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有明显的骨赘,关节间隙轻度变窄;
III级:
中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨骨质轻度硬化改变,范围较小;
IV级:
大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬
化改变极为明显,关节肥大及明显畸形。
【疾病分期】
根据临床与放射学结合,可分为以下三期:
早期:
症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动可。
X线表现(0~I级)
中期:
疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动
受限,压痛,髌骨研磨试验(+),关节不稳。
X线表现(II~III级)
晚期:
疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明
显,压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动度明显缩小,严重不
稳。
X线表现(IV级)。
【辨证】
1.风寒湿痹证
肢体关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。
舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。
2.风湿热痹证
起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征。
可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。
舌质红,苔黄,脉滑数。
3.瘀血闭阻证
肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌质紫暗,苔白而干涩,脉弦。
4.肝肾亏虚证
膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红、少苔,脉沉细无力。
【治疗】
(一)中医治疗
1.辨证论治①风寒湿痹证
治则:
祛寒散寒,除湿止痛
代表方剂:
防己黄芪汤合防风汤加减
方药:
防己6g黄芪15g防风12g羌活
独活12g桂枝9g秦艽9g当归12g
川芎12g木香6g乳香6g甘草6g。
12g
中成药:
可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药,如风
湿康胶囊(5粒,口服,睡前服)。
②风湿热痹
清热疏风,通络止痛
大秦艽汤加减
秦艽15g羌活12g当归12g甘草
防风9g白芷12g熟地10茯苓
石膏30g川芎9g白芍12g独活
6g
9g
黄芩
生地
白术
细辛
3g
③瘀血闭阻
活血化淤、通络止痛。
身痛逐瘀汤加减;
桃仁10g红花6g
地龙9g川芎9g
羌活12g秦艽20g
当归没药牛膝
10g
五灵脂9g
香附12g
甘草3g.
可选择具有祛风除湿,活血止痛功效的中成药,大活
络胶囊等
④肝肾亏虚
滋补肝肾、强壮筋骨。
肾气丸加减;
熟地30g
山萸肉15
山药15
泽泻10
仙灵脾15g
骨碎补15g
土茯苓30g
川牛膝15g
炒莱菔子12g
秦艽10g
白芍10g
鸡血藤15g
鹿含草15g
全蝎粉1g(冲)蜈蚣粉1g(冲)
可选择具有补肝肾、强筋骨的中成药,营筋壮骨丸(10g,口服,日3次)等。
用药特点:
风寒湿痹证:
关节肿胀或积液,可加茯苓30g、泽泻
20g;
如服药后有咽干、咽痛者,可酌加玄参10g、麦冬10g、
知母10g。
风湿热痹证:
关节热甚加忍冬藤30g,关节肿胀明显
加防己15g、生米仁30g,关节游走痛加海风藤15g。
瘀血闭阻
证:
痛在腰腿者,加乌梢蛇10g、土鳖虫10g;
痛在肩颈者,
加片姜黄15g、葛根15g。
肝肾亏虚证:
腰膝疼痛较重者,加
骨碎补20g、补骨脂10g、狗脊20g;
兼头晕耳鸣者,加天麻15g、
枸杞子15g。
对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。
2.中药外治疗法
中药外用治疗膝骨关节炎,通过药物适当的配伍,具有明显的
促进血液循环,改善软骨细胞和组织的血液供应,从而减少局部无菌性炎症反应,解除病变部位的肌肉痉挛,减轻炎性物质对神经根和周围组织的刺激,缓解和消除临床症状,收到满意疗效。
常见的方法有以下几种:
①膏药贴敷:
中药膏药贴敷是中医治疗骨关节炎的最为常见、也是非常有效的方法之一,且种类繁多,可供广大患者选择。
常用消炎散、寒凝膏、麝香壮骨膏等等。
通过局部贴敷疏通经
络,祛除风寒湿,消肿止痛,能够有效缓解关节轻中度疼痛
且不良反应轻微,注意局部皮肤过敏者慎用。
②中药热敷治疗:
是用加热的中药敷于患处,以治疗疾病的方
法。
将已配制好的中药加热至60~70℃,装入纱布袋中,敷于
患病关节,边敷边按摩。
一般30~60min/次,1次/d。
③中药熏洗疗法:
将诸药置于盆中,加水1500?
2000ml煎沸20
?
