前段，前段，前后肋膈角锐利。

5、间质性肺炎

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门阴影增深，增大。

两侧肺野内中带广泛性条纹状密度增高影，边缘清楚或略模糊，交织呈网状。

其内可见小点状阴影。

胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。

心影形态大小在正常范围。

四、肺结核

1、原发型肺结核（支气管淋巴结核）

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及破坏。

右上肺第一、二前肋间见少许纤维索条影，右肺门见拇指头大小阴影，密度欠均匀，边缘欠光滑。

左肺未见实变阴影，胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。

心影形态大小在正常范围。

2、浸润性肺结核

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。

两上肺野可见一斑片状密度增高阴影，边缘糊不清，其内见更高密度纤维索索条影，余肺野纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。

心影形态大小正常范围。

3、浸润性肺结核伴空洞形成

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及破坏，两肺门不大，位置及密度正常。

右上肺野可见一斑片状密度增高阴影，边缘模糊不清，密度不均，其内可见一蚕豆大小透亮区，余肺野清晰，未见实变及肿块影。

胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔中，膈肌光滑，肋膈角锐利。

心影形态大小正常范围。

4、结核球

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。

右上肺野可见一球形阴影，约（）X（）CM大小，密度不均匀，其内可见点状钙化，轮廓次清楚，阴影周围见散在纤维索条影，余肺野清晰，未见实变及肿块影。

胸膜无增厚及粘连。

气管居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。

心影形态大小在正常范围。

5、干酪样肺炎

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。

右上肺野可见一大片状密度增高阴影，边缘模糊不清，密度不均，隐约可见虫蚀状透亮区，余肺野清晰，未见实变及肿块影。

胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。

心影形态大小在正常范围。

右侧位：

肺门不大。

病变位于右肺上叶后段。

下缘光整，前后肋膈角锐利。

6、急生粟粒性肺结核

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。

双肺均匀分布，大小、密度一致的粟粒状阴影，胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。

心影形态大小在正常范围。

7、慢性纤维空洞性肺结核。

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。

右上肺野可见一大片状密度增高阴影，边缘模糊不表，密度不均，其内可见大小不等的空洞，周围见高密度纤维索条影。

胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。

心影形态大小在正常范围。

右侧位：

肺门不大。

病变位于右肺上叶后段，前后肋膈角锐利。

五、肺肿瘤

1、中央性肺癌伴右上肺不张

胸廓不对称，肋骨行自然，未见畸形及骨质破坏，右上肺野可见一大片状密度增高阴影，下缘边界清楚，呈凹面向下之弧影，肺门区凸面向下，水平裂呈横“S”改变。

右肺门影增大模糊，气管向右侧移位，右上肋间隙变窄。

余肺野清晰，未见实变及肿块影。

左肺门不大。

纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。

心影形态大小在正常范围。

2、中央性肺癌

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，左上肺野内带可见一圆形肿块阴影，约（）X（）CM大小，密度均匀，边缘毛糙，左侧肺门稍上提，余肺野清晰，未见实变及肿块影。

右肺门不大，胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。

心影形态大小在正常范围。

左侧位示：

肺门增大。

病变位于左肺上叶前段，前后肋膈角锐利。

3、周围性肺癌

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。

右上肺野中内带可见一高密度阴影，约（）X（）CM大小，密度较均匀，边缘有分叶状改变，并可见细小毛刺，余肺野清晰，未见实变及肿块阴影。

胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。

心影形态大小在正常范围。

4、肺上钩瘤

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。

右上肺第一前肋间类圆形高密度阴影，约（）X（）CM大小，密度均匀，边缘不规则，分叶状，余肺野清晰，未见实变及肿块影。

胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。

心影形态大小在正常范围。

右侧位：

肺门不大。

病变位于右肺上叶尖段密度增高肿块影，前后肋膈角锐利。

5、细支气管肺泡细胞癌

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺见弥漫性结节状阴影，直径2-5CM，病灶边缘境界沿锐利，右上肺野及左上肺野病灶有融合呈小团块状密度影，病灶以下肺较密集。

气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。

心影形态大小在正常范围。

6、错钩瘤

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。

左肺门处见一直径约（）CM大小球形阴影，边缘锐利似有浅分叶，病灶内隐约可见散在钙化影，余肺野清晰，未见实变及肿块影。

胸膜无增厚及粘连。

气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角税利。

心影形态大小在正常范围。

7、肺转移性肿瘤

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。

两肺见多