子宫颈病变的诊治Word文档格式.docx
- 文档编号:22486523
- 上传时间:2023-02-04
- 格式:DOCX
- 页数:41
- 大小:66.38KB
子宫颈病变的诊治Word文档格式.docx
《子宫颈病变的诊治Word文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《子宫颈病变的诊治Word文档格式.docx(41页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
免疫功能低下者(HIV阳性、器官移植、化疗等)
五:
曾经或正在患生殖道HPV、单纯疱疹病毒或其它性传播疾病的妇女
六:
吸烟、吸毒、营养不良
七:
有宫颈病变
推荐细胞学方法用于大规模宫颈筛查,可用传统巴氏涂片法。
如果条件具备,可选择液基细胞法,报告分类选择TBS法。
开始筛查的妇女年龄≥30岁,也包括不足30岁的高危人群。
一般不主张为65岁以上的妇女进行字宫颈癌的筛查(中国癌症基金会)。
细胞学筛查结果的标准处理方法:
宫颈涂片
满意的评价
不满意的评价
阴道镜检查(colposcopy)
阴道镜(colposcope)是由德国学者HansHinselmann发明,用于诊断宫颈上皮内瘤变(CIN)及早期宫颈癌,目前阴道镜己成为对下生殖道上皮内瘤变、早期宫颈癌、尖锐湿疣等辅助诊断及治疗后随防、评估的重要方法之一。
20世纪90年代后,美国首次推出电子阴道镜,继而光-电一体式阴道镜成像系统(显微定影式阴道镜)问世,有效地整合了传统双目光学阴道镜与数码电子阴道镜的各自优点,成像清晰,电脑储存、利于病变的前后对照及远程会诊等。
细胞学检查和阴道镜检查为宫颈病变的两种诊断技术,但宫颈细胞学检查为初筛,而阴道镜则为对病变部位及性质的进一步诊断,在阴道镜指引下活检而得到病理学的诊断,这就是目前确定的宫颈病变三阶梯诊断程序:
宫颈细胞学检查(初筛)-阴道镜检查-组织病理学检查(诊断的金标准)。
阴道镜检查的指征
1.宫颈细胞学异常巴氏分级Ⅱ级以上,TBS系统中ASCUS和/或HPVDNA阳性者及以上。
2.临床可疑
异常症状:
接触性出血、非经期出血、异常排液。
外观异常的宫颈
3.女性或性伴下生殖道湿庞或HPV感染
4.外阴、阴道可疑病变
5.宫颈癌和CIN治疗后随访
6.追踪观察下生殖道病变的动态变化
7.无绝对禁忌证
8.其他如CIN戓早期宫颈癌治疗前估价阴道是否受累、外阴或阴道肿瘤
阴道镜检查前注意事顶
1.检查前至少24小时内不宜作阴道冲洗、宫颈/阴道脱落细胞学检查、妇科检查、阴道用药及性生活。
2.急性宫颈、阴道炎症时,先行抗炎治疗。
3.月经干净3-4天检查,更利于观察宫颈管。
4.孕期阴道镜检查无可疑高级别病变或癌变时少做活检,避免宫颈管刮术。
5.绝经后妇女(无使用激素替代)在行阴道镜检查前,局部或口服3周雌激素可能更好。
6.国外要求签署知情同意书后才能进行阴道镜检查,知情同意书包括阴道镜检查伴随的操作如:
活检、颈管刮术、照相及可能的并发症。
阴道镜检查的步骤
1.阴道镜检查前复习患者的病史对外阴、肛周区检查
2.放置窥器,避免损伤子宫颈造成出血,影响观察。
3.用棉球轻轻擦净宫颈分泌物,全面观察宫颈、颈管下段。
4.应用5%醋酸湿敷宫颈表面30-60秒后,观察宫颈上皮和血管的变化,异常上皮变化需等侍1-2分钟后才完全出现。
必要时3分钟后重复。
5.可用绿色滤光镜观察血管的特征。
6.阴道镜检查结果前将卢戈碘液涂于宫颈(Schiller试验、无碘过敏),用于确定活检部位。
阴道镜检查如果己得到了所需的资料可不做碘试验(选择性使用)。
7.多象限病变需多处活检。