30分钟,将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右,并在膝
关节处盖上毛巾,熏蒸10?
15分钟〔注意防止烫伤〕,待药液温
度在60℃左右时,将患膝放入盆中浸洗,边洗边按摩膝关节,
并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。
每日早、晚各熏洗1次,每日1剂,10剂为1疗程。
也可借助腿浴治疗器、熏蒸床(坐式〉等设备进行治疗。
外洗方:
麻黄20g,桂枝20g,细辛10g,制南星20g,威灵仙
20g,白芷20g,鹿含草20g,花椒10g。
3.特色针灸
在治疗骨关节炎时,多采取“以痛为输”的取穴方法,也就是局部选取痛点针刺,一般不局限于某一经络,同时结合远道取穴调节脏腑虚实,疏通经络气血,两者相辅相成,提高疗效。
也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。
①体位:
坐位或仰卧位,膝关节屈曲90度。
②取穴:
局部取穴:
阳陵泉,阴陵泉,足三里,犊鼻穴,膝眼等;
远处取穴:
昆仑,悬钟,三阴交,太溪等。
③针具:
30号(针体直径:
0.3mm),长2.5寸(针体长:
65mm
或40mm)不锈钢毫针(中研太和牌)。
④方法:
进针前穴位皮肤安尔碘消毒;
采用指切或夹持进针法,垂直于皮肤进针,针刺深度按部位不同在10-25mm范围,捻转得气(局部痠,胀,重,麻感)后留针,留针20分钟后起针,起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。
⑤剂量:
每次20分钟,每日1次。
⑥注意事项:
明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。
艾条灸、电针、针刀治疗、穴位注射等特色疗法亦可选择使用。
4.耳穴治疗
根据全息医学理论,在临床实践中总结出双耳“膝痛区”贴敷中药王不留行籽可有效改善颈部不适症状。
同时配合相应脏器及特点穴位反应点,可进一步缓解其它伴随症状。
方法:
医用橡皮膏剪成6×
6mm斜型方块,将经过炮制的中药王不留行籽2-3粒贴压固定于“膝痛区”耳穴处,拇食二指分别按压耳穴,直至耳廓酸胀、热痛、潮红,并活动膝部。
5.中药离子导入:
按病人辨证分型选用不同方剂,具体参考辨证论治。
6.针刀治疗
体位:
坐位或卧位。
取穴:
阿是穴(阿是穴多为肌肉附着点处)。
用小针刀于痛处进针,平肌纤维方向刺入病灶部位或达
骨面,行针刀松解,感剥离处组织有松动即可出针。
2周后如不愈再行针刀治疗。
7.推拿疗法
①循经推运法:
患者仰卧位,以手掌或掌根分别用推、揉、
法,辨病循经,推运所属之经筋及膝关节周围。
连贯推运3~6次,病位处可推运8~10次。
②活动髌骨分筋法:
以拇指按压于髌骨两侧,有节律地从外向
内拨动髌骨;
五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法;
再将髌骨缓慢地环转、滑动。
每项可作3~5次。
③点穴通经法:
分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点,手法宜先轻后重,以患者能忍受为宜。
④按揉理筋法:
患者俯卧位,沿足太阳膀胱经,从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处,手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦,反复进行4~6次。
⑤屈伸展筋法:
以左手托其腘窝,右手握住踝部,有力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动,尽量达到屈伸的极限性,反复进
行6~8次。
然后,将膝关节尽量伸直,一手压住膝部,一手握住前足部用力背伸踝关节,重复3~5次。
⑥搓擦膝关节:
以两手分别置于膝关节两侧,用搓、擦法治疗数十下。
两掌不可按之过紧,以透热为度。
以上手法应根据患
者的病或证循经加减选用,其临床效果更佳。
手法治疗每天1
次,10天为1个疗程。
推拿治疗不适合于风湿热痹证
8.体疗恢复功能法
膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主,练习关节活动,增强肌肉力量,以保持和改善关节活动范围,稳定关节的平衡力。
①股四头肌等长收缩功能锻炼:
直腿抬高(约30度),用力
将腿伸直,尽可能坚持,双腿交替进行。
每次
15~20
分钟,每
天3~5次。
②提踵训练:
扶墙站立,脚跟抬起,脚尖站立,坚持20~30秒,双腿交替进行。
每次10~15分钟,每天3~5次。
③抱膝锻炼:
仰卧位,将一侧膝关节屈曲,尽量贴向胸部,
用双手将膝关节固定15~30秒,然后逐渐伸直。
两腿交替进行。
重复进行30~50次,每天3次。
④坐位伸膝:
坐在椅子上,逐渐将一条腿的膝关节伸直,并
保持直腿姿势,双腿交替进行。
重复练习30~50次,每天3次。
⑤跪压法:
跪坐床上,自行向后跪压以增加屈膝角度,感觉小腿稍有麻胀感为止。
每次1~3分钟,每天60次。
9.护理
1)一般护理
①耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项,介
绍同种疾病不同个体成功的例子,消除紧张和顾虑,积极配合
治疗和护理。
②注意休息,适当进行一些活动,以保持关节的活动功能。
疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢。
③膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节。
④进行必要的锻炼,如练气功、游泳、散步等,以维持肌力和保持关节活动,但应注意避免过度活动引起损伤。
⑤病人因体位改变,出现剧烈的疼痛和功能障碍,应立即扶病人平躺,协助医生帮助病人松解关节,减轻疼痛。
⑥病人行走不方便,卧床期间要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡须,整理床单位,使病人舒适。
⑦饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物及煎炸品。
⑧膝关节肿胀较甚,疼痛加重,应警惕关节内积液。
及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检,加压包扎。
2)辨证施护①风寒湿痹证
卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。
注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜。
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动。
予祛风散寒的中药外洗患处,加强热疗,热敷。
饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度。
中药汤剂宜温服。
②风湿热痹证
予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。
饮食宜祛风胜湿清热之品,忌食生冷、辛辣、滋腻之品。
服用中药汤剂宜以不热为度。
③瘀血闭阻证
病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上的护理,患肢软枕抬高,协助生活护理。
膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活血通络止痛的目的。
注意饮食,宜活血通络,温经壮阳之品,如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。
④肝肾亏虚证
卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤。
病房保持安静、舒适,避免噪音,保证病人得到充足的休息。
关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。
头晕、耳鸣明显时,绝对卧床休息,保持情绪稳定,对症处理。
食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、牛膝煲猪脚筋,桃仁粥。
中药汤剂宜分次温服。
(二)西医治疗
1、一般治疗
(1)物理治疗
微波照射:
患者仰卧位,微波探头与皮肤间隔1-2cm左右,
对正膝局部,治疗时间为20min,7天为一疗程。
中频治疗仪:
患者仰卧位,每次双电极片,放置于双侧/单侧膝部,膝关节内外侧各放一片,采用标准处方,每次治疗20-30分钟,7天为一疗程。
红外线理疗仪:
一般配合针灸进行电热针灸治疗。
也可单
独使用。
患者仰卧位,灯头距离膝部30-40cm左右,以患者不
觉灼烫为度,照射时间为30min,7天为一疗程。
(2)减轻关节负荷,保护关节功能。
2、药物治疗
(1)控制症状的药物:
如塞来昔布等。
(2)改善病情药物及软骨保护剂:
如硫酸氨基葡萄糖片等
(3)骨质疏松患者,抗骨质疏松治疗,如:
阿仑膦酸钠、鲑鱼降钙素、维生素D复合钙剂等。
(4)根据病情静滴骨肽针营养关节软骨,调节骨代谢;
静滴七叶皂苷钠改善局部循环,消肿止痛。
3、关节腔内药物注射
透明质酸钠关节腔注射:
适用于中度骨关节慢性期的治疗。
帮
助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复,从
而达到改善关节功能和症状的目的。
透明质酸钠关节腔内注射5