8.细胞学持续可疑或阳性,阴道镜检查未有阳性发现,而阴道镜检查不满意时,应行宫颈管内膜刮术,而鳞柱交界完全暴露时,无需常规行宫颈管刮术。
细胞学提示高级别异常且阴道镜检查不满意时,有必要行宫颈锥切术。
阴道镜检查的诊断依据
1.病变区域(topography):
CIN和早期宫颈癌主要发生于转化区内,而湿庞等病变可发生在转化区内或转化区外的原始鳞状上皮。
2.颜色和混浊度(colourandopacity)醋白反应持续时间越长,程度越重,反应病变程度加重。
化生上皮出现的醋白反应常为“出现快、消失快”。
混浊度随病变加重而表现为白色、灰白色、黄色及暗红色等。
3.表面构型(surfaceconfiguration):
不正常的上皮,加碘或加醋酸后边界清晰,重度CIN或浸润癌,因上皮增生,使上皮呈云雾状、脑回状、猪油样及不规则突起。
上皮粘附力差易脱落而形成糜烂或溃疡。
4.血管结构(angioarchitecture):
典型的异常血管包括:
点状血管、镶嵌及异型(非典型)血管。
管径粗大、形态不规则及血管间距离增大者提示病变程度加重,非典型血管常被作为浸润癌的标志,但亦可出现在良性病变中。
阴道镜国际通用术语(2002年西班牙巴塞罗那第11次国际宫颈病理和阴道镜会议)
1.正常阴道镜所见(normalcolposcopicfindings)
(1)原始鳞状上皮(originalsquamousepithelium)
(2)拄状上皮(columnarepithelium)
(3)转化区(transformationzone)
2.异常阴道镜所见(abnormalcolposcopicfindings)
(1)扁平醋白上皮(flatacetowhiteepithelium)
(2)致密醋白上皮(densetacetowhiteepithelium)
(3)细小镶嵌(finemosaic)多提示LSIL或化生。
(4)粗大镶嵌(coarsemosaic)多提示HSIL。
(5)细小点状血管(finepunctation)多提示LSIL或化生。
(6)粗大点状血管(coarsepunctation)多提示HSIL。
(7)碘试验部分阳性(iodinepartialpositivity)有轻微醋酸改变及斑点状碘染区域,可能为LSIL或化生。
(8)碘阴性(iodinenegativity)明显醋白上皮及碘染完全阴性的黄色区域(“亮黄色”ayellowstaining)提示HSIL。
(9)非典型血管(atypicalvessels)形态不规则如僵硬走向突然中断或呈逗点状、螺旋状、发夹状或意大利面条状。
阴道镜图像提示低度病变
(1)表面平滑,边界不整齐
(2)醋白上皮出现缓慢,消失较快
(3)碘着色浅,大部阳性,部分斑点状
(4)细小点状和细均匀的镶嵌
阴道镜图像提示高度病变
(1)表面多平滑,边界清晰锐利
(2)浓厚醋白上皮,似牡蛎色出现早,消失慢
(3)碘染阴性,厚白上皮呈现芥末黄
(4)粗大的点状血管,大小不匀的镶嵌、间距宽而不均
(5)柱状上皮区域出现浓厚的醋白上皮,提示腺上皮病变
3.提示浸润性宫颈癌的阴道镜图像(colposcopicfeaturessuggestiveofinvasivecancer)
(1)表面不规则、糜烂或溃疡
(2)浓厚醋白上皮
(3)宽大不规则的点状血管和镶嵌
(4)非典型血管
4.不满意阴道镜检查(unsatisfactorycolposcopy)
鳞柱交界看不见(squamocolumnarjunctionnotvisible),看不见宫颈(cervixnotvisible),严重感染、萎缩、创伤(severeinflammation,severeatrophy,trauma)
5.各种混杂所见(miscellaneousfindings)
(1)湿疣(condylomata)可见于转化区内戓转化区外,镜下表现为很厚的醋白上皮,,乳头分叶及绒毛结构比柱状上皮的葡萄结构大,粗大发卡样血管(血管襻)。
(2)角化(keratosis)阴道镜图像为隆起的白色斑块,于涂醋酸前就有白染,可能会妨碍对其下方转化区的全面观察。
(3)糜烂(erosion)很少见。
一般为直接创伤所致。
也可见绝经后雌激素水平低落及不正常的转化区,需行活检排除癌变。
(4)感染(inflammation)
(5)萎缩(atrophy)上皮苍白,上皮下毛细血管网清晰可见。
(6)蜕膜改变(deciduosis)
(7)息肉(polyps)表面覆盖化生戓柱状上皮。
阴道镜诊断的分级系统
RCI对每项阴道镜图像特征的评分标准:
1.边界:
0分:
湿疣状或小乳头状轮廓,模糊醋酸白色上皮,边缘呈云絮状或羽毛状,成角状,粗糙的病变,卫星状病变与醋酸白色上皮延伸超过移行带。
1分:
病变轮廓光滑,直而规整,边缘锐利。
2分:
边缘呈卷曲状,可有上皮的剥脱及各种混合性病变。
2.颜色:
明亮雪白,一过性、模糊、半透明的醋酸白色上皮。
中等阴暗色,或间断呈白色。
污浊,呈牡蛎灰色,浓厚稍凸的醋酸白色上皮。
3.血管
细点状或细小镶嵌,细口径的血管,形态不清晰,毛细血管间距狭窄。
无血管见及。
粗点状或大的镶嵌,毛细血管间距增加。
4.碘试验:
整个宫颈阳性吸碘呈赤赫色或暗棕色。
部分区域吸碘染为浅棕色,班驳状、斑点状、龟背样改变。
2分,无染区表现,呈芥末黄色。
RCI总分:
0~2分为HPV感染/CIN1;
3~5分为CIN1~2;
6~8分为CIN2~3。
基本的阴道镜诊断有四类:
①正常;
②低级别病变(HPV感染/CINⅠ);
③高级别病变(CINⅡ或Ⅲ);
④浸润癌。
通过阴道镜分级系统来评估转化区的异常程度,提供一个客观、准确、可重复的对临床有预测价值的方法。
根据目前阴道镜检查的经验,Reid阴道镜评估其诊断的符合率达95%。
阴道镜指数可以对低级别至高级别病变进行准确区分。
这四个标准为:
①病变边界;
②醋白颜色;
③血管类型;
④碘染色反应。
每个标准均分为0,1,2三等,这些评分值相加后进行评价。
评分0-2为低级别病变,评分6-8为高级别病变,3-5分代表了低级别和高级别的交叉区域。
宫颈腺上皮病变的阴道镜图像
宫颈腺上皮病变包括宫颈上皮内腺体瘤样病变(CIGN)和原位腺癌(AIS)。
现有的阴道镜观察标准适用于鳞状细胞病变而非腺体病变。
多数腺上皮病变或早期腺癌是在CIN活检后偶尔发现,腺体病变阴道镜下主要表现:
①病变位于柱状上皮之上,与鳞柱交界不接近。
如在柱状上皮的绒毛上有致密的醋白病变,隆起的醋白病变表面不规则,增大或融合的绒毛呈乳头状形态。
②巨大的“腺体”或腺管开口。
③粗大、僵直、水平走向及间距增大的根茎样或树枝样非典型血管(见点状血管、镶嵌和螺旋状血管等可除外腺体病变)。
外阴、阴道上皮内瘤变的阴道镜图像
外阴上皮内瘤变(VIN)常为多中心病灶,醋酸白色上皮或色素病变表面稍隆起。
多数情况下阴道上皮内瘤变(VAIN),阴道上1/3最常受累,少数为下1/3,累及中1/3极少。
VAIN病灶涂醋酸后,在阴道镜下通常表现白色上皮、镶嵌和点状突起。
常为多灶性分布,检查时应从顶端到阴道口按顺序逐步检查。
绝经后患者,可在局部应用激素软膏后检查。
阴道镜诊断的局限性
细胞学检查是一种实验室诊断方法,而阴道镜则是一种临床诊断方法。
阴道镜和细胞学结合,早期宫颈癌的诊断率可达98%-99.4%。
病变的范围累及宫颈的范围越大,病变的程度越重,阴道镜诊断的准确性越高。