周,每周1次。
4、手术治疗
有手术适应症者转关节科行手术治疗。
(三)中医治疗难点分析及解决措施
1.中医治疗难点分析
⑴晚期膝痹病由于关节面破坏明显,采用单纯中医药的治疗
方法往往效果不佳,并且反复发作,因此了解膝痹的发病机制,寻找有效治疗方法,提高中医药治疗水平是目前工作的难点和重点。
⑵对于关节破坏严重,确实需要进行关节置换术的患者,如何充分利用中医药优势,在围手术期针对性应用中医药预防膝关节置换术围手术期并发症,如术后感染感染、术后深静脉血栓及假体松动、术后异位骨化等等。
缓解术后疼痛、增加患者膝关节活动范围及延长假体寿命均是工作的难点。
⑶患者软骨一旦开始损伤,其破坏速度比自身修复速度快,
而且导致关节软骨细胞损伤的病因病机十分复杂,因此目前尚无有效的方法来阻止关节软骨的进行性破坏,采用中医药的方法有效提前预防膝痹病的发生、发展是工作的难点和以后努力的方向。
2.解决措施
⑴针对骨性关节炎主要的特点,其主要表现是关节的疼痛,肿胀,因此在中医药治疗的主要点应放在消肿止痛方面,我们将以前单纯中药外洗或熏洗的方法,优化后加入中药辨证论治,必要时配合封闭主要是缩短时间,提高短期疗效,而中医辨证论治能巩固疗效,提高远期疗效。
对于疼痛的治疗,针灸有明显的优势,因此在后期的优化方案中我们结合针灸配合治疗,在缓解患者疼痛方面得到明显的提高。
我们的思路是不断优化和改进我们的治疗方案,逐渐提高疗效,对目前尚不能有效控制和缓解的病例,采用综合的方法进行治疗,通过不断提高疗效,尤其是对轻、中度患者,力争达到减轻或消除疼痛的目的,减少消炎镇痛药物的使用。
⑵对于经过正规中医药治疗半年以上或反复发作的晚期患者,积极寻求中西医结合的方法治疗,必要时可行膝关节置换术,不能延误治疗。
而在围手术期积极需求对并发症和后遗症的预防和治疗。
尤其是对深静脉血栓、异位骨化等的治疗是明智的选择和有效的方法。
目前需要解决的是不断提高中医药预防和治疗的疗效,以便在减少患者费用的同时保持较好的疗效。
⑶其次是对能够预防软骨退变和能够修复软骨退变与缺损的
中医药,以指导临床的治疗,将骨性关节炎的发生较少和推后,将关节退变的进程延缓,从而减少重度患者的比例和延迟关节置换。
(四)疗效评价
1.评价标准
⑴临床治愈:
膝痛、肿胀完全消失,行走及上下楼梯无不适感。
⑵显效:
静息无膝痛,无肿胀,偶有活动时疼痛,行走时无疼痛,不影响工作及生活。
⑶有效:
膝痛时发时止,行走时仍有轻度疼痛,上下楼稍感不便,关节活动稍受限。
⑷无效:
膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。
2.评价方法
采用国际膝骨关节炎WOMAC量表(v3.1)进行关节指数评分判定法
WOMAC问卷(由患者了解以下说明后自行填写)
患者须知
三个部分的问题将用以下格式提出。
您必须在直线上打一个“×
”作出回答
举例:
一、如果您把“×
”划在直线的左端(如图下所示)
无疼痛感
二、如果您把“×
”划在直线的右端(如图下所示)
,即表示您无疼痛感。
,即表示您极度痛感。
极度疼痛
三、请注意
a)您把“×
”越向右划,即表示您感到的疼痛越强烈。
b)您把“×
”越向左划,即表示您感到的疼痛越微弱。
c)请不要把“×
”划在线的两端之外。
请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛程度,僵硬程度,或行动障碍的程
度。
当回答调查表上的问题时,请想着您的膝(研究关节)。
请把您感觉到的、由您的
膝(研
究关节)所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。
您的医生已经选择了您的研究关节,如果您确定不了哪一处才是您的研究关节,请在填写本
调查表以前询问清楚。
项目
分值
疼痛
在直线上打一个“×
(1)在平坦的路上行
走
(2)上楼梯或下楼梯
(3)晚上,在床上时,
就是说打扰您睡觉的
(4)坐着或躺着
(5)挺直身体站着
僵硬
(6)您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严
重
(7)您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重
进行日常活动的
程度
(8)下楼梯
(9)上楼梯
(10)由坐着站起来
(11)站着
(12)向地面弯腰
(13)在平坦的地面上行走
难度
(14)进出小轿车或上下公交车
(15)出门购物
(16)穿上您的短袜和长袜
(17)从床上站起来
(18)脱掉您的短袜和长袜
(19)躺在床上
(20)走出浴缸
(21)坐着的时候
(22)坐到马桶上或从马桶上站起来
(23)做繁重的家务活问题
(24)做轻松的家务活
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