相反,不满意的阴道镜检查、活检过于浅表及组织少会造成假阴性。
另外对阴道镜图像的解释带有一定的主观性,以致影响活检部位的选择和对病人的诊治。
宫颈上皮内瘤变的诊治
CIN(cervicalintraepithelialneoplasia),为宫颈鳞状细胞癌的浸润前期病变。
Richar于1967年首先提出,它包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌,反映了宫颈癌发生中的连续发展过程,即由宫颈不典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。
按上皮细胞异型的轻重和累及上皮层的程度分为3个等级。
CINⅠ:
相当于轻度不典型增生,即不典型增生的细胞仅限于上皮层下1/3,细胞异型性轻,可见核分裂相。
其中相当一部分细胞形态的改变是继发于炎症等的增生性病变,严格说不能反映出CIN中瘤变的含义,因此在实际工作中,CINⅠ的尺度差异较大,也最不严格,统计百分率也变化很大。
CINⅡ:
相当于中度不典型增生,即不典型增生的细胞限于上皮层的下2/3,异型性明显,核分裂较多。
CINⅢ相当于重度不典型增生和原位癌,即不典型增生的细胞扩展至上皮层的2/3以上,细胞异型性显著。
Border(1932)首先提出宫颈原位癌的概念,指不典型增生的异型细胞扩展到鳞状上皮的全层。
原位癌常呈多中心性病灶,可与不典型增生、早期浸润癌或浸润癌并存,诊断时应引起警惕。
当前国际潮流不再区分重度不典型增生和原位癌,但在特定的医疗环境中,一些学者仍倾向于将二者区分。
1988年12月,美国国立癌症研究所(NCI)在Bethesda召开的会议上,建议使用低度鳞状上皮内病变(lowgradesquamousintraepitheliallesion,LGSIL)和高度鳞状上皮内病变(highgradesquamousintraepitheliallesion,HGSIL)两个名词,LGSIL包括HPV感染和CINⅠ,HGSIL包括CINⅡ和CINⅢ。
CIN是一个连续的病理过程,一些病变不易截然分界,即使有经验的病理医生也难以达到高度一致,一级间的差异是常见现象。
CIN与HPV感染
1974年,zurHausen首次提出HPV感染与宫颈肿瘤有密切关系。
近10年来大量流行病及基础研究的资料证实人乳头病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染是CIN及宫颈癌发生的必要条件。
HPV的类型及致癌机制
到目前为止,已发现和鉴定出超过200多种不同类型的HPV。
其中有大约54种可以感染生殖道粘膜。
根据HPV与癌瘤的尖系,感染肛门生殖器的HPV可分为低危型(Low-oncogenicriskLR)和高危型(HighoncogenicriskHR)。
低危型HPV有6、11、40、42、43、44、53、54、57、61、62、72、81、83等,尤其是HPV6、11型常在良性和低度病变中检出,如肛门和生殖道外生型湿疣、亚临床HPV感染和CINⅠ。
没有一种宫颈癌显示与HPVLR有关,这些病毒弃不整合入宿主细胞的基因组。
低危型HPV的E6、E7仅能微弱地与P53、pRb结合。
高危型HPV有16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、55、56、58、59、66、67、68、73、82等与宫颈癌及高度CIN有关。
HPV16与50%宫颈鳞癌及30%以上的宫颈腺癌有关。
在80%以上的HGSIL中、在25%以上的宫颈低度病变和10%的生殖道尖锐湿疣中可检测到。
HPV18在低级别宫颈病变中检测率5左右,在宫颈腺癌和腺鳞癌中达36%。
HPV往往感染宫颈的移行带上皮(鳞状细胞,主要位于分化中的基底层复制),可以持续存在于染色体外,不引起任何病变,或引起良性病变和低度病变,如尖锐湿疣或轻度不典型增生等。
在某些条件下,HPVDNA可以整合到宿主的基因中,高危型HPV的E6蛋白可与P53结合导致其失活,P53降解增加,使细胞逃避细胞周期调控点,产生抗凋亡,从而宿主染色体突变累积。
而E7蛋白与pRb(重要的抑癌基因)结合,并使其失活,进而使细胞永生化,并且对恶性变的防御进一步受到影响。
通常癌变则与病毒DNA整合入宿主染色体密切相关,然而,癌变并非绝对需要病毒整合,一些宫颈癌被发现只含游离状态的DNA或含游离和整合混合状态。
女性主要通过性生活传播感染HPV,在30岁以下性活跃的女性中感染的机会在4%-15%,终生积累概率60%-80%。
大多数感染是一过性的,HPV的携带状态平均8个月自行清除。
只有持续的HPV感染才会发生CIN戓宫颈癌,一般平均8-24个月可发生CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ,再平均8-12年可发生浸润癌。
CIN的自然病程及转归
CIN它的外表可以是正常,但细胞学或组织学有了异常增殖变化。
它具有双向发展的可能。
未经治疗的宫颈癌前病变的自然病程可表现为三种结局,即病变消过、持续不变或病变进展。
从CINⅠ及CINⅡ进展到CINⅢ约需3-8年,从CINⅢ进展为浸润癌约需10-15年(WHO1985)。
然而最近的研究发现,35岁以下患者病变进展的机会明显增加,时间大大缩短。
CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ发展为癌的危险分别为15%,30%和45%。
CIN总体有15%可发展为子宫颈癌,为正常的7倍。
CINⅠ或CINⅡ可以直接发展为浸润癌,而不经过CINⅢ。
影响CIN转归的因素:
①随CIN级别增加,其逆转率下降,进展率增加。
②高危持续的HPV感染是CIN进展的重要因素。
③随着年龄增长,CIN逆转率下降。
④随诊时间长短也影响CIN转归的评估、机体免疫功能下降,清除HPV感染能力下降,导致HPV感染的持续也会影响CIN的转归。
CIN的临床表现
章文华报道了最近5年收治的CIN病例高峰年龄31-40岁,中位年龄38岁。
CIN的平均年龄明显提前,进展时间缩短。
1.症状和体征:
多数无明显症状,部分患者表现为白带增多、接触性出血或不规则阴道出血。
体征表现为宫颈糜烂或无异常。
2、诊断
①宫颈细胞学检查及高危型HPV检测美国妇产科学院(AmericanCollegeofObstetricsandGynecology,ACOG)发布宫颈癌筛查新方案建议是:
应在第1次性交后3年左右或在21岁开始进行宫颈细胞学筛查。
30岁以下妇女应每年进行一次宫颈细胞学筛查。
如妇女年龄≥30岁,可每年进行一次宫颈细胞学筛查,连续3年结果均阴性,则以后可只做宫颈细胞学筛查,每2~3年筛查1次;
戓联合进行宫颈细胞学筛查和FDA批准的高危型HPV检测,如果2种检测结果均阴性,则该妇女只需每3年筛查一次(每次做2种检测)。
以前因良性疾病而做子宫切除术,宫颈已被切除的病人,如该妇女无异常细胞或癌细胞生长史,可停止常规细胞学筛查。
做过这种子宫切除术,但有异常细胞生长史(中度或重度异型增生)的妇女,必须每年筛查一次,一直到连续3次阴道细胞学检查结果均阴性后,才能停止常规筛查。
由于对老年妇女进行的研究较少,因此,难以全面确定宫颈癌筛查的年龄上限。
2003年8月30日,国家卫生部门及著名妇科专家讨论共识:
筛查对象:
三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女。
起始年龄:
经济发达地区:
25~30岁。
经济欠发达地区:
35~40岁。
高危人群:
起始年龄应相应提前。
终止年龄:
65岁以上危险性极低。
由中国癌症基金会提出三种不同的筛查方案,以适于不同地区资源条件和人群风险度的。
第一种是液基细胞学和HPV检测并联组合,灵敏度提高到100.0%,适宜我国经济发达地区妇女的筛查方案;
第二种是HPV检测和传统的细胞学检查组合,适宜我国中等发展地区和高风险妇女的筛查方案;
第三种方案肉眼观察(VIA),如果在质量上加以控制,其灵敏度可达70%,这一方案适于贫穷落后、卫生资源缺乏的地区。
②阴道镜检查及阴道镜下的活检(biopsy)细胞学检查及高危型HPV检测是一种筛查的手段,阴道镜则为对病变部位及性质的进一步诊断,在阴道镜指引下活检而得到病理学的诊断为诊断CIN的金标准。
轻度醋白上皮,薄而扁平,半透明。
有边界,但较模或不规则,细小的点状血管或镶嵌极少见,碘试验阴性,呈淡黄色或部分着色。
醋白上皮平滑,较厚,灰白色,不透明,边界清楚而规则,可见碘状血管和(或)镶嵌。
碘试验阴性,呈黄色或芥末黄。
CINⅢ:
醋白上皮致密而厚,灰白或牡蛎白,不透明。
表面隆起不平或不规则,常见较粗大而形态不规则的点状血管和(或)镶嵌。
碘试验阴性。
通常在CINⅢ中常见醋白上皮+点状血管+镶嵌,称为“三联征”。
盲目活检的漏诊率约为12%-26%。
阴道镜下的多点活检是诊断宫颈病变的首选。
③宫颈管诊刮(endocervicalcurettageECC)颈管诊刮的指征:
对细胞学异常,阴道镜检查(包括活检)阴性,或不满意阴道镜图像。
细胞学提示腺上皮异常。
但颈管诊刮阴性也不能除外颈管内病变。
但当阴道镜检查满意时,无需常规行宫颈管诊刮。
④宫颈锥切具有诊断及治疗的作用。
它包括传统的冷刀(coldknifeconizationCKC)和宫颈环形电切术(loopelectrosurgicalexcisionprocedureLEEP)。
LEEP是20世纪90年代后用于诊治宫颈病变的新方法。
其操作简单,安全有效,省时,廉价及完全可在门诊使用的优点,为临床医生所青睐。
是否可替代CKC尚需进一步观察。
造成漏诊,如CINⅢ和浸润癌并存,经细胞学及阴道镜检查的CIN中有4.3%的患者于宫颈锥切术后确诊为微小浸润癌。
所以,阴道镜下宫颈的多点活检不能完全替代诊前性宫颈锥切。
诊断性宫颈锥切的指征为:
①阴道镜无法看到病变的边界或未见鳞柱交界。
②主要病灶在宫颈管内。
③宫颈细胞学检查为HSIL,而阴道镜下活检为阴性或CINⅠ。
④ECC所得病理报告为异常戓不能肯定。
⑤疑为子宫颈腺癌。
3、CIN的治疗
目前CIN的治疗趋于保守,根据CIN级别明确诊疗原则,使治疗规范化。
对病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别,以及随诊、技术条件等综合考虑,做到治疗个体化。
据统计,美国每年超过100万人诊断为CINⅠ,约50万人诊断为CINⅡ/Ⅲ。
中国无相应的数据,估计超过该数字。
2001年美国阴道镜与宫颈细胞病理学会(ASCCP)组织全球29个权威机构参与,并共同发表了CIN的处理指南。
CINⅠ处理指南
未经治疗的CINⅠ具有较高的自然消退率和较低的癌变率。
一项对4504例CINⅠ患者的观察研究表明,57%的患者自然
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 子宫颈 病变 诊治